Vì sao người dùng corticoid dài ngày hay bị đau nhức xương?

Thuốc kháng viêm nhóm glucocorticoid (thường gọi tắt là corticoid) được sử dụng rất phổ biến để điều trị các bệnh viêm mạn tính, bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, hen suyễn hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1], [2], [3]. Tuy nhiên, nhiều người bệnh sau một thời gian dài dùng thuốc thường than phiền về tình trạng nhức mỏi xương khớp, yếu cơ hoặc thậm chí bị gãy xương dù chỉ va chạm nhẹ [4], [5].

Nguyên nhân cốt lõi là do việc tiếp xúc kéo dài với corticoid liều cao gây ra loãng xương thứ phát – dạng loãng xương phổ biến nhất do can thiệp y tế [5], [2]. Thuốc làm rối loạn quá trình chuyển hóa vitamin D, cản trở ruột hấp thu canxi và thúc đẩy quá trình hủy xương diễn ra mạnh mẽ [1], [6].

Chính vì vậy, bổ sung và tăng cường hiệu quả của vitamin D cùng canxi là khuyến cáo nền tảng bắt buộc phải tiến hành sớm ngay khi bắt đầu điều trị bằng corticoid để bảo vệ hệ xương khớp [5], [6].

Corticoid tác động thế nào lên chuyển hóa vitamin D và canxi?

Để hiểu vì sao cần can thiệp vitamin D, cần nhìn vào cách thức corticoid làm xáo trộn chuyển hóa khoáng chất trong cơ thể. Vitamin D vốn đóng vai trò như một hormone thiết yếu giúp ổn định nồng độ canxi và phốt pho trong máu [1]. Ở trạng thái khỏe mạnh bình thường, vitamin D hỗ trợ vận chuyển canxi qua niêm mạc ruột vào máu để bồi đắp cho xương [1].

Khi sử dụng glucocorticoid dài ngày, thuốc điều hòa và làm biến đổi quá trình chuyển hóa dạng hoạt tính 1,25(OH)2D3 [1]. Corticoid làm giảm chức năng vận chuyển canxi của lớp niêm mạc ruột, từ đó làm giảm trực tiếp lượng canxi hấp thu từ thức ăn [1], [6]. Đồng thời, thuốc còn ức chế sự tái hấp thu ion canxi tại thận, gây ra hiện tượng tăng đào thải canxi qua đường nước tiểu [1], [6].

Sự sụt giảm canxi trong máu kích thích cơ thể tăng tiết hormone tuyến cận giáp (PTH) [1]. Nồng độ PTH tăng cao sẽ điều động canxi từ xương rút vào máu để bù đắp, dẫn đến việc gia tăng hủy xương và gây loãng xương trầm trọng hơn [4], [1]. Ngoài ra, glucocorticoid còn làm giảm số lượng thụ thể tiếp nhận vitamin D trong cơ thể, khiến các mô đáp ứng kém hơn với lượng vitamin D hiện có [7].

Xáo trộn cân bằng tế bào xương dưới ảnh hưởng của thuốc

Mô xương liên tục trải qua quá trình tái cấu trúc suốt đời, dựa trên sự cân bằng giữa hai quá trình: tạo xương nhờ tế bào tạo xương (osteoblast) và hủy xương nhờ tế bào hủy xương (osteoclast) [1].

Glucocorticoid tác động trực tiếp và gián tiếp lên mô xương thông qua nhiều con đường phức tạp [1], [5]. Về mặt ức chế tạo xương, thuốc thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào tạo xương thông qua con đường truyền tín hiệu WNT, đồng thời ức chế quá trình biệt hóa và trưởng thành của tiền tế bào tạo xương qua IGF-1, MIF và các cytokine khác [1].

Ngược lại, ở chiều hủy xương, glucocorticoid làm gia tăng số lượng cũng như hoạt tính của các tế bào hủy xương thông qua tác động lên các cytokine như RANKL/RANK/OPG, PTH và GP130 [1]. Thuốc cũng ức chế tuyến yên tiết hormone vỏ thượng thận, gián tiếp làm suy giảm hormone sinh dục; trong đó sự sụt giảm estrogen kích thích mạnh sự hình thành tế bào hủy xương [1]. Kết quả tổng thể là khối lượng xương sụt giảm nhanh chóng [1].

