Khi chăm sóc người bệnh đột quỵ tại bệnh viện, nhiều gia đình có thói quen kê cao gối hoặc quay đầu giường lên cao để người bệnh dễ thở và thoải mái hơn. Tuy nhiên, không ít người thắc mắc liệu việc nâng cao hay hạ thấp đầu giường có làm thay đổi lượng máu lên nuôi não ở những giờ đầu tiên sau cơn đột quỵ hay không.

Câu trả lời là có. Ở bệnh nhân thiếu máu não cấp (đột quỵ nhồi máu não), vị trí đầu giường ảnh hưởng trực tiếp đến áp lực tưới máu não, lưu lượng máu não, vận tốc dòng máu và mức độ oxy hóa mô não [1], [2]. Việc đặt đầu giường nằm phẳng (góc 0 độ) nhìn chung giúp tăng lưu lượng máu đến vùng não đang bị tổn thương so với tư thế nâng cao đầu giường 30 độ [3], [4]. Tuy nhiên, phản ứng của mạch máu não ở mỗi người bệnh rất khác nhau và việc chọn tư thế nào cần phải cân nhắc kỹ với nguy cơ sặc phổi hoặc suy hô hấp [4], [1].

Vì sao góc đầu giường lại tác động đến dòng máu não?

Áp lực tưới máu não là sự chênh lệch áp lực giữa huyết áp động mạch trung bình và áp lực nội sọ (áp lực bên trong hộp sọ) [5]. Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não được điều hòa chặt chẽ bởi quá trình trao đổi chất của não, đồng thời chịu ảnh hưởng từ huyết áp, cung lượng tim, nồng độ oxy và khí cacbonic trong máu cũng như độ đàn hồi của mạch máu [5].

Khi đột quỵ thiếu máu não cấp xảy ra, một mạch máu não bị tắc nghẽn khiến vùng mô não xung quanh rơi vào tình trạng thiếu máu nuôi nhưng vẫn còn khả năng cứu vãn, gọi là "vùng tranh tối tranh sáng" [3], [4]. Lúc này, khả năng tự điều hòa vận mạch của não bị suy giảm, đặc biệt là ở bán cầu não bị tổn thương [3]. Do mất cơ chế tự điều chỉnh này, việc duy trì máu nuôi cho vùng mô não đang gặp nguy hiểm phải phụ thuộc trực tiếp vào huyết áp toàn thân [3].

Nếu cho người bệnh ngồi dậy hoặc nâng cao đầu giường, lưu lượng máu não có thể bị giảm tại các mô não còn khả năng cứu sống và ở vùng phía sau điểm mạch máu bị tắc [3], [1]. Ngược lại, đặt người bệnh ở tư thế nằm phẳng có thể giúp tăng lưu lượng máu não nhờ lực hấp dẫn (trọng lực) hoặc thông qua việc thúc đẩy hệ thống tuần hoàn bàng hệ (các nhánh mạch máu phụ mở ra để dẫn máu đi vòng qua chỗ tắc) [3]. Bên cạnh đó, khi hạ thấp đầu giường, huyết áp động mạch trung bình tại não và cung lượng tim cũng tăng lên [6]. Khi đo bằng chỉ số oxy hóa mô, mức độ oxy hóa não giảm xuống khi bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng và tăng lên khi bệnh nhân nằm ngửa [1].

Các nghiên cứu đo lường dòng máu não nói gì?

Nhiều công trình khoa học đã sử dụng các thiết bị chuyên dụng để đo đạc sự thay đổi của dòng máu não khi thay đổi góc đầu giường.

