Bữa phụ trước khi đi ngủ: Có thực sự cần thiết để chống hạ đường huyết đêm?

Nhiều người bệnh đái tháo đường có thói quen uống thêm một cốc sữa hoặc ăn vài chiếc bánh quy trước khi đi ngủ vì nỗi sợ tụt đường huyết lúc nửa đêm. Sự lo lắng này khiến không ít gia đình luôn đặt sẵn đồ ăn ở đầu giường như một biện pháp bảo hiểm cho giấc ngủ.

Thực tế, bữa phụ trước khi ngủ không phải là quy tắc bắt buộc cho mọi người bệnh đái tháo đường ^[1]. Việc có cần ăn thêm hay không phụ thuộc chặt chẽ vào loại thuốc điều trị, đặc biệt là nhóm tiêm insulin (như insulin nền NPH, lente, hoặc phác đồ tiêm tích cực) và mức đường huyết thực tế đo được ngay trước giờ lên giường [2, 8]. Những người chỉ dùng các thuốc đường uống ít gây hạ đường huyết như metformin theo kiến thức y khoa phổ thông thường không cần ăn bữa phụ, trong khi người dùng insulin hoặc nhóm kích thích tiết insulin cần cá nhân hóa bữa ăn này theo chỉ số đường huyết và hoạt động trong ngày ^[1].

Vì sao đường huyết dễ tụt vào ban đêm khi dùng insulin?

Hạ đường huyết ban đêm là rào cản lớn đối với những người đang điều trị bằng insulin tích cực ^[2]. Thống kê cho thấy các cơn hạ đường huyết nặng xảy ra cao gấp khoảng 3 lần ở người điều trị insulin tích cực so với phác đồ thông thường ^[2]. Một tài liệu năm 2011 ghi nhận có tới 1/4 thanh thiếu niên và hơn một nửa người trưởng thành mắc đái tháo đường týp 1 từng bị hạ đường huyết ban đêm với mức đường huyết huyết tương dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ^[3].

Ban đêm là khoảng thời gian dài nhất cơ thể không nạp thức ăn và không được đo đường huyết thường xuyên, đồng thời cũng là lúc cơ thể nhạy cảm nhất với insulin ^[3]. Khi ngủ, phản ứng thần kinh giao cảm - thượng thận đối với tình trạng đường huyết thấp bị suy giảm ^[3]. Người bệnh đang ngủ bị giảm tiết hormone epinephrine (chất giúp kéo đường huyết lên) và giảm khả năng tự tỉnh giấc khi đường huyết tụt, dẫn đến tình trạng mất nhận biết hạ đường huyết liên quan đến giấc ngủ ^[3].

Sự khác biệt lớn nằm ở cơ chế thuốc. Ở người bình thường hoặc người chỉ dùng thuốc không gây tăng tiết insulin tự phát, khi cơ thể vận động hoặc nhịn ăn đêm, nồng độ insulin tự nhiên sẽ giảm xuống và hormone glucagon tăng lên để ngăn hạ đường huyết ^[3]. Ngược lại, ở người tiêm insulin ngoại sinh, lượng insulin đã tiêm vào cơ thể không thể tự động giảm xuống vào ban đêm, khiến nguy cơ tụt đường huyết tăng cao ^[3].

Nghiên cứu nói gì về bữa phụ và chỉ số đường huyết trước ngủ?

Hiệu quả của bữa phụ phụ thuộc rất lớn vào mức đường huyết ngay trước giờ đi ngủ. Một nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, bắt chéo công bố năm 2003 đã đánh giá 15 người trưởng thành mắc đái tháo đường týp 1 dùng insulin lispro trước bữa ăn và insulin nền NPH trước khi ngủ trong tổng cộng 50 đêm ^[4]. Các nhà khoa học lấy máu tĩnh mạch mỗi giờ từ 11 giờ đêm đến 7 giờ sáng để so sánh việc không ăn phụ với các bữa phụ có cùng mức năng lượng, chất béo và lượng đường sẵn có (thay thế 15 g carbohydrate bằng bột ngô sống hoặc đạm nguyên chất so với bữa chuẩn gồm 2 phần tinh bột + 1 phần đạm) ^[4]. Kết quả ghi nhận 14 cơn hạ đường huyết (dưới 4 mmol/l) ở 60% bệnh nhân và 23 cơn tăng đường huyết buổi sáng (trên 10 mmol/l) ^[4]. Đáng chú ý, 71% số cơn hạ đường huyết (10/14 cơn) xảy ra vào những đêm không ăn bữa phụ và khi đường huyết trước ngủ dưới 7 mmol/l ^[4]. Bữa phụ tiêu chuẩn và bữa phụ giàu đạm giúp ngăn chặn hoàn toàn hạ đường huyết ở mọi mức đường huyết trước ngủ ^[4]. Ngược lại, khi đường huyết trước ngủ trên 10 mmol/l, người bệnh không bị hạ đường huyết ngay cả khi nhịn ăn phụ, nhưng mức đường huyết này lại liên quan đến 46% số cơn tăng đường huyết vào sáng hôm sau ^[4].

