Thói quen tự mua viên uống vitamin D và canxi liều cao về bồi bổ xương khớp đang rất phổ biến. Tuy nhiên, nhiều người lo lắng việc nạp quá nhiều vi chất này sẽ khiến canxi dư thừa lắng đọng tại thận và tạo sỏi.

Thực tế, bổ sung vitamin D liều thông thường cho người bị thiếu hụt có thể không làm tăng nguy cơ tăng canxi niệu [1]. Ngược lại, dùng vitamin D quá mức, uống kèm viên canxi sai thời điểm hoặc dùng trên cơ địa nhạy cảm có thể làm tăng bài tiết canxi qua nước tiểu và thúc đẩy hình thành sỏi thận [2], [3], [4].

Cơ chế từ ruột đến thận của vitamin D và canxi

Sỏi đường tiết niệu là vấn đề sức khỏe cộng đồng đang gia tăng, với nguy cơ mắc trọn đời ước tính khoảng 10% dân số ở một số quốc gia [3]. Trong đó, sỏi cấu tạo từ canxi oxalat và canxi phosphat chiếm hơn 80% tổng số ca sỏi ở các nước phương Tây [3]. Sự hình thành sỏi thận thường được thúc đẩy bởi tình trạng tăng canxi niệu (nồng độ canxi trong nước tiểu cao), vốn liên quan đến các yếu tố chế độ ăn như nạp nhiều muối và đạm [3].

Về mặt sinh lý, vitamin D và đặc biệt là chất chuyển hóa có hoạt tính của nó (calcitriol, hay 1,25-dihydroxycholecalciferol) giúp tăng hấp thu canxi tại đường tiêu hóa [2], [3]. Do lượng canxi bài tiết qua nước tiểu tương quan trực tiếp với mức hấp thu canxi ở ruột, các chất chuyển hóa của vitamin D về lý thuyết có thể làm tăng canxi niệu và thúc đẩy tạo sỏi đường tiết niệu [3].

Khi đi vào cơ thể, vitamin D được đánh giá qua nồng độ 25-hydroxyvitamin D — viết tắt là 25(OH)D — trong huyết thanh [1], [4]. Bình thường, cơ thể có enzyme cytochrome P450 (CYP)24A1 đóng vai trò chủ chốt phân hủy 25(OH)D và 1,25(OH)2D thành các chất chuyển hóa không hoạt tính là 24,25(OH)2D [4]. Nếu quá trình phân hủy này bị rối loạn hoặc lượng nạp vào vượt ngưỡng sinh lý, các chất chuyển hóa vitamin D có hoạt tính sinh học sẽ tồn lưu ở mức cao, dẫn đến ngộ độc, tăng canxi máu và sỏi thận [4].

Nghiên cứu nói gì về mối liên hệ giữa vitamin D và sỏi thận?

Một phân tích gộp được đề cập trong tổng quan năm 2021 đã khảo sát vai trò của vitamin D lưu hành trong máu đối với nguy cơ mắc sỏi thận trên 22 đoàn hệ quan sát, bao gồm 3.510 người tạo sỏi thận và 19.718 người khỏe mạnh [2]. Kết quả phân loại cho thấy người bị sỏi canxi có nồng độ calcitriol lưu hành cao hơn nhóm đối chứng [2]. Đáng chú ý, những bệnh nhân sỏi thận kèm tăng canxi niệu có sự gia tăng của cả hai chỉ số: 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol) và tăng rõ rệt 25-hydroxycholecalciferol [2]. Ở người bị sỏi nhưng canxi niệu bình thường, chỉ có calcitriol tăng so với nhóm chứng [2]. Nhóm tác giả kết luận nồng độ calcitriol huyết thanh cao hơn ở mọi kiểu hình sỏi thận, nhưng nồng độ 25(OH)D chỉ tăng ở nhóm người tạo sỏi có kèm tăng canxi niệu [2].

Về tác động của việc uống bổ sung trực tiếp, một nghiên cứu can thiệp công bố năm 2019 đã theo dõi 30 bệnh nhân vừa bị thiếu hoặc suy giảm vitamin D, vừa có tiền sử sỏi thận [1]. Các bệnh nhân được điều trị bằng vitamin D liều 50.000 đơn vị (IU) mỗi tuần trong 2 tháng, sau đó uống cách mỗi 2 tuần cho đến hết tháng thứ 3 [1]. Sau 3 tháng, nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng có ý nghĩa từ 10,4 ± 4,2 ng/mL lên 44,0 ± 10,7 ng/mL [1]. Nồng độ trung vị của hormone tuyến cận giáp (PTH) trong huyết thanh giảm đáng kể từ 53 ng/L xuống 38 ng/L [1]. Đáng chú ý, chất ức chế kết tinh sỏi là citrat trong nước tiểu tăng từ mức trung vị 341 mg lên 411 mg [1]. Khi so sánh các chỉ số sinh hóa giữa nhóm có mức tăng canxi niệu từ 15% trở lên và nhóm tăng dưới 15%, các nhà nghiên cứu không thấy sự khác biệt có ý nghĩa sau điều trị [1]. Nghiên cứu kết luận dùng vitamin D liều thông thường ở người thiếu hụt không làm tăng nguy cơ tăng canxi niệu, dù quy mô mẫu còn nhỏ (30 người) và thời gian theo dõi dừng ở 3 tháng [1].

