Nhiều người có thói quen duy trì các viên uống bổ não chứa chiết xuất bạch quả (Ginkgo biloba) hàng ngày nhằm tăng cường trí nhớ và tuần hoàn máu. Tuy nhiên, khi chuẩn bị bước vào một ca phẫu thuật theo kế hoạch hay tiểu phẫu nha khoa, một yêu cầu y khoa bắt buộc thường được bác sĩ đưa ra là phải dừng thảo dược này trước ngày mổ. Thói quen sử dụng tưởng chừng vô hại này lại tiềm ẩn nguy cơ đe dọa sự an toàn ngay trên bàn mổ.
Lý do quan trọng nhất là Ginkgo biloba có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ làm tăng thời gian chảy máu và gây biến chứng xuất huyết khó kiểm soát trong và sau can thiệp ngoại khoa [1, 2]. Để loại bỏ các hoạt chất thảo dược còn sót lại trong tuần hoàn, giới chuyên gia khuyến cáo người bệnh cần dừng toàn bộ các sản phẩm từ bạch quả ít nhất 2 tuần trước khi phẫu thuật [1, 7].
Hoạt chất bạch quả và cơ chế ảnh hưởng tới quá trình đông máu
Bạch quả chứa các hợp chất hoạt tính sinh học, nổi bật là các phân đoạn terpenoid [1]. Những thành phần này hoạt động như một chất đối kháng yếu tố kích hoạt tiểu cầu (PAF - Platelet-Activating Factor), dẫn tới việc ức chế kết tập tiểu cầu và làm chậm quá trình hình thành cục máu đông tự nhiên của cơ thể [1]. Khi cơ chế ngưng kết này bị cản trở, thời gian chảy máu kéo dài hơn đáng kể [2, 8].
Một nghiên cứu thực nghiệm đã làm sáng tỏ cơ chế này khi so sánh chiết xuất bạch quả thông thường với chiết xuất đã loại bỏ terpenoid (VR456) [1]. Trên chuột thí nghiệm đực giống Wistar, khi kết hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu ticlopidine (50-100 mg/kg/ngày) với chiết xuất bạch quả thông thường (50 mg/kg/ngày) trong 5 ngày, thời gian chảy máu bị kéo dài và tác dụng chống tiểu cầu gia tăng rõ rệt [1]. Ngược lại, dạng chiết xuất đã khử terpenoid không làm kéo dài thời gian chảy máu [1]. Điều này chứng minh chính thành phần terpenoid đối kháng PAF đóng vai trò trực tiếp gây nên rủi ro xuất huyết [1].
Các báo cáo ca lâm sàng về nguy cơ xuất huyết tự phát và sau mổ
Mối lo ngại về Ginkgo biloba bắt nguồn từ nhiều trường hợp xuất huyết nặng được ghi nhận trong y văn quốc tế [2, 3]. Một tổng quan hệ thống năm 2005 đã phân tích 15 báo cáo ca lâm sàng ghi nhận mối liên hệ theo thời gian giữa việc dùng bạch quả và các biến cố chảy máu [2]. Phần lớn các trường hợp đều gặp tình trạng bệnh lý rất nghiêm trọng, trong đó có tới 8 ca xuất huyết nội sọ [2]. Đáng chú ý, 3 báo cáo đo đạc trực tiếp cho thấy thời gian chảy máu tăng cao trong giai đoạn dùng thảo dược, và có 6 báo cáo ghi nhận việc chảy máu chấm dứt hoàn toàn khi bệnh nhân dừng uống Ginkgo [2, 3].
Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cũng từng được ghi nhận cụ thể trên thực tế [3, 7]. Điển hình là trường hợp một nam bệnh nhân 59 tuổi người Hàn Quốc sau ca phẫu thuật ghép gan [3]. Kết quả siêu âm định kỳ sau mổ phát hiện một khối tụ máu dưới bao quanh vòm gan kèm theo xuất huyết dịch kính ở mắt phải [3]. Các bác sĩ sau đó phát hiện bệnh nhân này đã uống chiết xuất bạch quả liên tục trước khi phẫu thuật và tiếp tục dùng trong suốt thời gian hồi phục tại bệnh viện [3].
Một số tài liệu y khoa khác cũng thống kê các trường hợp xuất huyết nội sọ tự phát, xuất huyết tiền phòng mắt, hoặc biến chứng chảy máu sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở những người sử dụng loại thảo dược này [4]. Các báo cáo lâm sàng liên tục bổ sung những trường hợp nguy hiểm khác, chẳng hạn như ca xuất huyết não ở phụ nữ 38 tuổi hay xuất huyết phế nang lan tỏa ở bệnh nhân nữ 46 tuổi có sử dụng bạch quả [3].