Một phân tích gộp công bố năm 2014 đã đánh giá các nghiên cứu quan sát sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ nhằm đo sự khác biệt về vận tốc dòng máu trung bình giữa tư thế nằm phẳng và ngồi dậy ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp [3]. Từ 303 nghiên cứu ban đầu, các nhà khoa học đã loại bỏ 298 bài và chọn ra 4 nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn với tổng cộng 57 bệnh nhân [3]. Kết quả cho thấy vận tốc dòng máu trung bình tại bán cầu não bị tổn thương tăng lên đáng kể khi hạ góc giường từ 30 độ xuống 15 độ (tăng 4,6 cm/giây) và khi hạ từ 30 độ xuống 0 độ (tăng 8,3 cm/giây) [3]. Sự gia tăng này chỉ diễn ra ở bên bán cầu não bị đột quỵ mà không xuất hiện ở bên bán cầu lành [3]. Giới hạn của nghiên cứu này là dựa trên các nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu 57 người và ý nghĩa lâm sàng cần được đánh giá thêm qua thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm [3].

Một nghiên cứu khác công bố năm 2015 đã theo dõi lưu lượng máu não ngay tại giường trên 17 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp một bên ảnh hưởng đến vùng vỏ não lớn thuộc tuần hoàn trước [4]. Nhóm nghiên cứu sử dụng đồng thời kỹ thuật quang phổ tương quan khuếch tán và siêu âm Doppler xuyên sọ khi thay đổi góc đầu giường [4]. Kết quả tính trung bình trên cả nhóm cho thấy, khi nâng đầu giường từ vị trí phẳng lên 30 độ, lưu lượng máu vùng vỏ não trán giảm 17% ở bên bán cầu bị tổn thương và giảm 15% ở bên bán cầu đối diện [4]. Tuy nhiên, không ghi nhận sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về vận tốc dòng máu động mạch tính trung bình trên cả nhóm [4]. Giới hạn của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ (17 người) và có sự khác biệt lớn giữa từng cá nhân, thậm chí một số trường hợp có phản ứng nghịch lý là lưu lượng máu não lại tăng lên khi nâng cao đầu giường mà các đặc điểm lâm sàng hay thể tích ổ đột quỵ không giải thích được [4].

Đến năm 2018, một nghiên cứu đã khảo sát phản ứng mạch máu não và tim mạch khi hạ thấp đầu giường ở nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp so với nhóm đối chứng [6]. Khi để đầu giường ở góc 30 độ lúc ban đầu, nhóm bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim và cung lượng tim cao hơn, trong khi vận tốc dòng máu não tương đương nhóm đối chứng [6]. Khi hạ thấp đầu giường, huyết áp động mạch trung bình tại não và cung lượng tim tăng lên ở cả hai nhóm nhưng vận tốc dòng máu não không tăng [6]. Thể tích máu não cục bộ chỉ tăng ở nhóm đối chứng mà không thay đổi có ý nghĩa ở cấp độ nhóm bệnh nhân [6]. Nghiên cứu chỉ ra rằng phản ứng của mạch máu não khi thay đổi tư thế đầu phụ thuộc vào hiệu suất tự điều hòa của não ở từng người, và việc đòi hỏi chất lượng tín hiệu cao đã làm giới hạn số lượng dữ liệu thu thập được [6].

Năm 2022, một báo cáo loạt ca bệnh đã quan sát hiệu quả của tư thế nằm dốc đầu thấp (-20 độ) trên 4 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có tắc mạch máu lớn bị suy giảm thần kinh sớm [2]. Trong đó, 3 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ tưới máu não [2]. Kết quả ghi nhận tư thế dốc đầu -20 độ giúp ngăn chặn tình trạng suy giảm thần kinh tiến triển thêm, cải thiện kết quả lâm sàng và làm tăng lưu lượng máu não mà không gây biến cố bất lợi rõ rệt nào [2]. Dù vậy, đây chỉ là báo cáo trên 4 ca bệnh nên kết quả này cần được xác nhận thêm trong các thử nghiệm lâm sàng tương lai [2].

