Người mắc bệnh thừa sắt (Hemochromatosis) tại sao phải hạn chế uống vitamin C?

Nhiều người trong chúng ta thường có thói quen uống thêm viên sủi hoặc thực phẩm bổ sung vitamin C mỗi khi cảm thấy mệt mỏi, với suy nghĩ đây là vi chất hoàn toàn vô hại giúp tăng cường sức đề kháng. Tuy nhiên, đối với những người mắc bệnh thừa sắt di truyền (Hemochromatosis), việc tùy tiện nạp thêm loại vitamin này lại có thể biến một vi chất thiết yếu thành yếu tố thúc đẩy những biến chứng nặng nề.

Câu trả lời ngắn gọn là vitamin C làm tăng cường sự hấp thu sắt từ bữa ăn vào cơ thể, từ đó trực tiếp làm trầm trọng thêm tình trạng tích tụ sắt vốn đã mất kiểm soát ở người bệnh ^[1]. Lượng sắt dư thừa ứ đọng lâu ngày sẽ thúc đẩy quá trình oxy hóa dữ dội, tàn phá các mô cơ quan quan trọng, đặc biệt là gan và tim ^[2], ^[3].

Thừa sắt di truyền: Căn bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm

Bệnh thừa sắt di truyền (Hereditary Hemochromatosis) là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi tình trạng cơ thể tăng cường hấp thu quá mức lượng sắt từ chế độ ăn uống sau các đột biến ở gen HFE ^[4]. Dù là căn bệnh tiến triển chậm chạp, sự tích tụ sắt độc hại này theo thời gian sẽ dần dần gây tổn thương nghiêm trọng đến nhiều cơ quan nội tạng chính như gan, tim, các khớp xương và các tuyến nội tiết ^[5]. Căn bệnh này có tần suất xuất hiện khá cao ở những người có nguồn gốc Bắc Âu ^[5].

Điều đáng lo ngại là ở giai đoạn đầu, nhiều bệnh nhân hoàn toàn không bộc lộ bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào ra bên ngoài và không có dấu hiệu quá tải sắt rõ rệt ^[4]. Tuy nhiên, khi lượng sắt tích lũy kéo dài qua nhiều năm tháng, các biểu hiện bắt đầu phát tác như tăng sắc tố da, đau khớp và tổn thương chức năng gan ^[4]. Bệnh thừa sắt di truyền được xác định là nguyên nhân phổ biến nhất gây quá tải sắt ở người trưởng thành, đồng thời cũng là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây quá tải sắt ở trẻ em tại Hoa Kỳ, chỉ đứng sau nguyên nhân do truyền máu thường xuyên ^[6]. Các biến chứng nặng nề từ rối loạn hấp thu sắt này có thể xuất hiện từ rất sớm, khi y văn đã ghi nhận những trường hợp trẻ em mới 2 tuổi đã bị quá tải sắt ^[6].

Vì sao người bệnh thừa sắt cần hạn chế vitamin C?

Vai trò sinh lý của vitamin C (axit ascorbic) trong việc ngăn ngừa bệnh thiếu máu do thiếu sắt thông qua khả năng thúc đẩy hấp thu sắt không heme từ khẩu phần ăn là một thực tế đã được khoa học xác lập vững chắc ^[1]. Tác dụng tăng cường hấp thu sắt này của vitamin C đặc biệt rõ rệt ở những người có mức dự trữ sắt thấp ^[1]. Tuy nhiên, chính cơ chế này lại tạo ra mối lo ngại lớn khi áp dụng trên các cá nhân có mức dự trữ sắt cao hoặc người đang trong tình trạng quá tải sắt, bởi vì việc dung nạp vitamin C liều cao có thể làm tăng hấp thu sắt ngoài ý muốn và gia tăng nguy cơ ngộ độc sắt ^[1].

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh thừa sắt do đột biến gen, các chuyên gia y tế khuyến cáo họ cần phải tránh bất kỳ yếu tố nào tạo điều kiện thuận lợi cho sự hấp thu sắt và bắt buộc phải hạn chế lượng sắt đưa vào cơ thể ^[1]. Trong một báo cáo ca bệnh lâm sàng, một bệnh nhân nam 34 tuổi có đột biến dị hợp tử C282Y kèm theo quá tải sắt nặng đã được tư vấn thay đổi lối sống, trong đó trọng tâm bao gồm việc kiêng hoàn toàn rượu bia, đồng thời giảm đồng thời lượng sắt và lượng vitamin C dung nạp vào cơ thể ^[4]. Nhờ thực hiện nghiêm ngặt việc cắt giảm này, các chỉ số xét nghiệm bilan sắt của bệnh nhân đã có sự cải thiện rõ rệt ^[4].