Dữ liệu từ các nghiên cứu đối chứng và phân tích tổng hợp
Bên cạnh những ca lâm sàng cảnh báo nguy cơ, bức tranh nghiên cứu về Ginkgo biloba có tính chất đa chiều và tồn tại những kết quả trái ngược nhau [1, 3, 5]. Một phân tích tổng hợp trên 18 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với tổng cộng 1.985 người trưởng thành tham gia đã cho thấy: chiết xuất lá bạch quả tiêu chuẩn không làm tăng nguy cơ chảy máu dựa trên các chỉ số đông máu và sự khác biệt trung bình giữa nhóm dùng thảo dược so với giả dược [3].
Tương tự, một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2020 trên 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gồm 1.466 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính đã đánh giá mức độ an toàn của Ginkgo biloba [5]. Dù ghi nhận sản phẩm giúp cải thiện chức năng thần kinh (giảm 2,87 điểm trên thang điểm NIHSS) và nâng cao hoạt động sinh hoạt hàng ngày (chênh lệch trung bình 9,52 điểm), phân tích không tìm thấy tác động đáng kể nào tới nguy cơ xuất huyết mạch máu não (tỷ số nguy cơ RR: 0,82; khoảng tin cậy 95%: 0,43-1,57) hay tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (RR: 1,21; khoảng tin cậy 95%: 0,29-5,09) [5].
Vấn đề tương tác giữa bạch quả và các thuốc đông máu cũng được kiểm tra qua các thử nghiệm nhỏ [3, 8]. Khi 12 nam giới khỏe mạnh được cho dùng một liều duy nhất 25 mg warfarin kết hợp với việc dùng nhiều liều chiết xuất bạch quả (2 viên, 3 lần mỗi ngày) kéo dài 1 tuần, kết quả không tìm thấy sự khác biệt về dược động học hay dược lực học (chẳng hạn chỉ số INR của thời gian prothrombin hoặc độ kết tập tiểu cầu) so với người không dùng thảo dược [3]. Tương tự, một thử nghiệm cho người đang dùng ticlopidine uống 360 mg dạng chiết xuất khử terpenoid VR456 mỗi ngày trong 14 ngày cũng không gây tác dụng không mong muốn hay làm sai lệch thông số PT/INR và PTT [1].
Bằng chứng dịch tễ học và nguy cơ trên nhóm người cao tuổi
Để đánh giá rủi ro trong đời thực, các nhà nghiên cứu đã phân tích cơ sở dữ liệu quy mô lớn của bảo hiểm y tế Đài Loan từ năm 2000 đến 2008 [6]. Nghiên cứu này theo dõi các đơn thuốc kê riêng lẻ chiết xuất bạch quả hoặc kết hợp cùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu, ghi nhận lượng đơn thuốc tăng nhanh từ mức 1.547 và 3.575 đơn năm 2000 lên tới 4.676 và 15.297 đơn vào năm 2008 [6].
Phần lớn chiết xuất bạch quả được kê cho nhóm người từ 60 tuổi trở lên [6]. Tỷ suất chênh điều chỉnh (adjusted odds ratio) đối với biến cố xuất huyết ở những người được kê đơn riêng chiết xuất bạch quả tăng vọt lên 3,8 ở nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên (khoảng tin cậy 95%: 2,8-5,2) và đạt 1,4 ở nam giới (khoảng tin cậy 95%: 1,1-1,9) [6]. Nguy cơ xuất huyết khi dùng kết hợp bạch quả với các thuốc chống đông/kháng tiểu cầu có tỷ suất chênh điều chỉnh là 1,5, dù khoảng dao động chưa đạt ý nghĩa thống kê chặt chẽ (khoảng tin cậy 95%: 0,5-5,0) [6]. Dữ liệu này chứng minh rõ ràng: người cao tuổi là đối tượng đặc biệt nhạy cảm với nguy cơ chảy máu do Ginkgo biloba [6].
Giới hạn của bằng chứng khoa học hiện nay
Bằng chứng y khoa xung quanh nguy cơ xuất huyết do Ginkgo biloba hiện còn nhiều điểm mâu thuẫn giữa các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát và các báo cáo ca bệnh thực tế [1, 3, 5]. Đa phần các thử nghiệm lâm sàng chặt chẽ sử dụng chiết xuất tiêu chuẩn hóa EGb 761, một chế phẩm đã được tinh lọc kỹ lưỡng và ít khi bị quy trách nhiệm trong các ca xuất huyết [7]. Ngược lại, nhiều ca tai biến trong y văn liên quan đến các sản phẩm chiết xuất tự do, không chuẩn hóa, hoặc có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác đi kèm [2, 5].
