Nam giới lớn tuổi thường truyền tai nhau dùng chiết xuất quả cọ lùn (Saw Palmetto) để giảm tiểu đêm và hỗ trợ phì đại tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, nhiều người trong độ tuổi này cũng đang phải uống thuốc chống đông máu mỗi ngày để ngừa cục máu đông. Câu hỏi đặt ra là liệu việc kết hợp thảo dược này với thuốc điều trị tim mạch có an toàn hay không.
Câu trả lời ngắn gọn là người đang dùng thuốc chống đông máu, đặc biệt là warfarin, cần hết sức thận trọng và không nên tự ý dùng cọ lùn. Dù bằng chứng tương tác trực tiếp giữa cọ lùn và warfarin hiện được xếp vào nhóm nghi ngờ (chưa chắc chắn), y văn đã ghi nhận các ca tăng chỉ số chống đông và chảy máu quá mức khi dùng sản phẩm này [1]. Do thuốc chống đông vốn có ranh giới an toàn hẹp, bất kỳ sự can thiệp nào làm thay đổi tác dụng thuốc đều có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết nguy hiểm [2].
Tại sao thuốc chống đông dễ phản ứng với thảo dược?
Thuốc chống đông máu như warfarin có hiệu quả cao trong việc phòng ngừa và điều trị các biến cố huyết khối tắc mạch [3]. Tuy nhiên, thuốc này đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên để tránh biến chứng đe dọa tính mạng do chống đông quá mức hoặc chưa đủ liều [2]. Chảy máu là tác dụng phụ phổ biến và đáng lo ngại nhất của liệu pháp warfarin, với tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng hàng năm rơi vào khoảng 4% đến 8% [3].
Về mặt cơ chế, chiết xuất quả cọ lùn thường được dùng chủ yếu để điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt hoặc làm tác nhân nội tiết [1]. Các nghiên cứu trong ống nghiệm (in vitro) cho thấy cọ lùn ức chế một số men gan thuộc hệ cytochrome P450, bao gồm CYP2D6, CYP2C9 và CYP3A4 [1]. Trong đó, việc ức chế men CYP2C9 được xem là một trong những lý do có thể gây ra tương tác giữa warfarin và cọ lùn, vì làm thay đổi quá trình chuyển hóa thuốc trong cơ thể [1].
Tuy vậy, kết quả trong phòng thí nghiệm không phải lúc nào cũng giống trên cơ thể người thật [1]. Các nghiên cứu lâm sàng trên người lại nhận thấy cọ lùn dường như không gây ảnh hưởng đáng kể về mặt lâm sàng lên phần lớn các men cytochrome P450 [1]. Chính sự khác biệt giữa thử nghiệm trong ống nghiệm và quan sát thực tế khiến giới khoa học phải xem xét kỹ từng báo cáo ca bệnh cụ thể [1].
Bằng chứng khoa học về cọ lùn và các thảo dược phổ biến
Một tổng quan hệ thống công bố năm 2001 đã rà soát dữ liệu từ các thư viện y khoa lớn gồm Medline, Cochrane Library, Embase và Phytobase từ khi thành lập đến tháng 7/2000 để tìm tương tác giữa 7 loại thảo dược bán chạy nhất (bạch quả, ban âu, nhân sâm, tỏi, cúc tím, cọ lùn và kava) với thuốc kê đơn [4]. Nhóm nghiên cứu loại trừ các thí nghiệm trong ống nghiệm, chỉ thu thập báo cáo ca bệnh, loạt ca và thử nghiệm lâm sàng trên người, qua đó xác định được 41 báo cáo ca hoặc loạt ca cùng 17 thử nghiệm lâm sàng [4]. Kết quả từ tổng quan này cho thấy bạch quả gây chảy máu khi dùng chung với warfarin, còn ban âu, nhân sâm và tỏi lại làm giảm nồng độ warfarin trong máu [4].
