Nhiều người bệnh suy tim thường truyền tai nhau thực đơn kiêng khem tuyệt đối muối, thậm chí không dám nêm một hạt gia vị vào bữa ăn hàng ngày vì sợ ứ nước gây khó thở. Tuy nhiên, việc cắt giảm natri quá mức có thực sự giúp bảo vệ trái tim hay lại tiềm ẩn những nguy cơ khôn lường?
Các bằng chứng y khoa hiện đại cho thấy người bệnh suy tim không nên kiêng muối hoàn toàn mà nên duy trì mức natri từ 2.000 đến 3.000 mg mỗi ngày (tương đương khoảng 5 đến 7,5 gam muối ăn) thay vì ép xuống dưới 1.500 mg hay 2.000 mg nếu không có chỉ định chuyên biệt. Việc kiêng khem quá khắt khe không giúp giảm nguy cơ tử vong hay tái nhập viện mà còn có thể kích hoạt các phản ứng sinh học bất lợi cho cơ thể.
Muối tác động đến tuần hoàn và tim mạch như thế nào?
Natri là một khoáng chất thiết yếu đóng vai trò duy trì áp lực thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào trong cơ thể. Khi lượng natri nạp vào vượt quá khả năng xử lý của hệ tuần hoàn, cơ thể sẽ có xu hướng giữ nước lại để cân bằng nồng độ điện giải [1]. Ở người khỏe mạnh, thận sẽ nhanh chóng đào thải lượng dịch và muối dư thừa này ra ngoài.
Đối với người bệnh suy tim, khả năng co bóp và bơm máu của cơ tim đã bị suy giảm đáng kể. Lượng natri tiêu thụ quá mức sẽ thúc đẩy hiện tượng giữ nước trong lòng mạch, làm tăng tiền gánh và gây áp lực trực tiếp lên cơ tim [1]. Lượng dịch dư thừa ứ trệ tại phổi có thể dẫn đến phù phổi cấp, khó thở kịch phát và buộc người bệnh phải nhập viện cấp cứu. Ngoài ra, việc tiêu thụ thừa muối trong thời gian dài còn liên quan mật thiết đến tình trạng phì đại thất trái và tăng huyết áp [2]. Vì lý do này, hạn chế natri luôn được xem là hòn đá tảng trong các phác đồ điều trị suy tim và kiểm soát huyết áp suốt nhiều thập kỷ [2].
Nghịch lý khi kiêng muối quá nghiêm ngặt
Mặc dù việc ăn quá nhiều muối gây hại rõ rệt, các nhà khoa học nhận thấy việc ép lượng natri xuống mức quá thấp cũng mang lại những hệ lụy nguy hiểm không kém [2]. Khi lượng muối đưa vào cơ thể bị cắt giảm đột ngột hoặc duy trì ở mức cực thấp, thể tích dịch trong lòng mạch sẽ bị co rút quá mức [1]. Tình trạng này dẫn đến hiện tượng giảm tưới máu thận và làm giảm lưu lượng tim [1].
Để bù đắp lại lượng thể tích tuần hoàn thiếu hụt, cơ thể sẽ tự động kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin-aldosterone [2]. Sự kích hoạt quá mức của hệ renin-angiotensin-aldosterone được chứng minh là liên quan trực tiếp đến các kết cục lâm sàng bất lợi và làm trầm trọng thêm tiến triển của bệnh suy tim [2], [1]. Chính nghịch lý này giải thích tại sao nhiều nghiên cứu lâm sàng ghi nhận tình trạng bệnh nhân chuyển biến xấu hơn khi áp dụng chế độ ăn kiêng muối quá ngặt nghèo [2].
Nghiên cứu SODIUM-HF: Mốc 1.500 mg natri có mang lại kỳ vọng?