Cơ chế tổn thương: Khi sắt dư thừa kết hợp với stress oxy hóa phá hủy gan và tim

Sắt là một nguyên tố vi lượng thiết yếu đối với các chức năng tế bào, nhưng khi hiện diện với số lượng dư thừa, nó lại trở thành một chất độc tế bào cực kỳ nguy hiểm ^[3]. Độc tính của tình trạng quá tải sắt bắt nguồn từ việc gia tăng stress oxy hóa, trong đó sắt đóng vai trò xúc tác sản sinh ra các gốc oxy hóa phản ứng (ROS) ^[2], ^[3]. Những gốc tự do nguy hại này sẽ trực tiếp gây tổn thương oxy hóa lên các lipid màng tế bào, các protein cấu trúc và axit nucleic ^[2], ^[3].

Tình trạng quá tải sắt nặng, xuất hiện trong cả bệnh thừa sắt nguyên phát và thứ phát, là thủ phạm gây xơ hóa ở các cơ quan nhu mô, đặc biệt là gan, tim và tuyến tụy ^[2], ^[3]. Trong huyết thanh của những người bệnh bị quá tải sắt bệnh lý có thể xuất hiện dạng sắt không liên kết với transferrin ^[1]. Dạng sắt tự do này thúc đẩy quá trình peroxy hóa lipid màng tế bào, từ đó dẫn tới hậu quả tiêu thụ cạn kiệt các chất chống oxy hóa tự nhiên nội sinh của cơ thể, bao gồm cả vitamin E và vitamin C ^[1]. Khi các chất chống oxy hóa bảo vệ này bị vắt kiệt, vòng xoáy tổn thương tế bào nhu mô gan và tế bào cơ tim càng diễn ra dữ dội hơn, thúc đẩy nhanh tiến trình dẫn đến xơ gan và suy giảm chức năng tim ^[2], ^[5].

Các nghiên cứu khoa học nói gì về tương tác giữa sắt và vitamin C?

Nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành nhằm làm sáng tỏ mối quan hệ phức tạp giữa hàm lượng vitamin C và tình trạng ứ trệ sắt trong cơ thể người bệnh:

Trước hết, một tổng quan nghiên cứu công bố năm 1999 đã xem xét toàn diện việc dung nạp vitamin C liều cao ở những người có mức dự trữ sắt lớn ^[1]. Nghiên cứu chỉ ra rằng ở người khỏe mạnh, sự hấp thu và dự trữ sắt được kiểm soát hiệu quả bởi một mạng lưới các cơ chế điều hòa sinh học chặt chẽ ^[1]. Ngay cả khi bổ sung vitamin C liều cao thì cũng không gây mất cân bằng sắt ở người bình thường và có thể ở cả những người mang đột biến dị hợp tử của bệnh thừa sắt ^[1]. Sự hấp thu qua đường tiêu hóa, sự tái hấp thu tại ống thận và khả năng dự trữ của chính vitamin C cũng bị giới hạn nghiêm ngặt sau khi dùng liều cao, giúp cơ thể không tạo ra nồng độ quá mức của vitamin C trong huyết tương và các mô ^[1]. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng nhấn mạnh một hạn chế lớn là ảnh hưởng của vitamin C liều cao đối với sự hấp thu sắt ở những bệnh nhân quá tải sắt do đột biến đồng hợp tử của bệnh thừa sắt vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ trên lâm sàng ^[1].

Trước đó, một nghiên cứu lâm sàng công bố năm 1978 đã tiến hành khảo sát nồng độ axit ascorbic trong bạch cầu ở 67 bệnh nhân mắc bệnh thừa sắt vô căn ^[7]. Nhóm bệnh nhân này được chia thành 44 trường hợp chưa điều trị và 25 trường hợp đã qua điều trị (với 2 bệnh nhân thuộc cả hai phân nhóm), sau đó được so sánh với 31 người bình thường và 37 bệnh nhân xơ gan do rượu ^[7]. Kết quả đo lường cho thấy nồng độ vitamin C trung bình ở nhóm người bình thường đạt 34,4 ± 1,9 microgam trên 10 lũy thừa 8 bạch cầu, trong khi ở nhóm xơ gan do rượu là 22,0 ± 1,8 microgam trên 10 lũy thừa 8 bạch cầu ^[7]. Đáng chú ý, ở nhóm bệnh nhân thừa sắt chưa điều trị, nồng độ vitamin C bị sụt giảm nghiêm trọng xuống chỉ còn 19,5 ± 1,7 microgam trên 10 lũy thừa 8 bạch cầu ^[7]. Ngược lại, ở những bệnh nhân đã được điều trị hạ sắt, nồng độ vitamin C phục hồi về mức 34,3 ± 2,3 microgam trên 10 lũy thừa 8 bạch cầu, tương đương người bình thường ^[7].