Một nghiên cứu trước đó vào năm 1987 trên 20 bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin điều trị bằng bơm truyền insulin dưới da liên tục cũng cho kết quả tương tự ^[5]. Bệnh nhân được đo đường huyết mao mạch 5 lần mỗi đêm trong 3 đêm liên tiếp ^[5]. Ở giai đoạn đầu, tỷ lệ đường huyết đêm tụt xuống dưới 65 mg/dl là 13% ^[5]. Một tuần sau, nhóm thử nghiệm được hướng dẫn ăn thêm một bữa phụ nếu đường huyết lúc 10 giờ 30 đêm từ 120 mg/dl trở xuống, trong khi nhóm đối chứng chỉ ăn bữa phụ thường lệ lúc 9 giờ tối ^[5]. Kết quả là nhóm ăn thêm bữa phụ khi đường huyết thấp không còn bất kỳ trường hợp nào bị tụt đường huyết dưới 65 mg/dl, còn nhóm đối chứng vẫn giữ tỷ lệ 13% ^[5]. Chỉ số đường huyết lúc 10 giờ 30 đêm được xác định là yếu tố dự báo quan trọng cho cả nguy cơ hạ đường huyết đêm (dưới 65 mg/dl) và tăng đường huyết sáng hôm sau (trên 140 mg/dl) ^[5].

Về thành phần chất béo trong bữa phụ, một nghiên cứu năm 2008 trên 10 trẻ em và thanh thiếu niên (từ 6 đến dưới 18 tuổi) mắc đái tháo đường týp 1 dùng bơm insulin đã theo dõi 128 đêm tại nhà ^[6]. Trẻ được phân ngẫu nhiên ăn bữa phụ ít béo (30 g carbohydrate, 2,5 g đạm, 1,3 g chất béo; 138 kcal) hoặc nhiều béo (30 g carbohydrate, 2 g đạm, 20 g chất béo; 320 kcal) ^[6]. Kết quả cho thấy tỷ lệ đêm bị hạ đường huyết (từ 70 mg/dL trở xuống) là tương đương nhau giữa hai nhóm (19% ở nhóm nhiều béo so với 20% ở nhóm ít béo) ^[6]. Tỷ lệ tăng đường huyết đêm (từ 200 mg/dL trở lên và tăng ít nhất 50 mg/dL so với ban đầu) cũng không khác biệt đáng kể (35% ở nhóm nhiều béo và 30% ở nhóm ít béo) ^[6].

Loại insulin và vận động ảnh hưởng thế nào đến đường huyết đêm?

Không chỉ bữa ăn, loại insulin sử dụng vào buổi tối cũng quyết định thời điểm đường huyết chạm đáy. Nghiên cứu mù đôi, bắt chéo năm 1999 trên 14 thanh thiếu niên mắc đái tháo đường týp 1 dùng phác đồ tiêm nhiều mũi (kết hợp insulin NPH) đã so sánh việc tiêm insulin regular (trước ăn tối 30 phút) và insulin tác dụng nhanh lispro (trước ăn tối 10 phút) với cùng liều lượng và cùng lượng tinh bột bữa tối lẫn bữa phụ ^[7]. Mẫu máu được lấy mỗi 15 phút để đo đường và mỗi 60 phút để đo insulin tự do ^[7]. Khi dùng lispro, đỉnh insulin cao hơn (458 so với 305 pmol/l), xuất hiện sớm hơn (64 so với 103 phút) và kéo dài ngắn hơn (245 so với 365 phút), làm đường huyết giảm mạnh từ sau bữa tối đến trước bữa phụ với 4 cơn hạ đường huyết sớm ^[7]. Tuy nhiên, sau khi ăn bữa phụ đêm, đường huyết ở đêm dùng lispro lại tăng vọt và duy trì ở mức cao hơn cho đến 3 giờ sáng do nồng độ insulin lúc này đã thấp hơn (146 so với 184 pmol/l), và chỉ có 1 cơn hạ đường huyết muộn ^[7]. Ngược lại, đêm dùng insulin regular ghi nhận tới 4 cơn hạ đường huyết sau bữa phụ đêm ^[7]. Từ 3 giờ sáng đến 8 giờ sáng, nồng độ đường và insulin của hai nhóm không còn khác biệt ^[7].