Riêng với quả cọ lùn, một tổng quan cập nhật công bố năm 2014 đã ghi nhận các trường hợp bất lợi cụ thể trên lâm sàng [1]. Báo cáo thứ nhất là một bệnh nhân nam 61 tuổi đang dùng warfarin có chỉ số chống đông INR tăng từ 2,4 lên 3,4 sau khi uống một sản phẩm chứa cọ lùn (tên là Curbicin, liều 5 viên mỗi ngày trong 6 ngày) [1]. Báo cáo thứ hai ghi nhận một bệnh nhân nam 53 tuổi dùng cọ lùn (không rõ thông tin liều lượng) đã bị chảy máu quá mức trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ khối u não [1]. Do bằng chứng chỉ giới hạn ở các báo cáo ca lẻ tẻ và nghiên cứu thực nghiệm chưa rõ ý nghĩa lâm sàng, mức độ tương tác giữa cọ lùn và warfarin hiện được định nghĩa là "nghi ngờ" [1].
Ngoài cọ lùn, nghiên cứu năm 2014 cũng lưu ý về đậu nành (Glycine max Merr.) - thực phẩm rất quen thuộc trong bữa ăn châu Á [1]. Dù thử nghiệm trong ống nghiệm cho thấy các sản phẩm đậu nành ức chế men CYP3A4 và CYP2C9, kết quả này không thể suy diễn trực tiếp sang tình huống lâm sàng [1]. Đáng chú ý hơn, các sản phẩm đậu nành lên men chứa hàm lượng vitamin K cao nên có thể làm giảm hoạt tính của warfarin và các thuốc chống đông cùng nhóm; thí nghiệm trên thỏ cho thấy món Natto (đậu nành lên men của Nhật Bản) đối kháng mạnh với tác dụng của warfarin [1].
Rủi ro chảy máu khi dùng thuốc chống đông kèm chất tương tác
Để hiểu vì sao bác sĩ luôn dè chừng khi người bệnh uống thêm sản phẩm khác ngoài đơn, cần nhìn vào các nghiên cứu lớn về nguy cơ chảy máu do tương tác thuốc với warfarin. Một nghiên cứu đoàn hệ kết hợp phân tích bệnh - chứng lồng ghép công bố năm 2005 tại Anh đã theo dõi 4.152 bệnh nhân (độ tuổi 40-84) bị rung nhĩ không do bệnh van tim đang dùng warfarin dài hạn trên 3 tháng [5]. Dữ liệu cho thấy hơn một nửa (58%) số bệnh nhân sử dụng các thuốc có khả năng tương tác trong quá trình điều trị warfarin liên tục [5].
Trong nghiên cứu năm 2005 này, các nhà khoa học phân tích 45 ca chảy máu tự phát (dẫn đến nhập viện trong 30 ngày hoặc tử vong trong 7 ngày) so sánh với 143 người thuộc nhóm chứng [5]. Tỷ lệ người dùng từ 1 thuốc có khả năng tương tác trở lên trong 30 ngày trước đó ở nhóm chảy máu là 62,2%, cao hơn nhiều so với mức 35,7% ở nhóm chứng; tỷ lệ dùng trên 4 loại thuốc trong 90 ngày trước đó cũng lần lượt là 80,0% so với 66,4% [5]. Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố bệnh nền, việc dùng đồng thời warfarin với ít nhất 1 thuốc làm tăng tác dụng chống đông khiến nguy cơ chảy máu nghiêm trọng tăng gấp 3,4 lần; nếu dùng kèm aspirin, nguy cơ này tăng gấp 4,5 lần so với chỉ dùng warfarin đơn độc [5].
Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tự nhiên khác công bố năm 2008 tại Thụy Điển đã theo dõi 1.523 bệnh nhân mới bắt đầu dùng warfarin tại 40 trung tâm trong giai đoạn 2001-2005, đóng góp 1.276 năm-bệnh nhân [6]. Tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng lần đầu được ghi nhận là 2,3 trên 100 năm-bệnh nhân [6]. Phân tích chỉ ra hai yếu tố nguy cơ độc lập duy nhất gây chảy máu nghiêm trọng là giới tính nam (tỷ số nguy cơ HR là 2,8) và việc sử dụng các thuốc có khả năng tương tác với warfarin (HR là 2,3) [6].
