Nguy cơ đột quỵ tăng cao sau khi nhiễm virus cúm hoặc COVID-19?

Sau các đợt dịch cúm mùa hay COVID-19, nhiều người dù đã âm tính và hết sốt nhưng vẫn cảm thấy mệt mỏi, hồi hộp hoặc đau đầu dai dẳng. Không ít gia đình hoang mang khi nghe tin người quen bỗng dưng bị méo miệng, yếu liệt nửa người chỉ vài tuần sau một đợt nhiễm trùng hô hấp tưởng chừng đã khỏi. Liệu những con virus gây bệnh đường hô hấp có thực sự là "ngòi nổ" dẫn đến tai biến mạch máu não?

Câu trả lời từ các dữ liệu y khoa là có mối liên hệ rõ rệt. Các nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp như cúm và COVID-19, có thể đóng vai trò là yếu tố khởi phát đột quỵ thiếu máu não cấp thông qua phản ứng viêm toàn thân và tình trạng tăng đông máu ^[1]. Đáng chú ý, khi đặt lên bàn cân so sánh, virus SARS-CoV-2 làm tăng khả năng xảy ra đột quỵ thiếu máu não cao hơn đáng kể so với virus cúm A hoặc B ^[2].

Cơn bão cytokine và máu đông: Cách virus tấn công mạch máu

Đột quỵ thiếu máu não xảy ra khi cục máu đông làm tắc nghẽn mạch máu nuôi não. Các bệnh nhiễm trùng toàn thân và nhiễm virus đường hô hấp có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ bằng cách kích hoạt phản ứng viêm toàn thân, dẫn đến trạng thái tăng đông máu, làm mất ổn định các mảng xơ vữa có sẵn trong lòng mạch và gây huyết khối tại chỗ ^[3]. Tình trạng tăng đông máu và bệnh lý mạch máu do viêm thứ phát sau một đợt nhiễm trùng gần đây (chủ yếu từ đường hô hấp) là yếu tố nguy cơ độc lập gây đột quỵ, với tỷ số chênh (OR) từ 3,4 đến 14,5 ^[4].

Ở bệnh nhân COVID-19, cơ chế này diễn ra phức tạp và dữ dội hơn. Virus SARS-CoV-2 có protein gai gắn chặt vào thụ thể ACE-2 của con người, trực tiếp xâm nhiễm vào các tế bào nội mô (lớp lót bên trong mạch máu), gây viêm nội mô lan tỏa, làm chết tế bào nội mô và tổn thương tế bào thần kinh ^[1]. Sự rối loạn chức năng tế bào nội mô này thúc đẩy cơ thể sản xuất quá mức thrombin (chất tạo cục máu đông) và ức chế quá trình tiêu sợi huyết (quá trình tự làm tan cục máu đông của cơ thể) ^[1].

Bên cạnh đó, phản ứng viêm cấp tính và "cơn bão cytokine" do COVID-19 tạo ra nồng độ cao các cytokine tiền viêm và các yếu tố viêm trong huyết thanh như interleukin, protein phản ứng C (CRP) và ferritin ^[5], ^[1]. Phản ứng viêm quá mức này làm rối loạn chức năng đông máu ngay từ giai đoạn đầu ^[1]. Nhiều bệnh nhân COVID-19 nặng có chỉ số D-dimer (dấu hiệu cho thấy sự hình thành và phân hủy cục máu đông) tăng rất cao trong những tuần đầu tiên của bệnh, đi kèm sự mất cân bằng giữa quá trình tạo sợi huyết và tiêu sợi huyết, dẫn đến lắng đọng fibrin ở phổi và các cơ quan khác ^[5]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận mức D-dimer ở bệnh nhân COVID-19 chỉ tăng nhẹ khi đem so sánh với nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết ^[5].

Không dừng lại ở mạch máu, COVID-19 còn gây thiếu oxy máu (đặc biệt ở người viêm phổi nặng), làm tăng độ nhớt của máu và kích hoạt các gen liên quan đến tình trạng thiếu oxy, từ đó thúc đẩy hình thành huyết khối ^[1]. Trên hệ tim mạch, virus có thể gây tổn thương cơ tim cấp tính và viêm cơ tim, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim như rung nhĩ ^[6]. Rung nhĩ và những thay đổi thể tích nội mạch khi nhiễm trùng nặng làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông từ tim bắn lên não (thuyên tắc huyết khối từ tim) hoặc làm thay đổi áp lực tưới máu não vượt quá khả năng tự điều chỉnh của cơ thể ^[6], ^[7].

Nghiên cứu khoa học nói gì về nguy cơ đột quỵ giữa cúm và COVID-19?

