Nhiều người cao tuổi tại Việt Nam có thói quen dùng thảo dược trị đau nhức xương khớp song song với thuốc Tây y do bác sĩ kê đơn. Trong đó, cốt toái bổ (thân rễ phơi khô của cây tổ rồng) là vị thuốc cổ truyền rất quen thuộc nhằm bồi bổ can thận, mạnh gân xương.

Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra là việc phối hợp cốt toái bổ với các thuốc chống đông đường uống có gây ra nguy cơ xuất huyết hay không? Câu trả lời trực tiếp là người bệnh cần hết sức thận trọng và không tự ý kết hợp, bởi thuốc chống đông khi dùng kèm các chất ức chế ngưng tập tiểu cầu hoặc chất tác động dược lực khác có thể làm gia tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nguy hiểm.

Cơ chế tác động: Sự can thiệp kép vào hệ thống đông máu

Tiểu cầu và hệ thống đông máu không thể xem là hai hệ thống tách rời hoàn toàn [1]. Khi mạch máu bị tổn thương, cả hai hệ thống này đều được kích hoạt đồng thời và có nhiều mối tương tác chức năng với nhau [1]. Khi kết hợp thuốc chống đông với các thuốc tác động lên tiểu cầu, các tương tác thuốc liên quan đến quá trình cầm máu là điều chắc chắn xảy ra [1]. Điều này dẫn đến sự ức chế hiệp đồng lên hệ thống cầm máu, đồng thời gây ra tác động hiệp đồng làm gia tăng biến chứng xuất huyết [1].

Các tương tác thuốc trong liệu pháp chống kết tập tiểu cầu chủ yếu xảy ra qua hai con đường [2]. Thứ nhất là cơ chế dược động học, như làm thay đổi chuyển hóa thuốc qua các enzym cytochrome P450 [2]. Thứ hai là cơ chế dược lực học, bao gồm các tác động hiệp đồng hoặc đối kháng lên quá trình ức chế tiểu cầu [2]. Trên lâm sàng, các tương tác thuốc này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, giảm hiệu quả chống kết tập tiểu cầu và dẫn đến các biến cố tim mạch bất lợi [2].

Phần lớn các tương tác thuốc với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu mang bản chất dược lực học [3]. Mặc dù các tương tác này có tính hợp lý về mặt sinh học và có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng, mức độ ảnh hưởng đầy đủ vẫn chưa được nắm bắt trọn vẹn do các nghiên cứu hiện tại phụ thuộc nhiều vào báo cáo tự nguyện, hệ thống sổ bộ và cơ sở dữ liệu bảo hiểm [3].

Cốt toái bổ chứa những thành phần hóa học nào?

Về mặt hóa học thực vật, cốt toái bổ (Drynariae Rhizoma) từ lâu đã được sử dụng trong y học cổ truyền để trị các bệnh về xương và chứng thận hư [4]. Chiết xuất nước của dược liệu này gần đây còn được báo cáo là có tác dụng hỗ trợ cải thiện chức năng ghi nhớ [4].

Một nghiên cứu công bố năm 2023 đã phân tích thành phần chuyển hóa của thân rễ cốt toái bổ bằng phương pháp cộng hưởng từ hạt nhân (1H NMR) và sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) [4]. Kết quả phân tích định lượng trên các mẫu nguyên liệu tươi chuẩn từ loài Drynaria roosii cho thấy sự hiện diện của hàng loạt hợp chất tự nhiên [4]:

  • Naringin: hàm lượng từ 0,93 đến 9,86 mg/g [4].
  • Neoeriocitrin: hàm lượng từ 0,74 đến 7,59 mg/g [4].
  • 5,7-dihydroxychromone-7-O-neohesperidoside: hàm lượng từ 0,05 đến 2,48 mg/g [4].
  • Caffeic acid 4-O-beta-D-glucoside: hàm lượng từ 0,27 đến 2,51 mg/g [4].
  • Protocatechuic acid [4].
  • Trans-p-coumaric acid 4-O-beta-D-glucoside: hàm lượng từ 0,14 đến 1,26 mg/g [4].
  • Kaempferol 3-O-alpha-L-rhamnoside 7-O-beta-D-glucoside: hàm lượng từ 0,04 đến 0,52 mg/g [4].

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các mẫu chế biến dạng sao lửa có thể làm thay đổi cấu phần hóa học; một số mẫu sao lửa loại II bị mất hầu hết các hợp chất trên và chỉ còn giữ lại protocatechuic acid với hàm lượng 0,84 đến 1,32 mg/g [4]. Các mẫu giả mạo từ loài Araiostegia divaricata var. formosana thì chứa (-)-epicatechin 3-O-beta-D-allopyranoside từ 1,44 đến 11,49 mg/g mà không có naringin và neoeriocitrin [4]. Mặc dù thành phần hóa học phong phú, các nghiên cứu lâm sàng trực tiếp đánh giá tương tác giữa cốt toái bổ và thuốc chống đông hiện vẫn chưa có dữ liệu cụ thể trên người; các cảnh báo an toàn hiện nay chủ yếu dựa trên bằng chứng về tương tác dược lực giữa thuốc chống đông và các tác nhân ức chế tiểu cầu nói chung.

