Nhiều người bệnh huyết áp cao thường xuyên đối mặt với các cơn đau khớp dữ dội và bất ngờ. Tình trạng này khiến không ít bệnh nhân thắc mắc liệu loại thuốc hạ huyết áp mình đang uống mỗi ngày có phải là thủ phạm làm bùng phát cơn đau hay không.
Câu trả lời ngắn gọn là có: các thuốc lợi tiểu điều trị tăng huyết áp hoàn toàn có thể làm tăng axit uric máu và khiến bệnh gout tiến triển nặng hơn [1]. Sự kết hợp giữa bệnh tim mạch và gout đòi hỏi sự theo dõi thận trọng để tránh các đợt viêm khớp cấp tính mà vẫn kiểm soát được huyết áp.
Gánh nặng kép: Tăng huyết áp và bệnh gout thường song hành
Bệnh nhân mắc đồng thời tăng huyết áp và gout là tình trạng rất phổ biến trong chăm sóc sức khỏe hiện nay [2]. Tăng huyết áp có thể làm giảm lưu lượng máu đến thận, từ đó làm tăng tái hấp thu và làm giảm đào thải axit uric qua đường tiểu [3].
Khi nghiên cứu trên diện rộng, các bác sĩ nhận thấy người bệnh gout thường mang trong mình nhiều bệnh lý chuyển hóa và tim mạch phối hợp [2]. Một nghiên cứu phân tích dữ liệu bảo hiểm kéo dài 2 năm tại Mỹ trên 9.482 bệnh nhân gout hoặc tăng axit uric máu (trong đó nam giới chiếm 82,1%, độ tuổi trung bình là 52) cho thấy 57,9% số người mắc bệnh tăng huyết áp [2]. Ngoài ra, có 45,3% người bị rối loạn lipid máu, 32,5% mắc đồng thời cả hai bệnh trên và 19,9% bị đái tháo đường [2].
Trong suốt 24 tháng theo dõi, mỗi bệnh nhân trung bình mắc khoảng 5 bệnh lý đi kèm và phải dùng trung bình tới 11 loại thuốc kê đơn khác nhau [2]. Các nhóm thuốc được kê phổ biến nhất là thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ mỡ máu nhóm statin và thuốc chống viêm không steroid [2]. Việc dùng phối hợp nhiều nhóm thuốc, đặc biệt là thuốc lợi tiểu, có nguy cơ trực tiếp thúc đẩy sự gia tăng axit uric trong máu [2].
Vì sao thuốc lợi tiểu lại làm axit uric trong máu tăng cao?
Cơ chế chính khiến thuốc lợi tiểu làm tăng axit uric máu liên quan trực tiếp đến khả năng bài tiết của thận [1]. Điều trị lâu dài bằng các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide hoặc thuốc lợi tiểu quai làm giảm độ thanh thải urate qua thận, dẫn đến tăng nồng độ urate trong huyết thanh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh gout [1].
Khi sử dụng thuốc lợi tiểu, cơ thể bị mất nước dẫn đến tình trạng giảm thể tích tuần hoàn [1]. Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do thuốc lợi tiểu gây ra là một yếu tố quan trọng dẫn đến việc tăng axit uric máu [1]. Điều này cũng tương tự như khi áp dụng chế độ ăn hạn chế muối gây giảm thể tích tuần hoàn làm tăng axit uric máu, và tình trạng này sẽ biến mất khi được bù muối [1].
Bên cạnh đó, các thuốc lợi tiểu quai và thiazide làm tăng nồng độ angiotensin II trong máu [1]. Sự gia tăng angiotensin II đã được chứng minh là làm giảm độ thanh thải phân đoạn của urate, khiến urate huyết thanh tăng cao [1]. Về mặt cơ chế, sự sụt giảm độ thanh thải urate do angiotensin II gây ra có mối liên hệ mật thiết với việc gia tăng hoạt động của kênh vận chuyển URAT1 tại ống thận [1].
Hơn nữa, nồng độ angiotensin II cao còn kích thích sự biểu hiện của protein trao đổi natri - hydro NHE3 [1]. Protein NHE3 tái hấp thu natri và vận chuyển các ion hydro vào trong lòng ống thận, dẫn đến giảm độ pH tại đây [1]. Trong điều kiện môi trường có pH thấp, kênh vận chuyển URAT1 lại hoạt động mạnh mẽ hơn, thúc đẩy thận tái hấp thu axit uric ngược trở lại tuần hoàn máu [1]. Ở cấp độ vi thể, các thuốc lợi tiểu quai và thiazide còn cạnh tranh trực tiếp với axit uric tại các chất vận chuyển màng tế bào ở ống lượn gần, khiến lượng axit uric được bài tiết ra nước tiểu sụt giảm rõ rệt [4].
Các bằng chứng nghiên cứu khoa học ghi nhận điều gì?