Cảnh giác với các thuốc điều trị bệnh lý đi kèm
Không chỉ thảo dược, nhiều nhóm thuốc điều trị bệnh thông thường cũng làm tăng vọt rủi ro xuất huyết ở người dùng warfarin. Một phân tích năm 2012 trên bệnh nhân ngoại trú từ 50 tuổi trở lên tại Estonia cho thấy phụ nữ dùng warfarin được kê trung bình 4,9 loại thuốc, nam giới là 4,7 loại, và 95% bệnh nhân có thuốc tương tác trong phác đồ bị tăng nguy cơ chảy máu [7]. Tương tác phổ biến nhất là nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), chiếm 14% số bệnh nhân và 24% tổng số tương tác, làm tăng nguy cơ chảy máu gấp 2 đến 5 lần so với dùng warfarin một mình [7].
Nhóm thuốc kháng sinh và kháng nấm cũng là mối đe dọa lớn. Nghiên cứu năm 2009 dựa trên dữ liệu Medicaid của Mỹ cho thấy khi lấy kháng sinh cephalexin (vốn không tương tác với warfarin) làm mốc tham chiếu, việc dùng cotrimoxazole trong 6-10 ngày trước đó làm tăng nguy cơ nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa lên 1,68 lần, còn dùng fluconazole trong 11-15 ngày trước đó làm tăng nguy cơ này lên 2,09 lần [2]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác công bố năm 2015 trên 22.272 cựu chiến binh Mỹ dùng warfarin từ 30 ngày trở lên (giai đoạn 2002-2008) cũng khẳng định việc dùng kháng sinh nguy cơ cao làm tăng rủi ro chảy máu nghiêm trọng với HR là 1,48 [8]. Cụ thể, các thuốc làm tăng mạnh nguy cơ chảy máu gồm clarithromycin (HR 2,40), TMP/SMX (HR 2,09), ciprofloxacin (HR 1,87), levofloxacin (HR 1,77) và azithromycin (HR 1,64); thậm chí 9,7% bệnh nhân dùng fluconazole có chỉ số INR vọt lên trên 6 [8].
Tương tự, nghiên cứu bệnh - chứng năm 2011 trên 430.455 người dùng warfarin từ 18 tuổi trở lên tại Mỹ (giai đoạn 1999-2005, tương đương 407.370 năm-người) ghi nhận tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa là 4,48 trên 100 năm-người [3]. Việc bắt đầu dùng các thuốc chống trầm cảm làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, cụ thể là citalopram (tăng 1,73 lần), paroxetine (1,64 lần), fluoxetine (1,63 lần), amitriptyline (1,47 lần) và mirtazapine (1,75 lần) [3]. Tuy nhiên, do mirtazapine vốn không được cho là có tương tác dược lý với warfarin nhưng vẫn làm tăng rủi ro, các tác giả lưu ý rằng tương tác thuốc - thuốc có thể không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra toàn bộ mức tăng nguy cơ này [3].
Hiểu lầm thường gặp về thực phẩm chức năng
Sai lầm phổ biến nhất của người bệnh là cho rằng chiết xuất thảo dược tự nhiên như cọ lùn hoàn toàn lành tính và tách biệt với thuốc tây. Thực tế, ngay cả khi tương tác giữa cọ lùn và warfarin mới dừng ở mức nghi ngờ qua các báo cáo ca bệnh, hậu quả chảy máu quá mức trong phẫu thuật hoặc tăng vọt chỉ số INR vẫn là rủi ro có thật đã được ghi nhận [1].