Bên cạnh đó, một nghiên cứu năm 2015 đã phân tích dữ liệu theo dõi đường huyết liên tục (CGM) trong 855 đêm của 45 người bệnh đái tháo đường týp 1 từ 15 đến 45 tuổi có mức HbA1c từ 8,0% trở xuống ^[8]. Tình trạng hạ đường huyết đêm (đường huyết CGM dưới 60 mg/dL kéo dài từ 30 phút trở lên) xảy ra ở 221 trên 885 đêm (chiếm 25%) ^[8]. Phân tích chỉ ra hạ đường huyết đêm xảy ra thường xuyên hơn ở người trẻ tuổi, người có HbA1c thấp, có tập thể dục cường độ trung bình đến cao vào ban ngày, và đã từng bị hạ đường huyết vào ban ngày trước đó ^[8]. Đáng chú ý, trong nghiên cứu này, việc ăn bữa phụ trước ngủ hay tiêm bolus trước ngủ lại không cho thấy mối liên hệ thống kê rõ rệt với việc giảm hạ đường huyết đêm ^[8].

Lợi ích và giới hạn của bằng chứng khoa học

Để đánh giá tổng thể, một bài tổng quan hệ thống năm 2014 đã rà soát các dữ liệu trên PubMed và Medline từ năm 1946 đến 2013, thu thập được 16 nghiên cứu về chiến lược dinh dưỡng trước khi ngủ cho người bệnh đái tháo đường týp 1 ^[1]. Các tác giả kết luận rằng mức độ bằng chứng chung còn thấp và chưa có khuyến cáo dựa trên bằng chứng thống nhất về thành phần tối ưu của bữa phụ ^[1].

Điểm quan trọng nhất từ tổng quan này là sự phân hóa theo loại thuốc: bữa phụ được căn chỉnh theo mức đường huyết trước ngủ có hiệu quả giảm hạ đường huyết đêm ở bệnh nhân điều trị bằng insulin người hoặc insulin động vật (như insulin tác dụng ngắn kết hợp với insulin tác dụng trung bình hoặc dài như NPH, lente, ultralente) ^[1]. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng cho thấy bữa phụ mang lại lợi ích tương tự ở những bệnh nhân dùng các loại insulin analog thế hệ mới trong phác đồ tiêm nhiều mũi mỗi ngày hoặc dùng bơm insulin ^[1].

Một số dữ liệu gợi ý việc bổ sung bột ngô sống (uncooked cornstarch) hoặc axit amin alanine vào bữa phụ có thể mang lại lợi ích nhất định ^[1]. Dù vậy, tài liệu năm 2011 cũng lưu ý rằng các biện pháp cung cấp carbohydrate ngoại sinh kéo dài qua đêm như ăn bữa phụ hoặc dùng bột ngô sống đôi khi chỉ làm dịch chuyển thời điểm xảy ra hạ đường huyết sang lúc muộn hơn vào ban đêm ^[3]. Các phương pháp thử nghiệm khác như uống thuốc terbutaline hoặc truyền glucagon qua đêm dù có tác dụng nhưng lại làm tăng nguy cơ đường huyết cao và chưa có thử nghiệm lâm sàng đủ lớn xác nhận lợi ích ròng ^[3].

Những hiểu lầm thường gặp về bữa ăn đêm

Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng mọi người bệnh đái tháo đường đều phải ăn phụ trước khi ngủ. Đối với người đái tháo đường týp 2 chỉ dùng metformin, thuốc này hoạt động bằng cách tăng độ nhạy insulin và giảm sản xuất đường tại gan chứ không ép tuyến tụy tiết thêm insulin khi đường huyết đã bình thường. Do đó, ăn thêm vào ban đêm khi chỉ dùng metformin không giúp ích cho việc phòng hạ đường huyết mà còn gây dư thừa năng lượng. Ngược lại, những người dùng thuốc nhóm sulfonylurea (kích thích tụy tiết insulin không phụ thuộc bữa ăn) hoặc tiêm insulin nền có đỉnh tác dụng vào ban đêm mới là nhóm có nguy cơ tụt đường huyết thực sự.

Hiểu lầm thứ hai là ăn đồ nhiều dầu mỡ sẽ giữ đường huyết ổn định lâu hơn qua đêm. Nghiên cứu năm 2008 ở trẻ em dùng bơm insulin đã chứng minh bữa phụ nhiều chất béo (20 g chất béo, 320 kcal) không hề bảo vệ khỏi hạ đường huyết tốt hơn bữa phụ ít béo (1,3 g chất béo, 138 kcal), mà chỉ làm tăng lượng calo nạp vào ^[6].