Để làm sáng tỏ thắc mắc về giới hạn muối tối ưu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mang tên SODIUM-HF đã được tiến hành trên phạm vi quốc tế [3]. Thử nghiệm mở này theo dõi 806 bệnh nhân suy tim mạn tính đang được điều trị nội khoa tối ưu theo đúng các hướng dẫn thực hành lâm sàng [3]. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: một nhóm áp dụng chế độ ăn hạn chế natri nghiêm ngặt dưới 1.500 mg mỗi ngày và một nhóm duy trì chế độ chăm sóc thông thường theo khuyến cáo khu vực [3].
Sau 12 tháng theo dõi, kết quả cho thấy 15% bệnh nhân ở nhóm ăn giảm natri và 17% bệnh nhân ở nhóm chăm sóc thông thường gặp phải biến cố chính, bao gồm nhập viện do tim mạch, khám cấp cứu vì tim mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân [3]. Tỷ lệ này không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với tỷ số nguy cơ là 0,89 (khoảng tin cậy 95% từ 0,63 đến 1,26; giá trị p = 0,53) [3]. Đồng thời, nghiên cứu không ghi nhận sự cố mất an toàn nào liên quan đến can thiệp dinh dưỡng ở cả hai nhóm [3].
Mặc dù chế độ ăn dưới 1.500 mg natri giúp cải thiện phân độ chức năng theo thang điểm NYHA và nâng cao chất lượng cuộc sống theo báo cáo của bệnh nhân, nhưng khoảng cách đi bộ trong 6 phút không có sự cải thiện khác biệt giữa hai nhóm [3]. Các tác giả đi đến kết luận rằng việc hạn chế muối ăn xuống mục tiêu 1.500 mg mỗi ngày không làm giảm biến cố gộp gồm tử vong và nhập viện tim mạch so với chăm sóc thông thường [3]. Đến nay, mức cắt giảm muối cụ thể giúp làm giảm trực tiếp các biến cố lâm sàng vẫn chưa được xác định chắc chắn [3].
Bằng chứng từ các phân tích gộp quốc tế
Nhiều phân tích tổng hợp dữ liệu quy mô lớn đã được thực hiện nhằm đánh giá lại toàn diện vai trò của việc hạn chế muối ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Một phân tích gộp công bố năm 2023 đã tổng hợp dữ liệu từ 17 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với tổng cộng 834 bệnh nhân ở nhóm can thiệp hạn chế natri và 871 bệnh nhân ở nhóm chứng [4]. Kết quả phân tích chỉ ra rằng việc hạn chế natri không giúp giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ số chênh OR 0,95; khoảng tin cậy 95% từ 0,58 đến 1,58) [4]. Nguy cơ nhập viện cũng không giảm (OR 0,84; khoảng tin cậy 95% từ 0,62 đến 1,13), và biến cố gộp tử vong hoặc nhập viện cũng không có sự khác biệt (OR 0,88; khoảng tin cậy 95% từ 0,63 đến 1,23) [4].
Đáng chú ý, khi phân tích sâu hơn theo từng phân nhóm, các thử nghiệm lâm sàng duy trì lượng natri trong khẩu phần từ 2.000 đến 3.000 mg mỗi ngày lại ghi nhận nguy cơ tử vong thấp hơn về mặt số học so với các thử nghiệm ép lượng natri xuống dưới 2.000 mg mỗi ngày [4]. Về mặt chức năng thể chất, hai thử nghiệm lâm sàng chiếm tới 2/3 dữ liệu nghiên cứu đã ghi nhận sự cải thiện phân độ suy tim NYHA khi hạn chế natri [4]. Tuy nhiên, tác động đối với chất lượng cuộc sống lại có sự không đồng nhất lớn khi có 6 thử nghiệm cho thấy chất lượng sống được cải thiện nhưng 4 thử nghiệm khác lại không tìm thấy lợi ích này [4].
