Cơn đau gút cấp thường bùng phát bất ngờ vào ban đêm với cảm giác đau buốt dữ dội ở khớp ngón chân cái hoặc cổ chân. Trong tủ thuốc cấp cứu của người bệnh gút, hai lựa chọn quen thuộc nhất để dập tắt cơn đau này là colchicine – hoạt chất có nguồn gốc tự nhiên từ cây tỏi độc – và các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).

Về mặt hiệu quả lâm sàng, cả colchicine và NSAIDs đều được chứng minh là có khả năng giảm đau và ức chế phản ứng viêm rất tốt trong đợt gút cấp [1], [2]. Tuy nhiên, sự khác biệt mấu chốt giữa hai nhóm thuốc nằm ở cơ chế kháng viêm, tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa và mức độ an toàn đối với các bệnh lý nền đi kèm như thận hay tim mạch [3], [4].

Cơ chế tác động và nguồn gốc dược liệu

Colchicine là một alkaloid tự nhiên được chiết xuất từ hạt và củ của cây tỏi độc (tên khoa học là Colchicum autumnale). Hoạt chất từ tỏi độc này đã được sử dụng trong y học hàng trăm năm trước khi các thử nghiệm lâm sàng hiện đại ra đời [3]. Thuốc có cơ chế tác động đặc hiệu lên bạch cầu, làm giảm sự di chuyển và thực bào của tế bào viêm tại khớp có lắng đọng tinh thể urat [4].

Ngược lại, các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như indomethacin hay naproxen hoạt động thông qua việc ức chế các enzym cyclooxygenase (COX-1 và COX-2), từ đó ngăn chặn sự tổng hợp của các prostaglandin gây đau và viêm [5], [6]. Bất kỳ loại thuốc NSAID mạnh nào cũng có khả năng kiểm soát tốt dấu hiệu sưng đau của viêm khớp gút cấp [3].

Khi lựa chọn NSAID, các đặc tính dược động học đóng vai trò quan trọng; loại thuốc hấp thu nhanh và có thời gian bán thải ngắn sẽ giúp hạn chế nguy cơ tích lũy thuốc ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận cận lâm sàng [3]. Trong khi đó, colchicine từng được sử dụng theo phác đồ uống cách 1 đến 2 giờ một lần dựa trên thời gian bán thải ngắn ban đầu trong huyết tương, nhưng các phác đồ uống cách mỗi 8 giờ ngay từ sớm có thể mang lại hiệu quả tương đương và ít gây tác dụng phụ hơn [3].

Bằng chứng khoa học về hiệu quả giảm đau

Các phân tích tổng hợp từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã cung cấp cái nhìn rõ nét về hiệu quả thực tế của hai nhóm thuốc này:

Một tổng quan hệ thống công bố năm 2017 để xây dựng hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Nội khoa Hoa Kỳ (ACP), tổng hợp bằng chứng chất lượng cao từ 28 thử nghiệm lâm sàng, khẳng định colchicine và NSAIDs (cùng với corticosteroid) đều mang lại hiệu quả giảm đau rõ rệt cho bệnh nhân gút cấp [1]. Bằng chứng chất lượng vừa trong tổng quan này cũng chỉ ra colchicine liều thấp có hiệu quả tương đương liều cao nhưng ít gây tác dụng phụ tiêu hóa hơn [1].

Một tổng quan hệ thống khác năm 2014 trên PubMed và Cochrane gồm 30 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy cả NSAIDs, các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 và colchicine đường uống đều có bằng chứng hiệu quả đối với cơn gút cấp [5]. Nghiên cứu này ghi nhận colchicine liều thấp có mức độ dung nạp tương đương giả dược và ít tác dụng phụ hơn hẳn colchicine liều cao [5].

Một tổng quan hệ thống độc lập khác năm 2014 đánh giá 26 thử nghiệm (gồm 21 thử nghiệm về NSAIDs và 2 thử nghiệm về colchicine) ghi nhận cả NSAIDs và colchicine liều thấp đều điều trị hiệu quả gút cấp [2]. Không có loại NSAID nào vượt trội hơn loại NSAID khác về mặt hiệu quả, và hiện chưa có đủ bằng chứng để xếp hạng độ ưu tiên giữa colchicine và NSAIDs [2].