Bằng chứng khoa học về sự suy giảm chuyển hóa vitamin D

Nhiều nghiên cứu đã làm sáng tỏ cơ chế phân tử mà glucocorticoid can thiệp vào quá trình xử lý vitamin D của cơ thể:

Một nghiên cứu trên tế bào gan chuột năm 2013 cho thấy việc dùng prednisolone làm suy giảm quá trình chuyển hóa cholecalciferol (vitamin D3) do ức chế hoạt tính của enzyme 25-hydroxylase [8]. Cụ thể, các nhà khoa học phát hiện hàm lượng protein của cả hai phân nhóm enzyme trong ty thể (CYP27A1) và vi thể (CYP2R1) đều giảm mạnh khi tiếp xúc với prednisolone [8]. Tình trạng ức chế hệ enzyme này là nguyên nhân chính dẫn đến sự sụt giảm rõ rệt nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh [8].

Nghiên cứu tổng quan năm 2005 ghi nhận rằng ở các bệnh nhân có bệnh lý viêm, nồng độ hormone D (1,25-dihydroxyvitamin D) lưu hành trong máu giảm sút nghiêm trọng, một phần do chất trung gian gây viêm TNF-alpha ức chế enzyme 1-alpha-hydroxylase ở thận [7]. Đồng thời, số lượng thụ thể vitamin D cũng bị sụt giảm bởi tác động của glucocorticoid [7].

Một báo cáo năm 2022 về bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) thường xuyên dùng glucocorticoid nhấn mạnh tình trạng thiếu hụt vitamin D rất phổ biến ở nhóm này [1]. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết được trích dẫn trong nghiên cứu, thiếu hụt vitamin D được xác định khi nồng độ 25-hydroxy Vitamin D huyết thanh dưới 20 ng/ml và không đủ khi ở mức 20-30 ng/ml [1].

Một đánh giá năm 2006 tại Trung Âu chỉ ra rằng tình trạng thiếu vitamin D rất hay gặp ở người cao tuổi, gây cường cận giáp thứ phát, tăng tiêu xương và tăng tần suất gãy xương do kết hợp với tăng nguy cơ ngã [4]. Khi thiếu hụt nghiêm trọng, quá trình khoáng hóa xương bị suy giảm dẫn đến nhuyễn xương [4].

Dạng vitamin D nào mang lại hiệu quả vượt trội?

Khi bị ảnh hưởng bởi corticoid và tình trạng viêm, việc chuyển đổi vitamin D thông thường thành dạng hoạt tính trong cơ thể bị suy giảm [4], [7]. Do đó, các bằng chứng khoa học cho thấy sự khác biệt giữa vitamin D thông thường và dạng chuyển hóa hoạt tính:

Theo đánh giá năm 2006, các thử nghiệm can thiệp có đối chứng với vitamin D tự nhiên thông thường (kèm canxi) không đem lại kết quả nhất quán trong việc phòng ngừa gãy xương ngoài đốt sống, và dạng này dường như chỉ có hiệu quả ở những người thực sự thiếu hụt vitamin D [4]. Ngược lại, điều trị bằng vitamin D hoạt tính (dẫn xuất 1-alpha-hydroxyl hóa như alfacalcidol) đóng vai trò như một can thiệp dược lý tạo ra nhiều tác động đa hướng lên ruột (tăng hấp thu canxi), xương (kích thích tạo xương), cơ bắp (giảm nguy cơ té ngã) và hệ miễn dịch [4].

Alfacalcidol đã được chứng minh có thể ngăn ngừa tình trạng mất xương do glucocorticoid với mức độ bằng chứng cao, và trong các nghiên cứu so sánh đối đầu, alfacalcidol cho thấy hiệu quả vượt trội so với vitamin D thông thường [4]. Nhóm đối tượng hưởng lợi lớn gồm người bị rối loạn chuyển hóa vitamin D do suy thận, điều trị bằng glucocorticoid hoặc bệnh viêm như viêm khớp dạng thấp [4].

Nghiên cứu năm 2005 cũng khẳng định alfacalcidol, chứ không phải vitamin D thông thường, tạo ra các tác động đa hướng cải thiện chuyển hóa xương, cơ bắp và các triệu chứng lâm sàng ở người viêm khớp dạng thấp [7]. Dạng hormone D này còn ức chế giải phóng các chất gây viêm như IL-1, IL-6, TNF-alpha từ đại thực bào và kích thích tiết osteoprotegerin [7].