Hiểu lầm thứ ba là cứ ăn bữa phụ bất kể chỉ số đường huyết. Nếu đường huyết trước khi ngủ đã cao trên 10 mmol/l, việc ăn thêm là không cần thiết và còn làm tăng nguy cơ đường huyết vọt lên cao vào sáng hôm sau ^[4].

Ai nên thận trọng và cần cân nhắc bữa phụ?

Các chuyên gia khuyến cáo không áp dụng bữa phụ một cách máy móc cho tất cả mọi người, mà cần cá nhân hóa cho từng bệnh nhân và từng tình huống có nguy cơ cao ^[1]. Những nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng và cân nhắc ăn bữa phụ bao gồm:

Thứ nhất là người bệnh đang điều trị bằng các loại insulin có nguy cơ tạo đỉnh vào ban đêm như insulin NPH, insulin regular bữa tối, hoặc phác đồ insulin người/động vật truyền thống [2, 4, 8]. Những người dùng thuốc kích thích tiết insulin kéo dài như sulfonylurea cũng cần lưu ý theo dõi đường huyết tối theo hướng dẫn của bác sĩ.

Thứ hai là người có chỉ số đường huyết đo ngay trước giờ đi ngủ ở mức thấp hoặc sát ngưỡng hạ đường huyết (ví dụ dưới 7 mmol/l hay từ 120 mg/dl trở xuống) [2, 7, 8].

Thứ ba là người vừa có buổi tập thể dục cường độ trung bình đến cao vào buổi chiều hoặc ban ngày, người có uống rượu bia, hoặc người đã từng bị một cơn hạ đường huyết vào ban ngày hôm đó [5, 6, 8]. Vận động làm cơ bắp tiêu thụ nhiều đường hơn, kéo dài nguy cơ tụt đường huyết vào ban đêm ^[3].

Thứ tư là người mắc bệnh đái tháo đường lâu năm, người bị hội chứng mất nhận biết triệu chứng hạ đường huyết, trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, hoặc người đang ép mức HbA1c xuống thấp [3, 6, 8]. Trẻ em đặc biệt dễ tổn thương do chế độ ăn và vận động thay đổi thất thường mỗi ngày cũng như khả năng nhận biết triệu chứng còn hạn chế ^[6].

Áp dụng thực tế: Ăn khi nào và ăn như thế nào?

Bước quan trọng nhất trước khi quyết định mở tủ lạnh vào buổi tối là đo đường huyết mao mạch ngay trước giờ đi ngủ (khoảng 10 giờ 30 đêm) ^[5]. Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng у người dùng insulin, bạn có thể tham khảo ngưỡng xử trí sau cùng với bác sĩ điều trị:

• Nếu đường huyết trước ngủ dưới 7 mmol/l (hoặc từ 120 mg/dl trở xuống): Nên ăn một bữa phụ kết hợp tinh bột và chất đạm (chẳng hạn 15-30 g carbohydrate kèm đạm như một cốc sữa tách béo hoặc bánh quy nguyên cám kèm phô mai ít béo) để giữ đường huyết ổn định qua đêm [2, 3, 7].
• Nếu đường huyết từ 7 đến 10 mmol/l: Có thể dùng một bữa phụ nhẹ tùy thuộc vào lượng vận động trong ngày và loại insulin đang tiêm [2, 8].
• Nếu đường huyết trên 10 mmol/l: Không cần ăn bữa phụ để tránh làm đường huyết buổi sáng tăng cao quá mức ^[4].

Đối với người đang dùng insulin tác dụng nhanh như lispro vào bữa tối, cần trao đổi với bác sĩ về cách phân bổ lại lượng tinh bột buổi tối để vừa tránh tụt đường huyết sớm ngay sau bữa tối, vừa không bị tăng đường huyết sau bữa phụ đêm ^[7]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý thay đổi liều insulin hay thêm bớt thuốc uống mà chưa hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa.

Tóm lại, bữa phụ trước khi ngủ là một công cụ hỗ trợ hữu ích cho người tiêm insulin nền truyền thống hoặc có đường huyết tối thấp, nhưng không phải là thói quen cần thiết cho người chỉ dùng metformin hay khi đường huyết đã cao [2, 8]. Kiểm tra đường huyết trước khi ngủ và lắng nghe tư vấn từ bác sĩ điều trị chính là chìa khóa an toàn nhất để có một giấc ngủ ngon không lo tụt đường huyết [7, 8].