Bữa cơm gia đình Việt hiếm khi thiếu đĩa rau luộc hay bát canh rau xanh. Tuy nhiên, nhiều người đang dùng thuốc chống đông máu Warfarin lại truyền tai nhau phải kiêng tuyệt đối các loại rau có màu xanh đậm vì sợ làm mất tác dụng của thuốc.
Thực tế, người uống thuốc chống đông Warfarin không cần kiêng hoàn toàn rau xanh. Điều quan trọng nhất là duy trì lượng vitamin K nạp vào cơ thể ở mức ổn định hàng ngày, tránh việc hôm ăn quá nhiều, hôm lại nhịn hẳn [1]. Sự thay đổi đột ngột lượng vitamin K trong khẩu phần mới là nguyên nhân gây biến động chỉ số đông máu và tiềm ẩn biến chứng nguy hiểm [1].
Vitamin K và thuốc Warfarin tương tác thế nào?
Để theo dõi độ loãng của máu, y học sử dụng chỉ số chuẩn hóa quốc tế viết tắt là INR [1]. Người dùng thuốc Warfarin cần được giám sát chặt chẽ chỉ số INR để duy trì nồng độ thuốc hiệu quả trong máu và tránh nguy cơ chảy máu quá mức [2].
Vitamin K từ thức ăn và thuốc Warfarin có mối quan hệ đối kháng với nhau. Khi bạn tiêu thụ lượng lớn vitamin K, chất này sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc chống đông Warfarin, kéo chỉ số INR xuống thấp [2]. Ngược lại, nếu cơ thể thiếu hụt vitamin K, bạn sẽ trở nên nhạy cảm hơn với những thay đổi nhỏ về lượng vitamin K nạp vào, đặc biệt là từ các viên uống bổ sung, khiến chỉ số INR dễ dao động bất thường [2].
Tình trạng vitamin K sẵn có trong cơ thể cũng ảnh hưởng ngay từ khi mới bắt đầu điều trị [3]. Một nghiên cứu năm 2001 trên 40 bệnh nhân chỉnh hình bắt đầu dùng Warfarin cho thấy, sau 2 liều Warfarin 5 mg, mức tăng INR trung bình là 0,53 đơn vị [3]. Cứ mỗi một độ lệch chuẩn nồng độ vitamin K1 trong huyết tương thấp hơn mức bình thường, chỉ số INR lại tăng thêm 0,24 đơn vị [3]. Những người có lượng tiêu thụ vitamin K thường ngày cao hơn và nồng độ vitamin K1 trong máu cao hơn sẽ có mức tăng chất chỉ điểm đông máu PIVKA-II thấp hơn trong 4 ngày đầu [3].
Nghiên cứu định lượng mức độ ảnh hưởng từ khẩu phần ăn
Năm 1999, các nhà khoa học đã theo dõi 50 bệnh nhân mới bắt đầu dùng Warfarin và ăn chế độ ăn thông thường trong 8 tuần [4]. Khảo sát khẩu phần tại tuần thứ 2 và tuần thứ 8 cho thấy lượng vitamin K tiêu thụ dao động từ 17 đến 974 microgam mỗi ngày, mức trung vị là 179 microgam mỗi ngày [4]. Kết quả chỉ ra có 32% bệnh nhân (16 trên 50 người) bị giảm độ nhạy với thuốc Warfarin do ăn từ 250 microgam vitamin K mỗi ngày trở lên [4]. Nhóm ăn trên 250 microgam mỗi ngày có chỉ số INR ở ngày thứ 5 thấp hơn hẳn so với nhóm ăn dưới 250 microgam (mức trung vị là 1,9 so với 3,0) [4]. Nhóm ăn nhiều vitamin K cũng cần tổng liều Warfarin cao hơn để đạt mức INR từ 2,0 trở lên (32,0 mg so với 25,4 mg) và cần liều duy trì hàng ngày cao hơn (5,7 mg mỗi ngày so với 3,5 mg mỗi ngày) [4].
Một nghiên cứu khác công bố năm 2004 đã theo dõi 53 bệnh nhân đang điều trị Warfarin có mức chống đông ổn định [5]. Những người này ghi chép lại toàn bộ thức ăn hàng ngày trong 4 tuần và lấy máu xét nghiệm mỗi tuần [5]. Phân tích dữ liệu cho thấy, tính trung bình trong 4 ngày, cứ mỗi 100 microgam vitamin K tăng thêm trong khẩu phần ăn hàng ngày sẽ làm giảm chỉ số INR đi 0,2 đơn vị [5]. Đáng chú ý, khi tính trung bình trên cả 28 ngày, lượng vitamin K ăn vào không quyết định sự khác biệt về liều thuốc giữa người này với người khác; yếu tố quyết định liều thuốc giữa các cá nhân là kiểu gen CYP2C9 và tuổi tác [5]. Tuy nhiên, ở chính từng người bệnh, việc ăn lượng vitamin K ổn định sẽ giúp giảm sự dao động đáp ứng thuốc và tăng độ an toàn [5].
