Nhiều phụ nữ đang điều trị suy giáp ổn định thường có tâm lý giữ nguyên đơn thuốc khi bắt đầu bước vào thai kỳ vì sợ việc tăng liều tân dược sẽ gây hại cho em bé. Trên thực tế, suy giáp nguyên phát là tình trạng bệnh lý tương đối phổ biến, chiếm tỷ lệ từ 3% đến 10% ở phụ nữ từ 18 tuổi trở lên [1]. Đây là nhận thức hoàn toàn sai lầm và tiềm ẩn nhiều rủi ro khôn lường cho cả mẹ bầu lẫn thai nhi.
Ngay khi xác nhận có thai, thai phụ mắc suy giáp cần liên hệ với bác sĩ chuyên khoa để tăng liều thuốc levothyroxine ngay lập tức mà không được trì hoãn [2]. Việc tăng nhu cầu hormone tuyến giáp diễn ra từ rất sớm, và nếu chậm trễ can thiệp, nồng độ hormone thiếu hụt sẽ đe dọa trực tiếp đến sự sống cũng như sự phát triển trí tuệ của đứa trẻ [3].
Vì sao cơ thể thai phụ đòi hỏi lượng hormone giáp tăng vọt?
Trong giai đoạn mang thai, nhu cầu hormone giáp của người mẹ bắt đầu tăng từ 20% đến 40% ngay từ giai đoạn sớm và kéo dài liên tục trong suốt thai kỳ [1]. Tuyến giáp bình thường sẽ tự điều chỉnh để tăng sản xuất, nhưng ở những người đã có sẵn bệnh lý tuyến giáp, cơ quan này không thể tự bù đắp lượng hormone thiếu hụt [4]. Điều này khiến tình trạng suy giáp dễ dàng khởi phát hoặc trở nên trầm trọng hơn nếu liều lượng thuốc ngoại sinh không được bổ sung kịp thời [4].
Nghiên cứu về dược động học chỉ ra rằng quá trình chuyển hóa thuốc levothyroxine ở phụ nữ mang thai có sự biến đổi đáng kể so với người bình thường [1]. Diện tích dưới đường cong (AUC) của thuốc ở phụ nữ mang thai đạt 23,0 ngh/mL, cao hơn rõ rệt so với mức 14,8 ngh/mL ở phụ nữ không mang thai [1]. Đồng thời, thời gian bán thải trung vị của thuốc kéo dài từ 24,1 giờ ở người không mang thai lên 32,1 giờ trong thai kỳ [1]. Sự biến đổi sinh lý này đòi hỏi một phác đồ bù đắp lượng hormone giáp thích hợp cho từng cá nhân [5].
Bên cạnh đó, thai nhi hoàn toàn không thể tự sản xuất hormone giáp để phục vụ cơ thể trong nửa đầu thai kỳ [6]. Mọi nhu cầu chuyển hóa và hình thành các cơ quan của phôi thai trong giai đoạn này phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn hormone giáp vận chuyển từ cơ thể người mẹ qua nhau thai [6]. Do đó, việc duy trì một trạng thái bình giáp ổn định ở người mẹ mang ý nghĩa sống còn đối với sự sống của mầm non đang phát triển [3].
Mối nguy hại cho thai nhi và mẹ bầu khi bị thiếu hụt hormone giáp
Tình trạng suy giáp lâm sàng không được kiểm soát có thể gây ra hàng loạt biến chứng sản khoa nghiêm trọng, bao gồm tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, bong nhau thai, trẻ sinh ra nhẹ cân, thai chết lưu và suy thai trong quá trình chuyển dạ [5]. Việc can thiệp điều trị sớm bằng liệu pháp bù hormone levothyroxine có khả năng ngăn ngừa hiệu quả các biến chứng nguy hiểm này [5]. Khi tình trạng bệnh lý tuyến giáp của mẹ bầu được điều trị thỏa đáng, kết quả thai kỳ và sức khỏe của trẻ sơ sinh sẽ được cải thiện rõ rệt [6].