Hiểu lầm thường gặp: Chỉ uống vitamin D là đủ bảo vệ xương?

Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng chỉ cần tăng liều vitamin D đơn thuần là hoàn toàn có thể yên tâm không bị loãng xương khi dùng corticoid dài ngày. Đây là một quan niệm chưa đầy đủ.

Theo các phân tích gộp được nêu trong y văn năm 2007, cả vitamin D hoạt tính và vitamin D thông thường đều có thể giúp duy trì mật độ khoáng xương (BMD) cột sống thắt lưng, đặc biệt ở bệnh nhân dùng glucocorticoid liều thấp [2]. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gần đây cho thấy nhóm thuốc bisphosphonate đường uống vượt trội hơn hẳn vitamin D trong việc duy trì BMD và nên được tiếp tục dùng chừng nào người bệnh còn tiếp nhận corticoid [2].

Tương tự bisphosphonate đường uống, thuốc tiêm tĩnh mạch ibandronate cũng đã được chứng minh giúp duy trì mật độ xương và giảm đáng kể nguy cơ gãy xương đốt sống [2]. Các dẫn xuất chuyển hóa hoạt tính của vitamin D và bisphosphonate là các lựa chọn điều trị hiệu quả cho tình trạng loãng xương liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp [3]. Do đó, vitamin D là thành phần hỗ trợ nền tảng không thể thiếu, nhưng với người dùng corticoid liều cao hoặc kéo dài, cần kết hợp các thuốc ức chế hủy xương chuyên biệt theo chỉ dẫn y khoa [5], [2], [6].

Ai cần đặc biệt thận trọng với nguy cơ gãy xương do corticoid?

Các tổn thương gãy xương do giòn xương xảy ra rất sớm sau khi tiếp xúc với tình trạng dư thừa glucocorticoid [5]. Những đối tượng sau đây cần được tầm soát và can thiệp ngay lập tức:

Thứ nhất là bệnh nhân mắc các bệnh viêm mạn tính như viêm khớp dạng thấp, bệnh tự miễn hoặc COPD phải dùng glucocorticoid thường xuyên [1], [2], [3]. Bản thân các cytokine gây viêm như IL-6 và TNF-alpha ở những bệnh nhân này đã ức chế tạo xương, kích thích tiêu xương và cản trở tổng hợp vitamin D [7], [3]. Tình trạng ít vận động hoặc bất động do đau khớp càng làm trầm trọng thêm sự xáo trộn tái cấu trúc xương [7], [3].

Thứ hai là người cao tuổi phải dùng corticoid. Ở nhóm này, tình trạng thiếu hụt vitamin D vốn đã rất phổ biến từ trước, làm tăng nguy cơ yếu cơ, té ngã và gãy xương [4].

Thứ ba là những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài nhưng tự ý ngưng các biện pháp bảo vệ xương. Báo cáo năm 2007 cảnh báo rằng có tới một nửa số bệnh nhân có chỉ định điều trị phòng ngừa loãng xương do corticoid đã tự ý ngừng thuốc trong vòng từ 1 đến 2 năm [2].

Lời khuyên áp dụng thực tế để bảo vệ hệ xương

Để bảo tồn mật độ xương và hạn chế tối đa biến chứng gãy xương khi dùng thuốc kháng viêm corticoid, người bệnh nên thực hiện các biện pháp sau:

Chủ động trao đổi với bác sĩ điều trị để dùng glucocorticoid ở liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể [6]. Việc bổ sung canxi và vitamin D (dù là dạng vitamin D thông thường hay dạng hoạt tính như alfacalcidol tùy trường hợp) cần được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi tiếp xúc với corticoid [4], [5], [6].

Người bệnh không được tự ý mua các chế phẩm vitamin D liều cao để uống mà không có sự kiểm tra nồng độ 25-hydroxy Vitamin D trong máu và đánh giá chức năng gan, thận [1], [8]. Trong suốt quá trình điều trị corticoid dài ngày, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ phối hợp với các thuốc chống loãng xương chuyên khoa (như bisphosphonate) nếu được bác sĩ chỉ định, tránh tình trạng bỏ thuốc giữa chừng khiến xương nhanh chóng bị giòn xốp và gãy đốt sống [5], [2].