Chẳng hạn, trong 15 báo cáo ca lâm sàng về chảy máu khi dùng bạch quả, có đến 13 ca mang các yếu tố nguy cơ xuất huyết khác ngoài thảo dược [2]. Một số nghiên cứu đánh giá biến chứng chu phẫu của các thảo dược nói chung chỉ là nghiên cứu thí điểm (pilot study), cỡ mẫu còn nhỏ và hạn chế về độ nhạy thống kê [4]. Mặt khác, các phản ứng xuất huyết cá thể mang tính chất dị ứng hoặc cơ địa đặc ứng (idiosyncratic) rất khó lường trước và không thể loại trừ hoàn toàn chỉ dựa vào các thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn [7].
Những ai bắt buộc phải thận trọng với Ginkgo biloba?
Bệnh nhân chuẩn bị bước vào phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật nội soi, sinh thiết hay các can thiệp nha khoa xâm lấn phải đặt mức cảnh giác cao nhất [1, 3, 7]. Nguy cơ biến chứng chu phẫu có thể khiến vết mổ chảy máu khó cầm, gây tụ máu vết thương hoặc các ổ xuất huyết nội tạng nguy hiểm [3, 7].
Những người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) và nam giới cần hết sức cẩn trọng khi tự ý sử dụng các viên uống bạch quả do ghi nhận nguy cơ xuất huyết tự phát cao hơn hẳn người trẻ tuổi [6]. Bệnh nhân đang được điều trị bằng các loại thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu (như warfarin, aspirin, ticlopidine) cần tránh tuyệt đối việc tự ý kết hợp với bạch quả [1, 6, 8]. Việc kết hợp các sản phẩm này trong nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống đông đã được xác định làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết tổng thể [8]. Người có sẵn các bệnh lý rối loạn đông máu cũng không được tùy tiện sử dụng sản phẩm thảo dược này [2, 6].
Khuyến cáo áp dụng thực tế: Vì sao là mốc thời gian 2 tuần?
Trong thực tế, ước tính có tới một phần ba người trưởng thành tại Mỹ sử dụng các sản phẩm bổ sung thảo dược, nhưng đại đa số lại giấu giếm hoặc quên không thông báo cho bác sĩ điều trị [8]. Việc không khai báo này tạo ra một "điểm mù" nguy hiểm khi bệnh nhân bước vào ca phẫu thuật [8].
Các chuyên gia y tế khuyến cáo mạnh mẽ rằng mọi thực phẩm bổ sung không thiết yếu và thảo dược - bao gồm cả Ginkgo biloba - cần phải được ngừng dùng ít nhất 2 tuần trước ngày phẫu thuật dự kiến [1, 7]. Việc dừng sản phẩm thảo dược trong khoảng thời gian 2 tuần hoàn toàn không gây bất kỳ tác hại nào cho sức khỏe, nhưng lại có giá trị tối quan trọng giúp cơ thể hồi phục chức năng đông máu tự nhiên, thanh lọc các hoạt chất đối kháng PAF và hạ thấp tối đa các biến chứng chu phẫu nguy hiểm [4].
Bệnh nhân khi đi khám tiền phẫu cần chủ động liệt kê đầy đủ toàn bộ các viên uống bổ não, vitamin tổng hợp hoặc thảo dược đang sử dụng để bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên đánh giá chính xác [8]. Không tự ý dùng lại bạch quả ngay sau mổ nếu chưa có sự đồng ý của bác sĩ chịu trách nhiệm điều trị [3].
Dù Ginkgo biloba mang lại một số lợi ích trong hỗ trợ cải thiện chức năng thần kinh, nguy cơ kéo dài thời gian chảy máu và gây xuất huyết bất ngờ trong phòng mổ là hoàn toàn có thật [2, 4, 8]. Việc tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc ngưng dùng ít nhất 2 tuần trước khi can thiệp ngoại khoa là một bước bảo vệ an toàn tối cần thiết [1, 7]. Luôn tham vấn ý kiến bác sĩ điều trị trước khi dùng hoặc dừng bất kỳ loại thảo phẩm bổ sung nào để đảm bảo sức khỏe một cách khoa học nhất [8].