Hiểu lầm thứ hai là chỉ sợ các chất làm loãng máu thêm mà quên mất các chất làm giảm tác dụng của thuốc. Các dữ liệu hệ thống cho thấy nhân sâm, tỏi, ban âu hoặc thực phẩm chứa nhiều vitamin K như đậu nành lên men có thể làm giảm nồng độ hoặc đối kháng lại tác dụng của warfarin [1], [4]. Khi thuốc chống đông bị giảm hiệu lực, người bệnh lại đối mặt với nguy cơ hình thành cục máu đông gây tắc mạch [2].
Ai nên thận trọng đặc biệt?
Nhóm đầu tiên cần đặc biệt cảnh giác là nam giới đang điều trị bằng warfarin có kèm chứng phì đại tuyến tiền liệt. Nghiên cứu tại Thụy Điển năm 2008 đã chỉ ra giới tính nam là một yếu tố dự báo độc lập làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng gấp 2,8 lần ở người mới dùng warfarin [6]. Do cọ lùn là thảo dược hướng tới đối tượng nam giới bị bệnh tuyến tiền liệt, sự giao thoa này càng làm tăng rủi ro nếu người bệnh tự ý mua uống [1].
Nhóm thứ hai là người cao tuổi phải dùng nhiều loại thuốc cùng lúc (đa dược học). Nghiên cứu năm 2005 cho thấy ở nhóm bị chảy máu cấp tính phải nhập viện hoặc tử vong, có tới 80,0% bệnh nhân dùng trên 4 loại thuốc trong vòng 90 ngày trước đó [5]. Ngoài ra, những người chuẩn bị trải qua phẫu thuật (như ca bệnh nam 53 tuổi mổ u não bị chảy máu nhiều do dùng cọ lùn) hoặc người đang phải uống thêm thuốc giảm đau NSAID, aspirin, kháng sinh, thuốc chống trầm cảm tuyệt đối không nên tự ý nạp thêm các chế phẩm thảo dược [1], [5], [7].
Nguyên tắc an toàn cho người đang dùng thuốc chống đông
Trong thực tế đời sống, người đang uống thuốc chống đông máu không nên tự ý dùng các viên uống chiết xuất cọ lùn hoặc chế phẩm kết hợp như Curbicin khi chưa có sự đồng ý của bác sĩ điều trị [1]. Nếu có triệu chứng tiểu đêm, tiểu khó do tuyến tiền liệt, người bệnh cần khám chuyên khoa tiết niệu và thông báo rõ mình đang dùng thuốc chống đông để được kê đơn thuốc an toàn.
Khi bắt buộc phải dùng thêm bất kỳ loại thuốc mới nào (như kháng sinh) hoặc trót sử dụng sản phẩm lạ, việc kiểm tra sớm chỉ số máu là vô cùng quan trọng. Nghiên cứu năm 2015 trên cựu chiến binh Mỹ chứng minh rằng những bệnh nhân được xét nghiệm kiểm tra chỉ số INR trong vòng 3 đến 14 ngày kể từ khi dùng kèm thuốc kháng sinh đã giảm được nguy cơ chảy máu nghiêm trọng (HR giảm còn 0,61) [8]. Bên cạnh đó, người bệnh nên duy trì chế độ ăn uống ổn định, tránh ăn đột ngột lượng lớn các món đậu nành lên men giàu vitamin K để không làm xáo trộn hiệu quả của thuốc [1].
Tóm lại, dù tương tác giữa quả cọ lùn và thuốc chống đông warfarin chưa có bằng chứng lâm sàng quy mô lớn khẳng định chắc chắn, những ca bệnh chảy máu và tăng chỉ số INR đã được báo cáo là lời cảnh báo không thể bỏ qua [1]. Người bệnh đang dùng thuốc chống đông cần giữ nguyên tắc không tự ý bổ sung thảo dược và luôn tham khảo ý kiến bác sĩ trước khi dùng thêm bất kỳ sản phẩm nào. Sự thận trọng này cùng với việc theo dõi chỉ số đông máu định kỳ sẽ giúp bảo vệ an toàn tính mạng và duy trì hiệu quả điều trị lâu dài [2], [8].