Tuy nhiên, các biến cố sỏi thận đã được ghi nhận là tác dụng bất lợi trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giả dược khi dùng đồng thời vitamin D và viên bổ sung canxi [2]. Cụ thể, ở phụ nữ sau mãn kinh bị suy giảm vitamin D, việc dùng cùng lúc canxi citrat và vitamin D làm tăng nguy cơ của cả tăng canxi máu lẫn tăng canxi niệu [2]. Các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và dịch tễ học cũng ghi nhận tần suất biến cố sỏi thận tăng lên khi dùng vitamin D đơn độc hoặc kèm canxi, đồng thời bài tiết canxi niệu tăng lên ở một số nhóm bệnh nhân tạo sỏi có cơ địa nhạy cảm [3].

Những ca bệnh điển hình gặp biến chứng do bổ sung

Báo cáo ca lâm sàng năm 2020 ghi nhận một phụ nữ 58 tuổi bị tăng canxi máu và sỏi thận khi uống bổ sung vitamin D [4]. Dù cơ thể đã đủ vitamin D, bệnh nhân vẫn được kê đơn vitamin D bắt đầu ở mức 8.000 IU/ngày, giảm dần xuống 2.000 IU/ngày trong 3 tháng [4]. Sau 3 tháng điều trị, bà được chẩn đoán mắc sỏi thận [4]. Xét nghiệm cho thấy canxi máu cao, PTH thấp, 25(OH)D cao và 1,25(OH)2D cao, trong khi 24,25(OH)2D thấp khiến tỷ lệ 25(OH)D trên 24,25(OH)2D rất cao [4]. Các bác sĩ nghĩ đến đột biến mất chức năng ở enzyme CYP24A1 khiến cơ thể không phân hủy được vitamin D, gây tích tụ chất chuyển hóa có hoạt tính và dẫn đến sỏi thận [4].

Một báo cáo khác năm 2017 mô tả ca bệnh nam thiếu niên 12 tuổi mắc chứng chán ăn tâm thần, nhập viện 3 lần vì nhịn ăn cấp tính và tập thể dục quá mức [5]. Trong thời gian được bổ sung canxi và vitamin D, bệnh nhân xuất hiện một đợt tiểu buốt và tiểu máu [5]. Kết quả kiểm tra phát hiện hạ phosphat máu, tăng canxi niệu, vôi hóa thận (nephrocalcinosis) mức độ nhẹ và có khả năng kèm sỏi thận [5].

Hiểu lầm thường gặp: Sợ sỏi thận nên kiêng hẳn canxi

Nhiều người có tiền sử sỏi canxi thường cắt giảm tối đa thực phẩm giàu canxi vì sợ sỏi to nhanh. Đây là quan niệm sai lầm. Các tài liệu y khoa năm 2023 khẳng định chế độ ăn ít canxi thực chất lại làm tăng nguy cơ sỏi thận do làm tăng lượng oxalat dư thừa trong nước tiểu [6], [7]. Nguyên nhân là canxi trong lòng ruột giúp gắn kết với oxalat thức ăn và ngăn cản ruột hấp thu quá mức oxalat vào máu [7].

Tác động lên độ bão hòa nước tiểu phụ thuộc rất lớn vào nguồn canxi và thời điểm dùng [2]. Lượng canxi từ thực phẩm và viên canxi uống trong bữa ăn giúp giảm bài tiết oxalat niệu, từ đó giảm độ bão hòa canxi oxalat [2]. Ngược lại, uống viên canxi vào khoảng cách giữa các bữa ăn (xa bữa ăn) cộng với việc bổ sung vitamin D quá mức có thể làm tăng bài tiết canxi niệu mà không giảm được oxalat niệu, làm tăng nguy cơ kết tinh sỏi [2].

Ngay cả ở trẻ em bị sỏi thận, các chuyên gia khuyến cáo không được cắt bỏ canxi dinh dưỡng, mà lượng nạp cần đạt 80-100% mức khuyến nghị hàng ngày [6]. Thiếu canxi không chỉ gây hại cho xương — từng có ghi nhận về mối liên quan giữa tăng canxi niệu và mật độ khoáng xương thấp ngay ở tuổi nhi khoa — mà còn là yếu tố nguy cơ gây tăng oxalat niệu do hấp thu [6].

Ai nên thận trọng khi bổ sung vitamin D và canxi?