Tác động của sự thất thường trong ăn uống tiếp tục được làm rõ vào năm 2006 qua nghiên cứu tiến cứu tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts ở Boston [1]. Nghiên cứu chọn 60 bệnh nhân ngoại trú (37 nam và 23 nữ, tuổi trung bình 60,3) mới bắt đầu uống Warfarin trong vòng 14 ngày [1]. Sau 5 tuần tự ghi chép khẩu phần ăn hàng ngày và đo INR hàng tuần, có 43 bệnh nhân (28 nam và 15 nữ) hoàn thành nghiên cứu, 17 người bỏ cuộc [1]. Kết quả phân tích xác nhận sự biến thiên của chỉ số INR có mối tương quan với những thay đổi về lượng vitamin K1 (phylloquinone) ăn vào từ tuần này sang tuần khác [1].
Ăn bao nhiêu rau xanh thì làm thay đổi chỉ số máu?
Dữ liệu năm 2005 chỉ ra rằng, việc ăn một lượng rau rất lớn trong một bữa duy nhất — cụ thể là 400 g rau chứa khoảng 700 đến 1500 microgam vitamin K1 — có thể làm thay đổi rõ rệt chỉ số INR [2]. Ngược lại, những khẩu phần ăn thông thường dưới 100 g rau và chỉ ăn thỉnh thoảng sẽ ít gây tác động kéo dài lên chỉ số INR [2].
Hướng dẫn chế độ ăn uống cho người Mỹ năm 2005 khuyến nghị ăn 3 cốc rau xanh đậm mỗi tuần, tương đương khoảng 100 đến 570 microgam vitamin K1 cho mỗi khẩu phần [2]. Nếu người bệnh thay đổi thói quen ăn các loại rau có màu xanh đậm này, nhu cầu liều thuốc Warfarin của họ cũng có thể thay đổi theo [2].
Lợi ích của việc duy trì vitamin K ổn định và giới hạn bằng chứng
Khi người bệnh có chỉ số INR dao động thất thường dù không rõ nguyên nhân từ chế độ ăn hay thuốc men, việc chủ động cung cấp một lượng nhỏ vitamin K cố định mỗi ngày lại mang đến lợi ích ổn định đường huyết học [6]. Một phân tích hồi cứu năm 2005 trên 8 bệnh nhân (3 nam, 5 nữ, từ 45 đến 79 tuổi) có chỉ số INR dao động thất thường đã thử nghiệm cho uống bổ sung vitamin K liều thấp bắt đầu từ 100 microgam mỗi ngày [6]. Kết quả là sự dao động INR giảm đi ở gần như tất cả bệnh nhân [6]. Tỷ lệ các lần đo INR nằm trong phạm vi cách ngưỡng mục tiêu 0,2 đơn vị đã tăng từ 32% lên 57% (tăng tương đối 76%) [6].
Một nghiên cứu thử nghiệm năm 2013 cũng áp dụng cách tiếp cận tương tự trên 55 bệnh nhân điều trị Warfarin dài hạn trong suốt 1 năm [7]. Bệnh nhân tự xét nghiệm INR hàng tuần, kết hợp quản lý trực tuyến từ xa và uống bổ sung 100 microgam vitamin K mỗi ngày [7]. Sau can thiệp, tỷ lệ thời gian chỉ số INR nằm trong ngưỡng điều trị mục tiêu đã tăng từ 56% lên 81% [7]. Thời gian bệnh nhân rơi vào mức INR cực đoan (dưới 1,5 hoặc trên 5) giảm mạnh từ 3,1% xuống còn 0,4% [7]. Thời gian bác sĩ cần để xử lý cho mỗi 4 lượt khám hàng tháng là dưới 10 phút [7].
Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại vẫn có những giới hạn nhất định. Nghiên cứu năm 2005 chỉ thực hiện hồi cứu trên 8 người bệnh có chọn lọc [6]. Trong nghiên cứu năm 2013, khi kiểm tra thực tế các viên uống bổ sung vitamin K dùng trong thử nghiệm, hàm lượng thực chất chỉ đạt từ 34% đến 76% so với mức ghi trên nhãn [7]. Ngoài ra, những bệnh nhân mang kiểu gen GG VKORC1 vẫn cần liều Warfarin cao hơn so với mức dự đoán dựa trên gen [7]. Các nhà khoa học nhận định cần thêm nhiều nghiên cứu hơn để định lượng đầy đủ sự tương tác giữa các nguồn và dạng hóa học khác nhau của vitamin K với độ tuổi, kiểu gen của người bệnh [2].
Những hiểu lầm thường gặp về thực phẩm và thuốc chống đông
Hiểu lầm phổ biến nhất là chỉ có rau lá xanh mới ảnh hưởng đến thuốc Warfarin. Thực tế, những nguồn thực phẩm ít được biết đến hơn và chứa dạng hóa học khác của vitamin K cũng làm thay đổi chỉ số INR một cách rõ rệt [2]. Điển hình là dạng vitamin K2 (MK-7) có trong món đậu nành lên men kiểu Nhật (natto) [2].