Cả suy giáp rõ và cường giáp rõ ở người mẹ đều đã được chứng minh là có liên quan đến những tác động tiêu cực lên vùng chất xám của hệ thần kinh trung ương cũng như cản trở sự phát triển nhận thức của trẻ sau này [6]. Hormone tuyến giáp đóng vai trò vô cùng cốt lõi đối với quá trình phát triển hệ thần kinh thai nhi, do đó bất kỳ sự thiếu hụt nào từ tuần đầu tiên cũng để lại di chứng khó phục hồi [6].
Ngay cả đối với trường hợp suy giáp dưới lâm sàng, các nguy cơ sản khoa vẫn tồn tại ở mức rất cao [2]. Phụ nữ mang thai mắc suy giáp dưới lâm sàng có nguy cơ gặp biến chứng bong nhau thai cao gấp 3 lần so với thai phụ bình thường [2]. Tỷ lệ sinh non ở mốc dưới hoặc bằng 34 tuần thai kỳ ở nhóm bệnh nhân này cũng tăng lên gần 2 lần [2]. Tình trạng suy giáp dưới lâm sàng còn liên quan mật thiết đến nguy cơ mất tim thai và các khiếm khuyết trong phát triển nhận thức thần kinh ở trẻ nhỏ [7].
Bằng chứng lâm sàng về thời điểm và tỷ lệ cần tăng liều thuốc
Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu được công bố năm 2004 đã theo dõi sát sao 20 thai kỳ ở 19 phụ nữ mắc chứng suy giáp đang có kế hoạch sinh con [3]. Kết quả ghi nhận có 17 ca sinh đủ tháng, và có tới 17 thai kỳ bắt buộc phải tăng liều levothyroxine [3]. Điểm đáng lưu ý là nhu cầu tăng liều đã xuất hiện từ rất sớm, ghi nhận ngay từ tuần thứ 5 của thai kỳ với thời điểm khởi phát tăng trung vị là ở tuần thai thứ 8 [3].
Cũng trong nghiên cứu năm 2004 này, nhu cầu levothyroxine trung bình của các thai phụ đã tăng tới 47% trong nửa đầu của thai kỳ [3]. Mức liều tăng cao này sau đó đi vào giai đoạn bình ổn ở tuần thứ 16 và tiếp tục duy trì mức nhu cầu cao đó cho tới tận ngày chuyển dạ [3]. Từ thực tế này, các nhà nghiên cứu khuyến nghị rằng thai phụ suy giáp nên chủ động tăng khoảng 30% liều levothyroxine ngay khi có kết quả xác nhận thụ thai [3].
Một nghiên cứu dọc khác thực hiện năm 2015 trên 81 phụ nữ suy giáp đã kiểm soát bệnh tốt trước khi thụ thai (chỉ số TSH nhỏ hơn hoặc bằng 2,5 mIU/L) cũng mang lại các kết quả tương tự [8]. Kết quả theo dõi 81 thai kỳ ghi nhận 74 trường hợp sinh đủ tháng, 6 ca sẩy thai và 1 ca sinh non [8]. Nhu cầu tăng liều levothyroxine xuất hiện ở 84% các trường hợp mang thai [8].
Phần lớn việc điều chỉnh tăng liều trong nghiên cứu năm 2015 diễn ra ngay trong tam cá nguyệt đầu tiên [8]. Nhu cầu thuốc levothyroxine tăng trung bình 50% ở tam cá nguyệt thứ nhất, tăng 55% ở tam cá nguyệt thứ hai và tăng 62% ở tam cá nguyệt thứ ba [8]. Mặc dù vậy, nghiên cứu này cũng lưu ý nhu cầu không hoàn toàn đồng nhất ở mọi ca bệnh, bởi có 7,4% trường hợp phải giảm liều và 8,6% giữ nguyên mức liều ban đầu [8].