Nghiên cứu năm 1978 này khẳng định tình trạng thiếu hụt vitamin C thực sự diễn ra rõ rệt ở bệnh nhân thừa sắt chưa điều trị, đồng thời cho thấy chính tình trạng quá tải sắt là nguyên nhân chính dẫn đến sự sụt giảm này ^[7]. Một phát hiện lâm sàng quan trọng khác là sự thiếu hụt vitamin C này còn khiến cho lượng sắt bài tiết qua nước tiểu sau khi dùng thuốc thải sắt desferrioxamine bị đánh giá thấp hơn thực tế một cách đáng kể ^[7].

Biến chứng đa cơ quan: Từ suy tim, xơ gan đến tổn thương khớp và da

Sự lắng đọng sắt không được kiểm soát có thể gây ra những hậu quả bệnh lý trên phạm vi toàn thân, với các biểu hiện rất khác nhau tùy theo lứa tuổi của bệnh nhân ^[6]:

Một nghiên cứu công bố năm 1988 về bệnh thừa sắt di truyền ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi đã chỉ ra những điểm khác biệt lâm sàng quan trọng giữa các nhóm tuổi ^[6]. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, nguy cơ tích lũy sắt ở nữ giới là tương đương với nam giới, trái ngược hoàn toàn với nhóm bệnh nhân lớn tuổi vốn có sự chiếm ưu thế vượt trội ở nam giới ^[6]. Bệnh nhân trẻ tuổi thường xuyên bị tổn thương tim và cơ quan sinh dục, trong đó biến chứng suy tim thường là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ^[6]. Ngược lại, những bệnh nhân lớn tuổi lại có xu hướng bị tổn thương gan và đái tháo đường nhiều hơn, với biến chứng suy gan và ung thư tế bào gan thường dẫn tới tử vong ^[6].

Các nghiên cứu năm 2003 và năm 2005 chỉ ra rằng sự lắng đọng sắt ở mức độ nhẹ hơn cũng có liên quan và là yếu tố nguy cơ của một số bệnh gan không do thừa sắt ^[2], ^[3]. Cụ thể, bệnh rối loạn chuyển hóa porphyrin ở da (Porphyria cutanea tarda) có liên quan chặt chẽ với tình trạng quá tải sắt ở gan và đáp ứng tốt với liệu pháp giảm sắt ^[2], ^[3]. Các nghiên cứu cho thấy có khoảng 60% đến 80% bệnh nhân mắc bệnh này mang đột biến gen HFE ^[2]. Ngoài ra, tỷ lệ đột biến gen HFE cũng gia tăng ở bệnh nhân viêm gan virus mạn tính ^[2], ^[3]. Những bệnh nhân viêm gan C mạn tính mang đột biến gen C282Y thường dễ bị xơ gan tiến triển hoặc xơ hóa nặng hơn và bị biến chứng này ở độ tuổi trẻ hơn ^[2], ^[3]. Tình trạng quá tải sắt vừa phải cũng đã được chứng minh làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh gan do rượu ^[2].

Về biểu hiện tổn thương da, một nghiên cứu trên động vật năm 2005 đã đo lường lượng sắt trong da ở ba mô hình chuột: chuột bị loại bỏ gen Hfe, chuột ăn khẩu phần giàu sắt và chuột được tiêm sắt qua đường tĩnh mạch ^[8]. Kết quả cho thấy ở chuột bị loại bỏ gen Hfe, hàm lượng sắt trong lớp biểu bì và trung bì sau 30 tuần hoàn toàn giống với chuột bình thường và không phát hiện bất thường về mô học ^[8]. Chế độ ăn giàu sắt làm tăng sắt ở biểu bì cả hai nhóm nhưng chỉ làm tăng sắt ở trung bì của chuột thiếu gen Hfe mà không gây biến đổi mô học sau 19 tuần ^[8]. Chỉ khi tiêm sắt qua đường tiêm thì sắt mới tăng ở cả biểu bì lẫn trung bì và tạo ra màu da ánh đồng ^[8]. Nghiên cứu này kết luận rằng lượng và sự phân bố sắt trong da phụ thuộc vào căn nguyên của quá tải sắt, đồng thời bản thân việc mất gen Hfe hay tăng sắt đơn thuần trong da không thể giải thích hết các biểu hiện ngoài da ở người bệnh thừa sắt di truyền ^[8].