Hiểu lầm thứ hai là chỉ thức ăn chứa nhiều vitamin K mới làm giảm tác dụng của thuốc. Một báo cáo ca bệnh năm 2016 cho thấy tình trạng tiêu chảy và sản phẩm trị tiêu chảy cũng làm thay đổi hiệu lực của Warfarin [8]. Ca bệnh là một nam giới ngoài 30 tuổi nhập viện vì huyết khối tĩnh mạch não, viêm phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết và bị tiêu chảy [8]. Khi tiêu chảy, lượng vi khuẩn đường ruột sản sinh vitamin K bị suy giảm và khả năng hấp thu vitamin K từ thức ăn cũng kém đi, làm chỉ số INR tăng lên [8]. Khi bệnh nhân được cho dùng bột chuối sấy khô đều đặn để trị tiêu chảy, tình trạng tiêu chảy giảm bớt thì chỉ số INR lại tụt xuống dưới ngưỡng điều trị suốt 3 ngày liền [8]. Nguyên nhân có khả năng là do khi hết tiêu chảy, hệ vi sinh vật tạo vitamin K phục hồi và ruột hấp thu vitamin K tốt trở lại, từ đó làm giảm hiệu lực của Warfarin (điểm xác suất tương tác thuốc ở mức 5) [8].
Ai nên thận trọng khi điều chỉnh chế độ ăn?
Những người mới bắt đầu uống thuốc Warfarin trong những tuần đầu tiên cần đặc biệt chú ý đến khẩu phần ăn, vì lượng vitamin K tiêu thụ từ 250 microgam mỗi ngày trở lên sẽ làm giảm độ nhạy của thuốc và khiến bác sĩ phải tăng liều [4]. Người có sẵn lượng dự trữ vitamin K trong cơ thể thấp cũng rất nhạy cảm với bất kỳ sự thay đổi nhỏ nào về lượng vitamin K đưa vào [2].
Người bệnh đang gặp các vấn đề tiêu hóa như tiêu chảy hoặc đang dùng các sản phẩm hỗ trợ cầm tiêu chảy như bột chuối khô cần được theo dõi sát chỉ số INR [8]. Bên cạnh đó, những người có bệnh lý gan, bệnh giai đoạn cuối hoặc uống nhiều hơn 2 ly rượu mỗi ngày là những đối tượng phức tạp hơn, từng bị loại trừ khỏi nghiên cứu đánh giá khẩu phần thông thường do bản thân các tình trạng này đã làm biến đổi tác dụng của thuốc Warfarin [1]. Người cao tuổi và người mang các biến thể gen chuyển hóa thuốc như CYP2C9 hoặc VKORC1 cũng có nhu cầu liều thuốc khác biệt, cần tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định của bác sĩ điều trị [5], [7].
Cách áp dụng thực tế trong bữa ăn hàng ngày
Thay vì loại bỏ rau xanh khỏi mâm cơm, nguyên tắc vàng cho người uống thuốc Warfarin là giữ sự đều đặn [1], [5]. Bạn hãy duy trì một lượng rau xanh tương đương nhau qua các ngày và các tuần [1]. Một khẩu phần rau thông thường dưới 100 g sẽ ít gây biến động lâu dài, nhưng bạn cần tránh ăn dồn một bữa quá nhiều lên tới 400 g rau xanh đậm [2].
Hãy cẩn trọng với các thực phẩm lên men như đậu nành natto vì chứa dạng vitamin K (MK-7) tác động mạnh đến chỉ số đông máu [2]. Tuyệt đối không tự ý mua uống các loại thực phẩm chức năng hay viên bổ sung vitamin K khi chưa có chỉ định của bác sĩ, bởi ngay cả người có lượng vitamin K thấp cũng rất nhạy cảm với viên uống bổ sung [2], đồng thời hàm lượng thực tế trong viên uống trên thị trường có thể sai lệch nhiều so với nhãn [7].
Khi bạn có ý định thay đổi chế độ ăn (như chuyển sang ăn chay, ăn kiêng nhiều rau xanh đậm) hoặc khi bị rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, hãy báo ngay cho bác sĩ để được kiểm tra chỉ số INR và điều chỉnh liều thuốc kịp thời [2], [8].
Thuốc chống đông Warfarin giúp bảo vệ người bệnh khỏi nguy cơ huyết khối nhưng đòi hỏi sự cân bằng khắt khe. Bạn hoàn toàn có thể thưởng thức các món rau xanh yêu thích với lượng vừa phải và ổn định mỗi ngày để vừa đảm bảo dinh dưỡng, vừa giữ cho thuốc hoạt động an toàn [1], [5]. Mọi thắc mắc về thực đơn hoặc khi có bệnh nền phát sinh, người bệnh nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa để nhận lời khuyên phù hợp nhất.