Nghiên cứu nói gì về rủi ro khi phối hợp thuốc chống đông?

Các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn trên thế giới đã chỉ ra rõ những hiểm họa khi kết hợp thuốc chống đông với các hoạt chất tác động lên chức năng tiểu cầu:

Nghiên cứu đoàn hệ toàn quốc tại Bỉ công bố năm 2023 đã theo dõi 193.072 bệnh nhân rung nhĩ dùng thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitamin K (NOAC) trong giai đoạn 2013–2019 [5]. Có tới 114.122 bệnh nhân (chiếm 59,1%) có tương tác thuốc dược lực học [5]. Kết quả cho thấy:

  • Việc dùng phối hợp làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng hoặc xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng với tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh (aHR) là 1,19 (khoảng tin cậy 95% CI: 1,13–1,24) [5].
  • Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng với aHR là 1,12 (95% CI: 1,03–1,22) [5].
  • Nguy cơ xuất huyết tiết niệu - sinh dục tăng với aHR là 1,21 (95% CI: 1,09–1,35) [5].
  • Các vị trí xuất huyết khác tăng với aHR là 1,28 (95% CI: 1,20–1,36) [5].
  • Mức tăng nguy cơ chảy máu rõ rệt nhất khi dùng cùng thuốc ức chế P2Y12 (aHR 1,62; 95% CI: 1,48–1,77) và corticosteroid (aHR 1,53; 95% CI: 1,42–1,66) [5]. Kế tiếp là nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI/SNRI (aHR 1,26), aspirin liều thấp (aHR 1,14; 95% CI: 1,08–1,20) và thuốc chống viêm không steroid NSAID (aHR 1,10; 95% CI: 1,01–1,21) [5]. Ngoài ra, nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng vọt khi phối hợp với SSRI/SNRI (aHR 1,50) và corticosteroid (aHR 1,49) [5].

Một nghiên cứu năm 2022 thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực Tim mạch (CCU) của một bệnh viện giảng dạy tuyến 3 ở Trung Quốc đã phát hiện thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu là nhóm tương tác phổ biến nhất [6]. Các loại thuốc như warfarin, clopidogrel và aspirin là trụ cột trong điều trị tim mạch, nhưng khi dùng chung với thuốc chống viêm không steroid (NSAID), tương tác thuốc đáng kể có thể xảy ra làm tăng nguy cơ chảy máu, đôi khi rủi ro vượt quá lợi ích điều trị [6]. Điển hình là sự kết hợp giữa aspirin và clopidogrel làm tăng độc tính thông qua tương tác dược lực học hiệp đồng [6]. Giới hạn của nghiên cứu này là không đánh giá toàn diện tất cả các biến cố bất lợi lâm sàng do khó quy kết kết quả điều trị của bệnh nhân nặng riêng cho tương tác thuốc, đồng thời dữ liệu chỉ lấy từ một cơ sở duy nhất [6].

Một nghiên cứu công bố năm 2021 trên bệnh nhân rung nhĩ dùng thuốc chống đông trực tiếp (DOAC) cho thấy tương tác thuốc làm suy giảm hiệu lực của DOAC [7]. Tương tác từ hai loại thuốc trở lên làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ (IS) với tỷ số chênh OR là 18,68 (95% CI: 6,22–55,27) [7]. Đa số các tương tác dẫn đến IS liên quan đến các thuốc dược lực học như thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc NSAID, không liên quan đến chất cảm ứng P-glycoprotein hay CYP3A4 [7]. Nghiên cứu cũng ghi nhận việc chuyển đổi giữa các loại DOAC xảy ra ở khoảng 11% bệnh nhân, và 1 trong 4 bệnh nhân phải đổi loại DOAC trong vòng 30 ngày trước khi xảy ra đột quỵ hoặc biến cố chảy máu, với nguyên nhân thường gặp là chảy máu nhẹ [7]. Giới hạn được chỉ ra là dữ liệu đánh giá tương tác DOAC trên lâm sàng còn hạn chế vì phần lớn đến từ các thử nghiệm dược động học cỡ mẫu nhỏ trên người khỏe mạnh hoặc nghiên cứu hồi cứu [7].