Mâu thuẫn giữa tăng tưới máu não và nguy cơ viêm phổi

Dù tư thế nằm phẳng giúp cải thiện dòng máu lên não, việc áp dụng đồng loạt trên thực tế lâm sàng vẫn gặp rào cản lớn do lo ngại nguy cơ hít sặc dẫn đến viêm phổi [7]. Người bệnh đột quỵ thường bị suy giảm cảm giác ở vùng thanh hầu, khiến thức ăn hoặc dịch tiết dễ rơi vào đường thở gây sặc [1].

Để làm rõ mức độ rủi ro này, một nghiên cứu mô tả hồi cứu công bố năm 2016 đã phân tích dữ liệu thu thập tiến cứu trên 333 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp liên tiếp được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và nằm đầu phẳng 0 độ trong 24 giờ đầu tiên [7]. Ban đầu có 24 bệnh nhân (7,2%) được ghi nhận chẩn đoán viêm phổi trong hồ sơ, nhưng sau khi thẩm định nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên bằng chứng, chỉ có 15 bệnh nhân (4,5%) thực sự mắc viêm phổi bệnh viện [7].

Trong 15 ca viêm phổi này, có 8 bệnh nhân phải đặt nội khí quản thở máy và 1 bệnh nhân thở máy không xâm lấn áp lực dương hai mức trong thời gian nằm đầu 0 độ [7]. Nhóm bị viêm phổi có tuổi trung bình cao hơn (74 tuổi so với 64 tuổi ở nhóm không viêm phổi), thời gian nằm viện dài hơn (trung bình 14,5 ngày so với 6,6 ngày) và điểm khuyết tật khi xuất viện cao hơn (trung vị 4 điểm so với 3 điểm) [7]. Nghiên cứu kết luận tỷ lệ viêm phổi khi nằm đầu 0 độ trong 24 giờ đầu ở bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết là ở mức chấp nhận được, và có thể giảm thấp hơn nữa nếu không áp dụng quy trình nằm phẳng 0 độ cho những bệnh nhân lớn tuổi hoặc phải đặt ống thở máy [7].

Lợi ích, giới hạn của bằng chứng và những hiểu lầm thường gặp

Bằng chứng từ các phép đo sinh lý cho thấy hạ thấp đầu giường (0 độ hoặc 15 độ) giúp cải thiện vận tốc dòng máu và lưu lượng máu tại vùng vỏ não bị thiếu máu [3], [4]. Tuy nhiên, giới hạn lớn nhất hiện nay là sự cải thiện về mặt thông số dòng máu chưa chắc đã dẫn đến sự phục hồi lâm sàng đồng nhất cho mọi người bệnh [5], [2]. Thực tế, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn trên người trưởng thành đã không chứng minh được sự cải thiện có ý nghĩa về kết quả đầu ra khi cho bệnh nhân nằm đầu phẳng [5]. Các nghiên cứu trước đây so sánh giữa tư thế nằm phẳng và ngồi dậy đối với kết quả lâm sàng sau đột quỵ vẫn còn nhiều tranh cãi [2].

Từ đây, có hai hiểu lầm phổ biến cần tránh khi chăm sóc người bệnh:

Thứ nhất là quan niệm mọi tổn thương não cấp tính đều phải kê cao đầu 30 độ. Thực tế, nâng đầu giường 15-30 độ là phương pháp thường quy để giảm áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não hoặc tổn thương não có tăng áp lực nội sọ [5], [1], [8]. Tuy nhiên, bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thông thường không bị tăng áp lực nội sọ [1]. Ở một số trường hợp bệnh lý não cấp, việc nâng cao đầu giường có thể gây tổn thương thiếu máu không hồi phục do làm giảm huyết áp hệ thống, giảm áp lực tưới máu và lưu lượng máu não [8].

Thứ hai là quan niệm mọi bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não đều phải nằm phẳng tuyệt đối. Phản ứng của mạch máu não với tư thế đầu giường biến thiên rất lớn giữa từng người bệnh tùy thuộc vào khả năng tự điều hòa của não [4], [6]. Hơn nữa, ở những bệnh nhân có tổn thương não kèm tăng áp lực nội sọ, việc nằm phẳng lại làm tăng áp lực nội sọ đáng kể so với tư thế nâng cao đầu [2].