Thậm chí, một đánh giá hệ thống và phân tích gộp khác vào năm 2023 tổng hợp 9 công trình nghiên cứu đã đưa ra cảnh báo đáng lo ngại [5]. Phân tích này cho thấy can thiệp hạn chế natri ở bệnh nhân suy tim mạn tính có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ gặp biến cố gộp tử vong và nhập viện với tỷ số chênh lên tới 4,12 (khoảng tin cậy 95% từ 1,23 đến 13,82) [5]. Can thiệp này không mang lại thay đổi có ý nghĩa đối với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (OR 1,38) hay tỷ lệ nhập viện do suy tim (OR 1,63) [5]. Do đó, các tác giả kết luận rằng việc hạn chế natri có thể làm tiên lượng bệnh xấu đi ở tiêu chí gộp [5]. Những kết quả trái chiều này cũng từng được ghi nhận trong một tổng quan năm 2016, khi nhiều thử nghiệm trước đây có cỡ mẫu nhỏ hoặc bị nhiễu bởi việc kết hợp cùng thuốc lợi tiểu liều cao và phác đồ hạn chế nước ngặt nghèo [6].
Tác động đối với suy tim bảo tồn phân suất tống máu và người cao tuổi
Phần lớn các hướng dẫn điều trị hiện nay tập trung vào nhóm suy tim giảm phân suất tống máu, trong khi nhóm suy tim bảo tồn phân suất tống máu thường có rất ít lựa chọn điều trị dựa trên bằng chứng xác thực [7]. Một nghiên cứu vào năm 2013 đã chỉ ra rằng các khuyến cáo xuất viện phù hợp theo hướng dẫn thường ít được cung cấp cho bệnh nhân suy tim điều trị tại bệnh viện cộng đồng, đặc biệt là nhóm bảo tồn phân suất tống máu [7].
Nghiên cứu này ghi nhận rằng ở những bệnh nhân suy tim bảo tồn phân suất tống máu được chọn lọc, việc có văn bản hướng dẫn chế độ ăn giảm muối khi xuất viện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện trong vòng 30 ngày ngắn hạn [7]. Việc ăn uống mất kiểm soát lượng natri thường xuyên là yếu tố thúc đẩy các đợt nhập viện cấp tính ở những bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh suy tim [7]. Dù vậy, các nhà nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của các nghiên cứu tiến cứu tiếp theo để làm rõ mức độ hiểu biết và khả năng tuân thủ chế độ ăn giảm natri của người bệnh ngoại trú [7].
Hệ lụy từ việc hạn chế muối và nước quá mức
Việc áp dụng thực đơn ăn nhạt nghiêm ngặt không chỉ gây khó khăn về mặt tâm lý mà còn trực tiếp đe dọa thể trạng của người bệnh [1]. Thức ăn thiếu muối làm giảm độ ngon miệng, khiến bệnh nhân chán ăn và dễ dẫn đến tình trạng sụt giảm lượng calo nạp vào hàng ngày [1]. Điều này vô tình gây thiếu hụt các chất dinh dưỡng đa lượng và vi chất thiết yếu, đẩy nhanh quá trình suy mòn thể lực ở bệnh nhân suy tim tiến triển [1].
Bên cạnh đó, việc cắt giảm natri thường làm gia tăng cảm giác khát nước nghiêm trọng ở người bệnh, nhất là khi họ phải đồng thời thực hiện phác đồ hạn chế lượng nước uống [1]. Mặc dù việc hạn chế dịch thường được khuyên áp dụng, các hướng dẫn lâm sàng hiện nay vẫn chưa có khuyến cáo tuyệt đối rõ ràng về lượng dịch cố định [3]. Hiệp hội Suy tim Hàn Quốc đưa ra hướng dẫn cần đào tạo và hướng dẫn bệnh nhân cách thức kiểm soát lượng dịch trong quá trình giáo dục sức khỏe [3].