Bên cạnh đó, các yếu tố bệnh lý phối hợp đóng vai trò đặc biệt nguy hiểm ^[5]. Bệnh thừa sắt kết hợp cùng bệnh gan mạn tính khác, chẳng hạn như viêm gan B, sẽ thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển tới xơ gan và bệnh gan giai đoạn cuối ^[5]. Béo phì và rượu bia đã được xác định là hai yếu tố nguy cơ lớn đẩy nhanh tổn thương gan ở bệnh nhân thừa sắt ^[5]. Về chẩn đoán chuyên sâu, những bệnh nhân mắc bệnh thừa sắt di truyền thể đồng hợp tử thường có tỷ số giữa nồng độ sắt trong gan trên tuổi (chỉ số sắt ở gan - Hepatic Iron Index) lớn hơn 2 (với nồng độ sắt tính theo micromol/gam), trong khi những trường hợp quá tải sắt do nguyên nhân khác thường có tỷ số này nhỏ hơn 2 ^[5].

Những hiểu lầm phổ biến khi bổ sung vitamin C ở người thừa sắt

Một trong những hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh bắt nguồn từ kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ vitamin C trong cơ thể họ bị thấp ^[7]. Khi thấy nồng độ vitamin C trong bạch cầu giảm sút, nhiều người tự ý mua các chế phẩm vitamin C liều cao về uống để bù đắp. Đây là một sai lầm rất nguy hiểm.

Như các bằng chứng khoa học đã làm sáng tỏ, tình trạng thiếu hụt vitamin C ở bệnh nhân thừa sắt chưa điều trị là hậu quả trực tiếp sinh ra từ việc sắt tự do kích hoạt phản ứng peroxy hóa lipid và làm tiêu hao các chất chống oxy hóa trong máu ^[1], ^[7]. Tình trạng này sẽ được hóa giải sau khi người bệnh được điều trị rút sắt định kỳ, thể hiện qua việc nồng độ vitamin C trong bạch cầu tự động hồi phục về mức bình thường ở nhóm bệnh nhân đã qua điều trị mà không cần bổ sung liều cao từ bên ngoài ^[7]. Việc tự ý uống thêm vitamin C liều cao trong khi cơ thể đang ngập tràn sắt sẽ chỉ làm tăng hấp thu thêm sắt từ thức ăn, tạo thêm nhiên liệu cho các phản ứng gốc tự do tàn phá tế bào ^[1], ^[2].

Một hiểu lầm khác là cho rằng người chỉ mang một đột biến gen (thể dị hợp tử) thì hoàn toàn an toàn và có thể dùng vitamin C thoải mái. Thực tế lâm sàng cho thấy dù người dị hợp tử thông thường ít khi có biểu hiện quá tải sắt, nhưng nếu có thêm các yếu tố kích hoạt như uống nhiều rượu bia thì tình trạng quá tải sắt vẫn có thể bùng phát ^[4]. Khi đó, việc hạn chế vitamin C và sắt kết hợp kiêng rượu bia là điều bắt buộc để đưa các chỉ số sắt trở lại bình thường ^[4].

Ai là đối tượng cần đặc biệt thận trọng với sắt và vitamin C?

Cần đặc biệt lưu ý và thận trọng khi xem xét việc bổ sung dưỡng chất ở các nhóm đối tượng sau:

• Người được chẩn đoán mắc bệnh thừa sắt di truyền (cả thể đồng hợp tử và dị hợp tử có biểu hiện lâm sàng) cần tuyệt đối kiểm soát lượng sắt và tránh các yếu tố làm tăng hấp thu sắt như vitamin C ^[1], ^[4].
• Người mắc các bệnh lý quá tải sắt thứ phát như bệnh beta-thalassemia thể nặng (beta-thalassemia major) hoặc bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm ^[1]. Những bệnh nhân này bị quá tải sắt do phải truyền máu định kỳ hoặc do hồng cầu bị phá hủy quá mức, cần phải điều trị bằng thuốc thải sắt chuyên khoa và kiểm soát chặt chẽ lượng sắt nạp vào ^[1].
• Bệnh nhân có bệnh lý gan kèm theo như viêm gan C mạn tính (đặc biệt là người mang đột biến gen C282Y), người mắc bệnh da chuyển hóa porphyrin (PCT), hoặc người có tiền sử nghiện rượu, béo phì ^[2], ^[5].
• Trẻ em và người trẻ tuổi có các dấu hiệu nghi ngờ quá tải sắt: Cần được tầm soát nếu có các biểu hiện bệnh cơ tim, thiểu năng sinh dục, vô kinh, mất ham muốn tình dục, đái tháo đường, các rối loạn nội tiết khác, xơ gan và viêm khớp ^[6].
• Người thân trong gia đình (anh chị em ruột, cha mẹ, con cái) của những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh thừa sắt di truyền hoặc người bị quá tải sắt chưa rõ nguyên nhân ^[6], ^[5].

Phương pháp sàng lọc đáng tin cậy nhất hiện nay được xác định là xét nghiệm độ bão hòa transferrin ^[6]. Sự phát triển của xét nghiệm PCR tìm đột biến gen đã hỗ trợ rất lớn cho việc nhận diện bệnh sớm ^[1]. Để chẩn đoán xác định mức độ tích tụ sắt ở gan, sinh thiết gan với việc định lượng khách quan mức dự trữ sắt trong mô gan vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất ^[6]. Bên cạnh đó, các phương pháp không xâm lấn nhằm định lượng sắt trong cơ thể cũng đang tiếp tục được nghiên cứu và phát triển ^[6].

Hướng dẫn thực hành: Kiểm soát chế độ ăn uống và lối sống an toàn

Đối với người bệnh thừa sắt di truyền, việc điều chỉnh lối sống và quản lý dinh dưỡng đóng vai trò then chốt trong việc bảo vệ tính mạng và giảm thiểu tổn thương cơ quan:

Về mặt y khoa, phương pháp điều trị đặc hiệu hàng đầu đã được khẳng định là liệu pháp trích máu tĩnh mạch định kỳ (phlebotomy) và có thể kết hợp sử dụng liệu pháp thuốc thải sắt (chelating therapy) ^[1]. Việc giảm sắt đã được chứng minh mang lại lợi ích to lớn giúp làm giảm tình trạng kháng insulin và có khả năng giảm stress oxy hóa ở bệnh nhân tổn thương gan ^[2].

Về mặt ăn uống và sinh hoạt hàng ngày:

• Hạn chế tối đa việc sử dụng các chế phẩm bổ sung vitamin C liều cao cũng như các loại thực phẩm chức năng có bổ sung thêm sắt ^[1], ^[4]. Người bệnh không nên uống vitamin C cùng lúc với các bữa ăn chứa nhiều sắt để tránh tạo điều kiện thuận lợi cho sự hấp thu sắt ^[1].
• Tuyệt đối kiêng rượu bia: Rượu bia là yếu tố làm trầm trọng thêm tình trạng quá tải sắt, thúc đẩy tổn thương gan và đẩy nhanh tiến trình xơ gan ngay cả ở những người chỉ mang gen dị hợp tử ^[4], ^[2], ^[5].
• Kiểm soát cân nặng và phòng chống béo phì để tránh làm tăng nguy cơ tổn thương gan kết hợp ^[5].
• Chủ động tiêm phòng vắc-xin viêm gan B và điều trị dứt điểm viêm gan C bằng các thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp nếu có đồng nhiễm, nhằm bảo vệ lá gan trước nguy cơ tổn thương kép ^[5].
• Khi đã phát hiện bệnh, cần khuyến khích các thành viên trực hệ trong gia đình đi làm xét nghiệm độ bão hòa transferrin hoặc xét nghiệm gen để kịp thời phát hiện sớm bệnh trước khi các tổn thương nội tạng xuất hiện ^[1], ^[6], ^[5].

Nhìn chung, vitamin C là một vi chất dinh dưỡng tuyệt vời nhưng lại có thể trở thành "chất xúc tác" bất lợi cho sự phá hủy mô tế bào ở những người mang gen bệnh thừa sắt di truyền ^[1], ^[2]. Việc hiểu đúng cơ chế sinh học sẽ giúp người bệnh tránh được việc bổ sung mù quáng các chế phẩm không phù hợp. Mọi quyết định thay đổi chế độ dinh dưỡng, dùng thuốc thải sắt hay điều chỉnh liều vi chất cần được thực hiện dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa dựa trên các chỉ số xét nghiệm thực tế.