Mối liên hệ giữa thuốc hạ áp và nồng độ axit uric đã được kiểm chứng qua nhiều công trình nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân thực tế.
Trong nghiên cứu đoàn hệ cắt ngang công bố năm 2016 trên 751 bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị (gồm 313 nam và 438 nữ), các nhà khoa học đã đo lường huyết áp, nồng độ axit uric huyết thanh và creatinine máu [5]. Kết quả ghi nhận ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn alpha-1, nồng độ axit uric huyết thanh cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không dùng các loại thuốc này [5]. Đồng thời, mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) ở nhóm dùng các thuốc này có mối tương quan nghịch với nồng độ axit uric [5]. Phân tích hồi quy đa biến khẳng định cả thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta đều đóng góp đáng kể vào tình trạng tăng axit uric máu ở người bệnh huyết áp [5].
Ở quy mô cộng đồng, nghiên cứu đoàn hệ dịch tễ học mang tên ARIC trên người trưởng thành mắc tăng huyết áp đã định lượng mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc lợi tiểu với nồng độ urate huyết thanh và nguy cơ khởi phát bệnh gout [3]. Các tác giả giải thích rằng thuốc lợi tiểu gây mất nước làm giảm thể tích và tác động lên các protein trao đổi ion ở màng lòng ống lượn gần của thận [3]. Điều này làm tăng tái hấp thu cả natri lẫn urate, trực tiếp nâng cao nồng độ urate trong máu [3]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc kiểm soát tốt chỉ số huyết áp có thể hỗ trợ tăng bài tiết urate và giảm bớt nguy cơ phát triển bệnh gout [3].
Năm 2022, một phân tích dữ liệu thực tế dựa trên Hệ thống Báo cáo Biến cố Bất lợi của FDA (FAERS) đã khảo sát mối liên hệ giữa các loại thuốc hạ áp khác nhau với các biến cố tăng axit uric máu và gout [6]. Các nhà nghiên cứu dùng công cụ OpenVigil 2.1 để truy vấn cơ sở dữ liệu dựa trên 5 thuật ngữ biến cố: tăng axit uric máu, gout, viêm khớp gout, hạt tophi và bệnh thận do urate [6]. Kết quả ghi nhận 46 loại thuốc hạ áp có tín hiệu dương tính với tăng axit uric máu, 66 loại có tín hiệu với bệnh gout, 27 loại liên quan đến viêm khớp gout, 8 loại liên quan đến tophi và 6 loại liên quan đến bệnh thận do urate [6]. Đặc biệt, có 42 loại thuốc hạ áp mang tín hiệu dương tính với nhiều hơn một biến cố bất lợi [6]. Nghiên cứu này cảnh báo một số thuốc lợi tiểu giữ kali cũng có thể liên quan đến nguy cơ tăng axit uric máu hoặc bệnh gout [6].
Các nghiên cứu tổng quan cũng lưu ý rằng bên cạnh lợi tiểu, một số loại thuốc khác có khả năng làm tăng axit uric bao gồm thuốc chẹn beta, insulin, pyrazinamide, ethambutol, thuốc ức chế calcineurin, aspirin liều thấp, testosterone và lactate [7].
Lợi ích hạ áp và giới hạn từ các nghiên cứu hiện nay
Mặc dù bằng chứng về việc thuốc lợi tiểu làm tăng axit uric rất rõ ràng, việc đánh giá lâm sàng vẫn gặp một số khó khăn. Mối quan hệ nhân quả giữa bệnh gout, tăng axit uric máu với tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính vẫn còn nhiều tranh luận phức tạp [8].
Các cuộc khảo sát dịch tễ học gặp nhiều yếu tố gây nhiễu khó loại bỏ hoàn toàn như tình trạng béo phì hoặc thói quen tiêu thụ rượu bia của người tham gia [8]. Ngay chính tình trạng tăng axit uric máu cũng có dữ liệu cho thấy nó có thể là nguyên nhân thúc đẩy bệnh tăng huyết áp và bệnh mạch máu thận tiến triển [8].
Mặt khác, các nghiên cứu dựa trên báo cáo tự nguyện như FAERS có giá trị gợi mở tín hiệu an toàn lớn trong thực tế, nhưng đôi khi đưa ra kết quả chưa đồng nhất với các thử nghiệm trước đó [6]. Chẳng hạn, phân tích từ FAERS phát hiện tín hiệu liên quan đến gout ở một số thuốc ức chế kênh canxi hoặc losartan, trong khi nhiều nghiên cứu lâm sàng khác lại ghi nhận losartan có khả năng hạ axit uric [6]. Do đó, người bệnh không nên tự ý ngưng thuốc hạ áp chỉ vì lo sợ nguy cơ gout.