Ngoài ra, về khía cạnh an toàn mắt, nghiên cứu Rotterdam theo dõi 3.939 người tham gia trong thời gian trung bình 9,8 năm (công bố năm 2012) cho thấy việc dùng thuốc chống đông hoặc thuốc ức chế kết tập tiểu cầu không liên quan đến nguy cơ mắc bệnh glôcôm góc mở (OAG) [8]. Tỷ số nguy cơ đối với thuốc chống đông là 0,90 (95% CI: 0,55–1,48) và thuốc ức chế tiểu cầu là 0,80 (95% CI: 0,53–1,21) [8]. Tác dụng làm hạ nhãn áp nhẹ ban đầu của thuốc chống đông (-0,31 mm Hg) cũng biến mất sau khi hiệu chỉnh thêm biến số thuốc chẹn beta toàn thân [8].

Hiểu lầm thường gặp khi dùng thảo dược cùng thuốc Tây

Nhiều người lầm tưởng thảo dược như cốt toái bổ có nguồn gốc tự nhiên nên hoàn toàn lành tính, uống chung với thuốc chống đông Tây y như warfarin hay DOAC sẽ không có hại. Đây là quan niệm hết sức sai lầm.

Trong y học cổ truyền, các vị thuốc hoạt huyết, trị đau xương thường chứa các hoạt chất thứ cấp tác động lên lòng mạch và tiểu cầu. Khi cơ chế chống kết tập tiểu cầu gặp cơ chế chống đông máu gián tiếp hay trực tiếp, sự ức chế hiệp đồng lên hệ thống cầm máu sẽ xuất hiện [1]. Sự cộng hưởng này khiến thời gian đông máu kéo dài, máu khó đông hơn bình thường và rất dễ bùng phát xuất huyết dù chỉ va chạm nhẹ.

Ai nên thận trọng?

Những nhóm đối tượng sau đây cần đặc biệt cảnh giác và không được tự ý dùng cốt toái bổ khi chưa có chỉ định y khoa:

  • Người đang điều trị bằng thuốc chống đông: Bệnh nhân rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi hoặc mang van tim nhân tạo đang dùng warfarin hoặc thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC).
  • Bệnh nhân tim mạch dùng phác đồ phối hợp: Những người đang dùng kết hợp thuốc chống đông với thuốc chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel) [6].
  • Người cao tuổi: Tỷ lệ tương tác thuốc bất lợi tăng cao rõ rệt theo độ tuổi và theo số lượng thuốc kê đơn hàng ngày [6].
  • Người có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng, người có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu hoặc xuất huyết nội sọ [5].
  • Phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú và trẻ em: Chưa có nghiên cứu an toàn trên nhóm đối tượng này; dữ liệu hiện có chủ yếu trên người trưởng thành và bệnh nhân tim mạch, do đó không tự ý sử dụng.

Cách áp dụng thực tế an toàn

Để phòng tránh các biến cố xuất huyết nguy hiểm tính mạng, người bệnh cần thực hiện các nguyên tắc sau:

  • Khai báo đầy đủ: Luôn mang theo danh sách tất cả các thuốc Tây y, thuốc Đông y, cao dán hoặc thực phẩm chức năng có chứa cốt toái bổ để thông báo cho bác sĩ điều trị và dược sĩ lâm sàng.
  • Không tự ý bốc thuốc: Không tự ý mua cốt toái bổ về sắc uống hoặc ngâm rượu xoa bóp, uống kết hợp khi đang dùng thuốc chống huyết khối. Do chưa có nghiên cứu xác định liều lượng phối hợp an toàn giữa cốt toái bổ và thuốc chống đông, tuyệt đối không tự ý dùng theo kinh nghiệm truyền miệng.
  • Giám sát dấu hiệu bất thường: Khi có chỉ định bắt buộc phải phối hợp thuốc, cần theo dõi sát sao công thức máu và các dấu hiệu xuất huyết [6]. Chú ý các biểu hiện như chảy máu chân răng kéo dài, xuất huyết dưới da tự nhiên, bầm tím lan rộng, tiểu ra máu, đại tiện phân đen hoặc nôn ra dịch màu bã cà phê [5].
  • Nhờ sự can thiệp của chuyên môn: Các chiến lược giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc bao gồm lựa chọn thuốc cá thể hóa, điều chỉnh liều lượng, xét nghiệm di truyền và theo dõi nồng độ thuốc điều trị [2]. Việc có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng trong nhóm đa chuyên khoa giúp ngăn ngừa đáng kể các biến cố bất lợi [6].

Dùng chung cốt toái bổ với thuốc chống đông tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng do cơ chế ức chế hiệp đồng lên hệ thống cầm máu của cơ thể. Bệnh nhân tuyệt đối không tự ý kết hợp thảo dược này vào phác đồ điều trị mà cần tham khảo kỹ ý kiến của bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Việc theo dõi sát sao các dấu hiệu chảy máu và tuân thủ hướng dẫn y tế là cách duy nhất để bảo vệ sức khỏe và tính mạng.