Thực tế lâm sàng cho thấy tốc độ tăng nhu cầu hormone diễn ra rất đột ngột, như trường hợp một phụ nữ 38 tuổi mắc suy giáp tự miễn mang thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm được báo cáo năm 2023 [4]. Dù bệnh nhân có mức TSH trước mang thai rất tốt là 0,5 mU/L và đã chủ động tăng liều dự phòng ngay khi xác nhận có thai, nồng độ TSH chỉ hai tuần sau đó đã vọt lên mức 7,6 mU/L [4]. Đơn thuốc phải tiếp tục được điều chỉnh tăng thêm và mất hai tuần sau TSH mới hạ về ngưỡng an toàn dưới 2,5 mU/L [4].
Mức tăng liều khuyến cáo và quy trình theo dõi chỉ số định kỳ
Đối với phụ nữ bắt đầu được chẩn đoán suy giáp rõ trong thai kỳ, việc điều trị cần được tiến hành tức thì với liều khởi đầu khuyến cáo là 0,10 đến 0,15 mg/ngày (tương đương 1 đến 2 mcg/kg/ngày) [2]. Nồng độ TSH của người bệnh nên được kiểm tra đánh giá lại sau mỗi 4 tuần để hiệu chỉnh liều, nhằm mục tiêu đưa TSH về giới hạn dưới của mức bình thường [2].
Đối với những bệnh nhân vốn đang dùng thuốc levothyroxine từ trước khi mang thai, liều dùng cần được tăng thêm khoảng 30% ngay khi xác nhận mang thai [2]. Nhu cầu bổ sung thuốc thay thế nhiều khả năng sẽ tiếp tục gia tăng song song với sự phát triển của tuổi thai [2]. Sau khi đã ổn định mức liều khởi điểm thai kỳ, thai phụ cần được xét nghiệm kiểm tra lại nồng độ TSH và nồng độ thyroxine tự do (free T4) định kỳ mỗi 8 tuần một lần [2].
Do những thay đổi sinh lý tự nhiên trong cơ thể thai phụ, các kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp cần được đối chiếu dựa trên khoảng tham chiếu riêng biệt cho từng giai đoạn thai kỳ [7]. Việc phòng ngừa biến chứng đòi hỏi chiến lược phối hợp giữa tăng liều theo kinh nghiệm kết hợp với việc kiểm tra nồng độ hormone định kỳ, kéo dài từ giai đoạn tiền thai kỳ cho đến tận thời kỳ hậu sản [7].
Giới hạn của các bằng chứng khoa học hiện tại
Mặc dù việc điều trị suy giáp rõ mang lại lợi ích không thể bàn cãi, dữ liệu khoa học đối với các trường hợp suy giáp dưới lâm sàng hoặc bất thường kháng thể đơn thuần vẫn còn nhiều điểm mâu thuẫn [6]. Cho đến nay, vẫn chưa có các thử nghiệm can thiệp được công bố chứng minh chắc chắn hiệu quả của việc dùng levothyroxine trong việc cải thiện chức năng thần kinh tâm lý ở đời con của những người mẹ bị suy giáp nhẹ [2].
Do đó, việc sàng lọc và điều trị đại trà cho tất cả các trường hợp suy giáp dưới lâm sàng trong thai kỳ hiện vẫn chưa được khuyến cáo một cách bắt buộc [2]. Tuy vậy, nhiều hướng dẫn chuyên môn vẫn thiên về việc chỉ định can thiệp đưa TSH về ngưỡng tham chiếu an toàn, nhất là khi thai phụ có kèm theo yếu tố tự kháng thể tuyến giáp dương tính [2], [7].