Những hiểu lầm thường gặp về thuốc huyết áp và bệnh gout
Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng tất cả các thuốc hạ huyết áp đều làm tăng axit uric máu và kích hoạt cơn đau gout. Trên thực tế, có những nhóm thuốc huyết áp không làm tăng axit uric, thậm chí còn hỗ trợ hạ axit uric máu [7].
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy các thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin không làm tăng nồng độ axit uric trong máu [5]. Trong đó, hoạt chất losartan thuộc nhóm chẹn thụ thể angiotensin có đặc tính hạ nồng độ axit uric thông qua việc ức chế kênh tái hấp thu URAT1 tại thận [1]. Losartan là một trường hợp ngoại lệ trong các thuốc hạ áp nhờ sở hữu đặc tính tăng thải axit uric qua đường tiểu ở mức độ nhẹ [8].
Một hiểu lầm khác là người bệnh gout chỉ cần kiêng ăn uống mà không cần quan tâm đến các thuốc đang dùng để trị bệnh tim mạch [7]. Việc tăng cường nhận thức về các loại thuốc ảnh hưởng đến nồng độ urate huyết thanh sẽ giúp bác sĩ lựa chọn đơn thuốc vừa điều trị hiệu quả bệnh lý huyết áp, vừa giảm thiểu tối đa tác dụng phụ lên bệnh gout [7].
Ai nên đặc biệt thận trọng khi dùng thuốc hạ áp?
Những người đã được chẩn đoán mắc bệnh gout hoặc từng trải qua các đợt sưng đau khớp ngón chân cái cấp tính cần hết sức thận trọng khi bắt đầu điều trị tăng huyết áp [4]. Theo hướng dẫn y khoa của Mỹ, thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide nhìn chung nên tránh dùng cho bệnh nhân gout nếu có phương án thay thế khả thi [4].
Người mắc đồng thời bệnh thận mạn hoặc có độ thanh thải thận suy giảm cũng cần theo dõi chặt chẽ vì thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta làm giảm mức lọc cầu thận eGFR và tăng axit uric [5]. Ngoài ra, những người đang sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc như aspirin liều thấp dự phòng tim mạch kết hợp thuốc hạ áp cần được bác sĩ đánh giá tổng thể [2].
Bệnh nhân tuyệt đối không được tự ý ngừng thuốc lợi tiểu hoặc thay đổi liều lượng thuốc huyết áp khi chưa có chỉ định y khoa [8]. Việc đột ngột ngưng thuốc có thể khiến huyết áp tăng vọt, đe dọa trực tiếp đến tính mạng do tai biến tim mạch hoặc đột quỵ trước khi cơn đau gout kịp xuất hiện.
Lời khuyên áp dụng thực tế và phối hợp thuốc an toàn
Khi đi khám định kỳ, người bệnh cần chủ động thông báo cho bác sĩ điều trị về tiền sử bệnh gout cũng như mọi cơn đau khớp từng gặp phải [7]. Bác sĩ có thể cân nhắc lựa chọn hoặc chuyển đổi sang các nhóm thuốc hạ áp ít ảnh hưởng hoặc hỗ trợ đào thải axit uric như losartan hoặc thuốc chẹn kênh canxi [1], [5]. Ngoài ra, các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu như statin hoặc fenofibrate cũng đã được ghi nhận có khả năng làm tăng đào thải axit uric qua đường tiểu [7], [4].
Bên cạnh việc dùng thuốc, người bệnh cần duy trì việc uống đủ nước mỗi ngày để hỗ trợ thận lọc rửa chất thải và tránh tình trạng mất nước của cơ thể. Một chế độ ăn uống khoa học, hạn chế rượu bia, giảm các loại thực phẩm quá giàu purin và kiểm soát cân nặng hợp lý sẽ giảm bớt áp lực chuyển hóa lên thận.
Nếu bắt buộc phải duy trì thuốc lợi tiểu để kiểm soát huyết áp hoặc suy tim, bác sĩ có thể chỉ định thêm các thuốc hạ axit uric chuyên biệt để duy trì nồng độ urate ở ngưỡng an toàn [1]. Bệnh nhân cần tái khám đúng hẹn, làm xét nghiệm máu định kỳ để kiểm tra đồng thời chỉ số huyết áp, nồng độ axit uric và chức năng lọc của thận.
Tóm lại, thuốc lợi tiểu điều trị tăng huyết áp có thể làm tăng axit uric máu và kích hoạt các đợt viêm khớp gout cấp qua cơ chế giảm bài tiết tại thận [1], [3]. Tuy nhiên, việc kiểm soát huyết áp vẫn là ưu tiên sống còn đối với sức khỏe tim mạch [3]. Người bệnh hãy trao đổi trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa để tìm ra phác đồ hạ áp an toàn, hài hòa giữa mục tiêu bảo vệ quả tim và giữ gìn khớp xương êm ấm.