Để làm rõ liệu COVID-19 có gây đột quỵ nhiều hơn các bệnh hô hấp khác hay không, các nhà khoa học đã thực hiện những nghiên cứu đối chứng cụ thể. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu công bố năm 2020 tại 2 bệnh viện học thuật ở thành phố New York (Mỹ) đã so sánh trực tiếp tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não cấp giữa bệnh nhân COVID-19 và bệnh nhân cúm ^[2].

Nghiên cứu này thu thập dữ liệu của 1.916 bệnh nhân trưởng thành đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện vì COVID-19 (xác nhận bằng xét nghiệm PCR) trong khoảng thời gian 2 tháng, từ ngày 4/3/2020 đến ngày 2/5/2020 ^[7], ^[2]. Nhóm đối chứng gồm 1.486 bệnh nhân trưởng thành cấp cứu hoặc nhập viện vì cúm A hoặc cúm B (xác nhận qua xét nghiệm) trong khoảng thời gian hơn 2 năm, từ ngày 1/1/2016 đến ngày 31/5/2018, bao gồm các mùa cúm mức độ vừa và nặng ^[7], ^[2]. Đặc điểm nhân khẩu học cơ bản giữa hai nhóm tương đối giống nhau, ngoại trừ nhóm COVID-19 có nhiều người mắc bệnh tăng huyết áp hơn ^[7].

Kết quả được thẩm định bởi hội đồng bác sĩ thần kinh cho thấy: trong số 1.916 bệnh nhân COVID-19, có 31 người (tương đương 1,6%) bị đột quỵ thiếu máu não cấp ^[2]. Độ tuổi trung vị của những bệnh nhân đột quỵ này là 69 tuổi (khoảng tứ phân vị từ 66 đến 78 tuổi), trong đó nam giới chiếm 58% (18 người) ^[2]. Đáng lưu ý, có 8 trường hợp (chiếm 26%) nhập viện ngay từ đầu vì triệu chứng đột quỵ ^[2]. Trong khi đó, ở nhóm 1.486 bệnh nhân cúm, chỉ có 3 người (tương đương 0,2%) bị đột quỵ thiếu máu não cấp ^[2].

Sau khi hiệu chỉnh theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc, các nhà nghiên cứu kết luận khả năng xảy ra đột quỵ thiếu máu não cấp ở người nhiễm COVID-19 cao gấp 7,6 lần so với người nhiễm cúm (khoảng tin cậy 95%: 2,3 - 25,2) ^[7], ^[2]. Một báo cáo phân tích mở rộng trên cùng hệ thống bệnh viện với cỡ mẫu 2.132 bệnh nhân COVID-19 và 1.516 bệnh nhân cúm cũng ghi nhận tỷ lệ đột quỵ ở nhóm COVID-19 là 1,5% (31 ca) so với 0,2% ở nhóm cúm ^[8].

Ở nhóm người trẻ tuổi, một báo cáo ca bệnh công bố năm 2022 đã mô tả 2 nam bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh trước đó nhưng bị đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch máu lớn khi mắc COVID-19 ^[4]. Kết quả xét nghiệm phát hiện họ mang đột biến gen MTHFR (cụ thể là đa hình C677T) làm giảm hoạt tính enzyme, dẫn đến nồng độ homocysteine trong máu tăng cao (mức 60 micromol/L được coi là tăng nặng), kết hợp với trạng thái tăng đông của COVID-19 gây ra biến cố huyết khối ^[4]. Thống kê trong báo cáo này cũng chỉ ra các nguyên nhân về huyết học và bệnh lý mạch máu chiếm tới 44% các ca đột quỵ ở người trẻ dưới 45 tuổi ^[4].

Giá trị và những giới hạn của bằng chứng hiện tại

Các dữ liệu trên mang lại cái nhìn cảnh giác quan trọng: cả cúm và COVID-19 đều không chỉ là bệnh lý giới hạn ở phổi mà có thể gây biến chứng mạch máu não thông qua phản ứng viêm và rối loạn đông máu ^[5], ^[6]. Các xét nghiệm máu và giải phẫu bệnh ở các ca bệnh nặng đã chứng minh có tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch máu, dày thành mạch, hẹp lòng mạch và vi huyết khối trong các mạch máu nhỏ ^[3].

Tuy nhiên, giới chuyên môn vẫn rất thận trọng khi diễn giải các con số này. Một tổng quan năm 2021 nhận định mối liên hệ nhân quả trực tiếp giữa COVID-19 và đột quỵ vẫn chưa được chứng minh hoàn toàn ^[7]. Các chuỗi ca bệnh đã công bố có cỡ mẫu còn nhỏ, đi kèm nhiều bệnh lý nền làm lu mờ khả năng xác định nguyên nhân gốc rễ ^[7]. Ngay cả nghiên cứu đoàn hệ so sánh với bệnh cúm cũng có những hạn chế về mặt phương pháp luận khiến việc khái quát hóa kết quả cho toàn bộ dân số bị giới hạn ^[7]. Các nhà khoa học khẳng định cơ chế chính xác gây đột quỵ của COVID-19 hiện vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng và cần thêm các nghiên cứu quy mô lớn dựa trên quần thể ^[6], ^[7], ^[1].