Nghiên cứu lâm sàng Acute Gout Flare Receiving Colchicine Evaluation đánh giá việc dùng colchicine ở mức liều thấp (1,8 mg) hoặc liều cao (4,8 mg) dùng trong vòng 6 giờ [6]. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân giảm từ 50% điểm số đau trở lên trong vòng 24 giờ là 37,8% ở nhóm liều thấp và 32,7% ở nhóm liều cao, vượt trội hơn hẳn mức 15,5% ở nhóm dùng giả dược [6].

Một tổng quan Cochrane năm 2006 đánh giá một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (43 người) so sánh colchicine với giả dược trong đợt gút cấp cho thấy thuốc giúp giảm tuyệt đối 34% cảm giác đau và 30% các triệu chứng sưng, đỏ, ấn đau tại khớp [7]. Số lượng bệnh nhân cần điều trị (NNT) bằng colchicine so với giả dược để giảm đau là 3 và để giảm các triệu chứng lâm sàng là 2 [7].

Tác dụng phụ tiêu hóa: Tiêu chảy hay loét xuất huyết?

Sự khác biệt lớn nhất giữa hai nhóm thuốc bộc lộ rõ ở các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa. Cả hai đều tiềm ẩn rủi ro cho dạ dày - ruột nhưng bản chất và mức độ nguy hiểm hoàn toàn khác nhau [4].

Đối với colchicine chiết xuất từ tỏi độc, triệu chứng thường gặp nhất là rối loạn tiêu hóa nhẹ đến vừa như tiêu chảy và nôn mửa [7]. Trong nghiên cứu AGREE, tiêu chảy được ghi nhận ở 23% người dùng colchicine liều thấp và lên tới 76,9% ở nhóm dùng liều cao [6]. Tổng quan Cochrane năm 2006 thậm chí ghi nhận toàn bộ người bệnh dùng colchicine theo phác đồ cũ đều gặp tác dụng phụ tiêu hóa (chỉ số NNH là 1) [7]. Dù vậy, hoạt chất này nhìn chung có nguy cơ gây biến cố nghiêm trọng rất thấp trên đường tiêu hóa, ngay cả ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý dạ dày ruột nếu dùng đúng liều [4].

Ngược lại, tác dụng phụ của NSAIDs tuy không rầm rộ ngay tức thì nhưng lại nghiêm trọng hơn nhiều. Thuốc NSAIDs có nguy cơ gây loét và xuất huyết tiêu hóa, dẫn đến tỷ lệ nhập viện vì biến chứng tiêu hóa lên tới 1,8% [4], [6]. Những người có tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc đang dùng thuốc chống đông máu có nguy cơ rất cao gặp phải biến cố đe dọa tính mạng khi sử dụng NSAIDs [3], [6].

Hiểu lầm thường gặp về colchicine và NSAIDs

Nhiều người bệnh gút thường quan niệm rằng: "Uống colchicine càng nhiều viên cho đến khi tiêu chảy thì mới hết đau gút". Đây là một hiểu lầm cực kỳ tai hại bắt nguồn từ các phác đồ dùng thuốc cũ trước đây [3].

Bằng chứng khoa học hiện đại xác nhận rằng dùng colchicine liều thấp mang lại hiệu quả cắt cơn đau tương đương liều cao mà lại giảm bớt đáng kể các tác dụng phụ tiêu hóa [1], [5], [6], [2]. Việc cố tình uống thuốc dồn dập đến mức bị tiêu chảy chỉ làm tăng độc tính mà không đem lại thêm lợi ích giảm đau nào [6].

Một sai lầm khác là tự ý mua thuốc giảm đau chống viêm NSAIDs (như ibuprofen hay naproxen) uống dài ngày mà không chú ý đến huyết áp hay tim mạch. Một nghiên cứu theo dõi 18.120 bệnh nhân gút (83,5% nam giới, tuổi trung bình 60,9) bắt đầu điều trị allopurinol cho thấy nhóm sử dụng NSAIDs có nguy cơ gặp các biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong do tim mạch) cao hơn 1,56 lần và nguy cơ tử vong do tim mạch cao hơn 2,50 lần so với nhóm sử dụng colchicine [8]. Tỷ lệ chênh lệch biến cố MACE giữa hai nhóm là 38,8 ca trên 1.000 người-năm [8].