Trong một nghiên cứu thử nghiệm năm 2010 theo dõi 12 tuần trên bệnh nhân suy tim mạn tính, nhóm can thiệp được yêu cầu áp dụng mức natri từ 2 đến 3 gam mỗi ngày kèm giới hạn nước ở mức 1,5 lít mỗi ngày, trong khi nhóm đối chứng chỉ nhận thông tin dinh dưỡng chung [8]. Kết quả cho thấy nhóm can thiệp đã giảm lượng dịch tiêu thụ từ 1,6 lít xuống còn 1,2 lít mỗi ngày so với mức từ 1,7 lít xuống 1,6 lít ở nhóm chứng [8]. Đồng thời, 57% bệnh nhân ở nhóm can thiệp giảm được từ 25% lượng natri bài tiết qua nước tiểu trở lên, so với mức 25% ở nhóm đối chứng [8]. Nghiên cứu này chứng minh người bệnh có thể học cách thích nghi với việc cắt giảm muối và dịch, song các tác động dài hạn lên cảm nhận và kết cục lâm sàng vẫn cần được theo dõi kỹ lưỡng [8].
Ai cần đặc biệt thận trọng khi nêm nếm muối?
Chế độ ăn của người bệnh suy tim không thể áp dụng một công thức cứng nhắc cho tất cả mọi người mà cần được cá thể hóa dựa trên thể trạng và giai đoạn bệnh [3]. Những người bệnh đang có triệu chứng thừa dịch rõ rệt, phù hai chi dưới hoặc có dấu hiệu dọa phù phổi cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá trực tiếp để điều chỉnh lượng muối và liều lượng thuốc lợi tiểu đi kèm [1], [6].
Ngược lại, những bệnh nhân suy tim cao tuổi, người có thể trạng suy kiệt, chán ăn hoặc những người đang sử dụng thuốc lợi tiểu liều cao cần hết sức cẩn trọng trước ý định ăn nhạt tuyệt đối [1], [6]. Việc kiêng khem mù quáng trong các trường hợp này dễ dẫn đến suy kiệt tuần hoàn, hạ huyết áp tư thế, suy giảm chức năng thận và làm kích hoạt hệ thần kinh thể dịch gây hại cho tim [2], [1]. Bệnh nhân có bệnh nền thận mạn tính hoặc đang dùng các thuốc tác động lên hệ tim mạch cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị trước khi quyết định thay đổi lượng gia vị trong khẩu phần.
Hướng dẫn áp dụng thực đơn kiểm soát natri an toàn
Để bảo vệ chức năng tim mà không làm suy giảm chất lượng sống, người bệnh suy tim nên duy trì lượng natri ở mức an toàn từ 2.000 đến 3.000 mg mỗi ngày (khoảng 1 thìa cà phê gạt muối ăn 5 gam phân bổ cho toàn bộ bữa ăn trong ngày) [4]. Đây là khoảng tiêu thụ cho thấy những tín hiệu khả quan hơn về mặt số học đối với tỷ lệ sống sót so với mức dưới 2.000 mg [4].
Người bệnh nên ưu tiên sử dụng các loại thực phẩm tươi sống, tự nấu nướng tại nhà để chủ động kiểm soát lượng gia vị nêm nếm. Hạn chế tối đa các loại thực phẩm chế biến sẵn, đồ hộp, thịt nguội, dưa cà muối chua hay các loại nước chấm công nghiệp vì chúng chứa hàm lượng natri ẩn rất cao. Thay vì dùng muối hay bột ngọt quá tay, gia đình có thể tăng cường sử dụng các loại rau thơm, thảo mộc tự nhiên hoặc tiêu để tạo hương vị hấp dẫn cho món ăn, giúp người bệnh duy trì cảm giác ngon miệng mà không lo thừa muối [1]. Song song với đó, bệnh nhân nên hình thành thói quen cân nặng vào mỗi buổi sáng sau khi đi vệ sinh để phát hiện sớm dấu hiệu giữ nước bất thường.
Tóm lại, việc kiểm soát muối ở người bệnh suy tim là một quá trình điều chỉnh khoa học, có chừng mực chứ không đồng nghĩa với việc loại bỏ hoàn toàn muối khỏi bữa ăn. Mức natri vừa phải kết hợp cùng lối sống điều độ sẽ giúp người bệnh bảo tồn chức năng tim mạch hiệu quả và bền vững.