Đối với tình trạng giảm thyroxine máu đơn độc trong thai kỳ, các dữ liệu về biến chứng sản khoa và phát triển thần kinh cũng chưa thống nhất và chưa xác định được mối quan hệ nhân quả [7]. Việc can thiệp levothyroxine ở nhóm này chỉ được cân nhắc nếu có bằng chứng về tự miễn giáp kèm theo [7]. Ngoài ra, dữ liệu nghiên cứu gần đây cho thấy việc dùng levothyroxine đơn thuần cho thai phụ chỉ có kháng thể tự miễn tuyến giáp mà chức năng giáp vẫn bình thường cũng chưa ghi nhận mang lại sự cải thiện rõ rệt [6].
Ai nên thận trọng và lưu ý tương tác thuốc quan trọng
Mặc dù đại đa số phụ nữ suy giáp cần tăng liều, việc điều chỉnh không được tiến hành bừa bãi hoặc thiếu kiểm soát bằng xét nghiệm máu [8]. Tỷ lệ có khoảng 7,4% trường hợp phải hạ liều thuốc và 8,6% giữ nguyên liều trong thai kỳ cho thấy phản ứng của cơ thể mỗi cá nhân là khác nhau [8]. Việc tự ý tăng liều quá mức mà không có chỉ định từ bác sĩ có thể dẫn tới tình trạng dư thừa hormone giáp, gây ảnh hưởng tiêu cực lên sức khỏe tim mạch của người mẹ và sự an toàn của thai nhi [6].
Đặc biệt, thai phụ cần cảnh giác cao độ trước tình trạng tương tác thuốc giữa levothyroxine và các vi chất dinh dưỡng thường dùng trong thai kỳ [2]. Phần lớn phụ nữ mang thai đều được chỉ định uống bổ sung viên sắt chứa sắt sulfat (ferrous sulfate) [2]. Sắt sulfat khi vào đường ruột sẽ cản trở quá trình hấp thu của levothyroxine, khiến lượng thuốc thực tế đi vào máu bị sụt giảm đáng kể [2].
Để khắc phục hiện tượng kém hấp thu thuốc qua đường ruột này, thai phụ bắt buộc phải bố trí thời gian uống viên levothyroxine và viên sắt sulfat cách xa nhau tối thiểu 4 giờ đồng hồ [2]. Đây là nguyên tắc sử dụng thuốc mang tính sống còn giúp đảm bảo lượng hormone giáp được hấp thu trọn vẹn vào vòng tuần hoàn [2].
Hướng dẫn thực hành an toàn cho thai phụ mắc bệnh tuyến giáp
Đối với những phụ nữ đang điều trị suy giáp có kế hoạch sinh con, việc chuẩn bị cần bắt đầu từ trước khi mang thai với việc xét nghiệm đưa nồng độ hormone về ngưỡng ổn định [7]. Ngay khi nhận thấy dấu hiệu chậm kinh hoặc que thử thai hiện hai vạch, người bệnh cần chủ động liên hệ bác sĩ để áp dụng phương án tăng khoảng 30% liều thuốc theo đúng khuyến cáo chuyên khoa [2], [3].
Người bệnh tuyệt đối không được tự ý dừng thuốc hoặc tự điều chỉnh tăng giảm liều lượng levothyroxine dựa trên cảm tính cá nhân [5]. Bất kỳ thay đổi nào cũng cần căn cứ trên kết quả định lượng nồng độ TSH và nồng độ hormone giáp tự do thực hiện định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ chuyên khoa nội tiết [2].
Tuyến giáp giữ vai trò chỉ huy then chốt đối với sự an toàn của thai kỳ và tương lai phát triển của em bé [6]. Một phác đồ điều chỉnh liều kịp thời ngay từ những tuần đầu tiên, kết hợp lịch theo dõi xét nghiệm đều đặn và việc uống thuốc đúng khoảng cách quy định với viên sắt sẽ giúp người mẹ bảo vệ trọn vẹn sức khỏe cho cả bản thân và thai nhi [2].