Về mặt chi phí điều trị, dù giá thuốc viên colchicine thương mại có thể cao hơn NSAIDs, nhưng tỷ lệ nhập viện do biến chứng tiêu hóa (1,8%) và suy tim (1,9%) liên quan đến NSAIDs có thể đẩy chi phí điều trị thực tế cho 100 bệnh nhân lên tới 161.000 USD mỗi tháng [4]. Do đó, colchicine được đánh giá là lựa chọn đạt hiệu quả kinh tế hơn so với NSAIDs khi tính cả rủi ro bệnh tật [4].

Ai nên thận trọng khi lựa chọn thuốc?

Việc lựa chọn thuốc cắt cơn gút cấp phải dựa trên các bệnh lý nền sẵn có của từng bệnh nhân:

Đối với colchicine: Thuốc không được chỉ định cho những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nặng hoặc suy giảm đồng thời cả chức năng gan và thận [3]. Những trường hợp suy giảm chức năng thận mức độ trung bình bắt buộc phải giảm một nửa liều dùng colchicine để tránh tích tụ độc tính [3].

Đối với NSAIDs: Chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị xuất huyết tiêu hóa, người đang dùng thuốc chống đông máu, người có cơ địa xuất huyết, người bị suy tim hoặc suy thận [3], [4]. Các chuyên gia khuyến cáo nên tránh sử dụng NSAIDs không chọn lọc ở những người trên 65 tuổi, đặc biệt là người già có tổn thương thận hoặc tiền sử loét dạ dày [6].

Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp hoặc có chống chỉ định với cả colchicine lẫn NSAIDs, corticosteroid đường toàn thân là một lựa chọn thay thế hợp lý [3], [6]. Bằng chứng chất lượng vừa cho thấy corticosteroid toàn thân mang lại hiệu quả tương đương NSAIDs nhưng an toàn hơn [2].

Hướng dẫn áp dụng an toàn trong cơn gút cấp

Trong thực hành lâm sàng, việc can thiệp sớm ngay từ khi khớp mới bắt đầu sưng đau đóng vai trò quyết định để dập tắt phản ứng viêm.

Nếu sử dụng colchicine (chiết xuất từ tỏi độc), phác đồ liều thấp trong vòng 6 giờ đầu (tổng liều 1,8 mg: uống 1,2 mg ngay đợt đầu và 0,6 mg sau đó 1 giờ) đã được chứng minh mang lại hiệu quả giảm đau rõ rệt mà không gây ra tác dụng phụ tiêu chảy nặng nề [6]. Tuyệt đối không tự ý dùng các phác đồ uống dồn dập mỗi giờ một viên kéo dài [3].

Nếu dùng NSAIDs, chỉ nên dùng các thuốc đã được cấp phép chỉ định cho đợt gút cấp như indomethacin hay naproxen (ibuprofen và celecoxib không có chỉ định chính thức cho đợt gút cấp) [6]. Bệnh nhân cần ưu tiên các thuốc có thời gian bán thải ngắn, kiểm tra huyết áp thường xuyên và uống kèm thuốc bảo vệ dạ dày theo chỉ định của bác sĩ [3], [6].

Cả colchicine và NSAIDs ngoài việc cắt cơn đau cấp còn có thể được dùng hàng ngày với vai trò dự phòng cơn gút tái phát khi bắt đầu hạ axit uric máu bằng allopurinol hoặc febuxostat [1]. Dự phòng bằng colchicine hoặc NSAIDs hàng ngày giúp giảm ít nhất 50% nguy cơ bùng phát cơn đau cấp, và liệu trình dự phòng này cần duy trì trên 8 tuần để đạt hiệu quả [1].

Nhìn chung, cả colchicine từ tỏi độc và NSAIDs đều là những vũ khí kiểm soát đợt gút cấp rất hữu hiệu nhưng đòi hỏi sự cẩn trọng cao độ. Lựa chọn thuốc nào phụ thuộc vào chức năng thận, tình trạng dạ dày và sức khỏe tim mạch của người bệnh. Người bệnh tuyệt đối không tự ý mua và tăng liều thuốc giảm đau mà cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để được kê đơn phù hợp nhất.