Hầu hết người bị thiếu hụt sẽ hưởng lợi từ việc bù đắp vitamin D, miễn là không có cơ địa di truyền hoặc mắc phải gây tăng canxi niệu vô căn [7]. Những nhóm đối tượng sau đây cần đặc biệt thận trọng và phải có sự giám sát của bác sĩ:

Thứ nhất, người có rối loạn chuyển hóa vitamin D bẩm sinh (như đột biến enzyme CYP24A1) hoặc mắc các bệnh lý gây tăng canxi niệu như bệnh sarcoidosis [4], [7]. Ngộ độc vitamin D cũng có thể xảy ra do sai sót trong sản xuất hoặc ghi nhãn thực phẩm chức năng [4].

Thứ hai, bệnh nhân suy tuyến cận giáp đang điều trị bằng canxi và các chất tương tự vitamin D [8]. Phác đồ này làm tăng nguy cơ tăng canxi niệu, dẫn đến vôi hóa thận, sỏi thận và suy giảm chức năng thận [8]. Đáng lưu ý, nồng độ canxi trong máu là chỉ báo rất kém đối với tình trạng tăng canxi niệu và vôi hóa thận [8]. Do đó, hướng dẫn của Hội Nội tiết Châu Âu khuyến cáo nhóm bệnh nhân này cần xét nghiệm canxi, phosphat, magie, creatinin máu và mức lọc cầu thận mỗi 3-6 tháng, đồng thời đo canxi niệu 24 giờ mỗi năm một lần với mục tiêu giữ dưới 4 mg/kg/24 giờ [8].

Thứ ba, bệnh nhân mắc chứng chán ăn tâm thần có các yếu tố nguy cơ vôi hóa thận và sỏi thận cần được nới lỏng lượng dịch uống dưới sự theo dõi và hết sức thận trọng khi bắt đầu dùng canxi, vitamin D [5]. Phụ nữ sau mãn kinh hoặc người có bệnh lý đường ruột kém hấp thu chất béo (như bệnh Crohn) cũng cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định y khoa khi dùng kết hợp hai vi chất này [2], [7].

Áp dụng thực tế để bảo vệ xương và an toàn cho thận

Đối với người trưởng thành có nguy cơ sỏi canxi, thay vì lạm dụng viên uống, việc duy trì lượng canxi qua chế độ ăn ở mức 800 đến 1.200 mg mỗi ngày là phù hợp [7]. Một số loại nước khoáng giàu canxi có hiệu suất hấp thu gần tương đương với các sản phẩm từ sữa; tuy nhiên, đối với trẻ em, nước có hàm lượng khoáng thấp vẫn được khuyến nghị trừ trường hợp chế độ ăn quá thiếu canxi [6]. Trẻ em cũng cần hạn chế đồ uống có đường và nước ngọt có ga kiểu cola chứa hàm lượng phosphat cao, vì chúng tác động tiêu cực đến khoáng chất của xương và làm tăng nguy cơ gãy xương [6].

Về cách thức dùng viên bổ sung:

  • Chỉ bổ sung vitamin D liều điều trị khi có xác nhận thiếu hụt, không tự ý uống liều cao kéo dài khi cơ thể đã đủ [1], [4]. Ở bệnh nhi có sỏi thận, việc bổ sung vitamin D hàng ngày được đánh giá là khôn ngoan hơn so với dùng liều ngắt quãng [6].
  • Nếu cần uống viên canxi (chẳng hạn ở người kém hấp thu mỡ như bệnh Crohn), hãy uống ngay trong bữa ăn để canxi gắn kết với oxalat tại ruột, tuyệt đối tránh uống lửng lơ giữa các bữa ăn [2], [7].
  • Khi bổ sung vitamin D ở người có cơ địa tạo sỏi, bác sĩ thường đánh giá lại mức bài tiết canxi qua nước tiểu bằng xét nghiệm nước tiểu 24 giờ hoặc tỷ lệ canxi trên creatinin nước tiểu ngẫu nhiên, kết hợp theo dõi canxi máu [4], [7]. Nếu xuất hiện tăng canxi niệu, bác sĩ có thể chỉ định thuốc lợi tiểu nhóm thiazide để tăng tái hấp thu canxi ở ống lượn xa của thận và bổ sung kali nếu cần [8], [7].

Bổ sung vitamin D đúng liều cho người thiếu hụt giúp cải thiện sức khỏe xương và thậm chí làm tăng citrat niệu mà không gây tăng canxi niệu [1]. Nguy cơ lắng đọng sỏi thận chủ yếu rơi vào nhóm tự ý dùng liều cao khi cơ thể đã đủ, uống kèm viên canxi xa bữa ăn hoặc có cơ địa rối loạn chuyển hóa [2], [4]. Trước khi dùng vitamin D hay canxi liều cao, người có tiền sử sỏi thận hoặc bệnh nền nên tham khảo ý kiến bác sĩ và kiểm tra chỉ số máu, nước tiểu định kỳ [4], [7].