Những hiểu lầm thường gặp về đột quỵ sau nhiễm virus

Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng đột quỵ chỉ xảy ra ở người cao tuổi có sẵn nhiều bệnh nền. Thực tế, phân tích dữ liệu từ nhiều báo cáo cho thấy khi so sánh với nhóm bệnh nhân lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ mạch máu truyền thống, số ca đột quỵ liên quan đến COVID-19 ở những bệnh nhân trẻ tuổi (vốn có tỷ lệ thấp các yếu tố nguy cơ tiêu chuẩn nhưng lại tăng cao các chỉ số viêm như ferritin và chỉ số đông máu) chiếm số lượng nhiều hơn ^[5].

Hiểu lầm thứ hai là hễ nhiễm COVID-19 thì nên tự ý uống thuốc chống đông máu để phòng ngừa đột quỵ. Dù dữ liệu hiện tại gợi ý việc sử dụng thuốc chống đông dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp cho bệnh nhân COVID-19 nội trú, các thuốc này luôn tiềm ẩn nguy cơ làm chuyển dạng xuất huyết (gây chảy máu não) trên nền ổ nhồi máu não ^[3]. Do đó, việc điều trị bắt buộc phải được bác sĩ cá nhân hóa cho từng người bệnh, tuyệt đối không tự ý dùng thuốc tại nhà ^[3].

Ai nên đặc biệt thận trọng?

Nhóm đầu tiên cần cảnh giác cao là những người có sẵn các yếu tố nguy cơ đột quỵ truyền thống và bệnh lý mạch máu, bao gồm: tuổi cao, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, rung nhĩ và béo phì ^[5]. Khi mắc thêm các bệnh nhiễm trùng cấp tính như cúm hay COVID-19, các mảng xơ vữa sẵn có ở nhóm này rất dễ bị mất ổn định và tạo cục máu đông ^[3].

Nhóm thứ hai là những bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nặng, có tình trạng viêm phổi gây thiếu oxy máu, tổn thương cơ tim cấp tính hoặc có các chỉ số xét nghiệm báo động tình trạng viêm và đông máu bất thường (như tăng D-dimer, ferritin, CRP, kháng thể kháng phospholipid hoặc bất thường tiểu cầu) ^[5], ^[6], ^[3], ^[1]. Những người trẻ tuổi có yếu tố di truyền hoặc rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn như đột biến gen MTHFR gây tăng homocysteine máu cũng có nguy cơ bị tắc mạch máu lớn khi nhiễm virus ^[4].

Áp dụng thực tế để bảo vệ mạch máu não

Chủ động phòng ngừa nhiễm trùng đường hô hấp là bước đầu tiên để chặn đứng chuỗi phản ứng viêm gây tăng đông máu. Trong và sau khi mắc cúm hoặc COVID-19, người bệnh cần duy trì uống đủ nước để tránh làm tăng độ cô đặc của máu, ăn uống cân bằng và nghỉ ngơi hợp lý để cơ thể phục hồi. Những người đang điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn mỡ máu hoặc rung nhĩ cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ thuốc hàng ngày, tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị nếu có dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính.

Điều quan trọng nhất là nhận biết sớm dấu hiệu đột quỵ (như méo miệng, yếu liệt tay chân, nói đớ, lú lẫn) để đến bệnh viện ngay trong "thời gian vàng". Thực tế lâm sàng cho thấy nhiều trường hợp nhập viện khi đã qua cửa sổ điều trị cấp cứu, khiến bác sĩ không thể áp dụng các biện pháp tái thông mạch máu tối ưu mà chỉ có thể điều trị ngăn ngừa tổn thương não thứ phát ^[3]. Lưu ý rằng tới 26% bệnh nhân đột quỵ trong nghiên cứu COVID-19 đến viện cấp cứu vì chính các triệu chứng thần kinh này ngay từ đầu ^[8], ^[2].

Nhiễm trùng đường hô hấp như cúm và COVID-19 thực sự làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não thông qua cơ chế gây viêm mạnh và kích hoạt tình trạng tăng đông máu ^[5], ^[2]. Tuy tỷ lệ biến chứng này không phải là con số quá lớn trên tổng số người mắc, người dân không nên chủ quan, đặc biệt là người có bệnh nền tim mạch hoặc nhiễm trùng nặng ^[6], ^[2]. Lắng nghe cơ thể, kiểm soát tốt bệnh mạn tính và thăm khám kịp thời khi có dấu hiệu bất thường là chìa khóa an toàn để đi qua các mùa dịch.