Ai nên thận trọng khi áp dụng tư thế nằm phẳng?

Không phải người bệnh đột quỵ nào cũng có thể nằm đầu phẳng 0 độ. Các khuyến cáo chăm sóc trước nhập viện (mức độ C) nêu rõ chỉ nên đặt bệnh nhân nằm phẳng khi cơ thể họ dung nạp được, và phải loại trừ những trường hợp có vấn đề lâm sàng cản trở [1].

Các nhóm bệnh nhân cần đặc biệt thận trọng và không nên áp dụng tư thế nằm phẳng bao gồm:

  • Người bệnh đang bị suy hô hấp, khó thở, giảm oxy máu hoặc suy tim sung huyết [7], [1]. Ở những người này, việc ngồi thẳng giúp cải thiện độ bão hòa oxy dù mức tăng là nhỏ, và việc nằm phẳng bị chống chỉ định do làm ảnh hưởng xấu đến độ bão hòa oxy [1].
  • Người bệnh tăng tiết đờm dãi nhiều hoặc có nguy cơ hít sặc cao do rối loạn cảm giác vùng họng [1].
  • Bệnh nhân lớn tuổi hoặc người phải đặt nội khí quản thở máy [5], [7]. Ở bệnh nhân chấn thương hoặc bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản thở máy (kể cả khi có kèm đột quỵ thiếu máu não cấp), tư thế nâng cao đầu giường 30 độ được ưu tiên lựa chọn để giảm áp lực nội sọ cũng như giảm nguy cơ hít sặc và viêm phổi liên quan đến thở máy [5].

Gợi ý áp dụng thực tế trong chăm sóc người bệnh

Trong giai đoạn cấp cứu trước khi đến bệnh viện hoặc trong 24 giờ đầu tại viện đối với đột quỵ thiếu máu não cấp, nếu người bệnh tỉnh táo, không bị thiếu oxy máu, không khó thở và chịu được tư thế nằm ngang, việc đặt đầu giường phẳng (0 độ) được khuyến khích để hỗ trợ tưới máu não [7], [1]. Đối với bệnh nhi bị đột quỵ cấp, các hướng dẫn hiện hành cũng khuyến cáo đặt đầu giường nằm phẳng để tăng lưu lượng máu về phía bên não bị tổn thương [5]. Nếu người bệnh nằm nghiêng sang một bên, tư thế này cũng chỉ ảnh hưởng rất ít đến độ bão hòa oxy trong máu [1].

Ngược lại, nếu người bệnh có biểu hiện khò khè, nhiều đờm dãi, khó thở, có bệnh nền suy tim hoặc vừa trải qua chấn thương đầu, cần giữ đầu cao từ 15 đến 30 độ theo chỉ định của nhân viên y tế [5], [1], [8]. Tại các cơ sở y tế có trang bị hiện đại, bác sĩ có thể sử dụng các thiết bị theo dõi lưu lượng máu não tại giường để đánh giá khả năng tự điều hòa của não, từ đó cá nhân hóa góc nâng đầu giường phù hợp nhất cho từng người bệnh [4], [6].

Tư thế đầu giường là một can thiệp đơn giản nhưng tác động trực tiếp đến dòng máu nuôi não và sự an toàn đường thở của người bệnh đột quỵ [1], [8]. Không có một góc nâng đầu giường nào là hoàn hảo cho tất cả mọi người [4], [8]. Gia đình tuyệt đối không tự ý kê cao gối hay hạ thấp giường khi chưa rõ thể bệnh, mà cần hỏi ý kiến bác sĩ điều trị để chọn tư thế cân bằng tốt nhất giữa việc cứu tế bào não và phòng ngừa biến chứng phổi.