Rung nhĩ không triệu chứng: Làm sao phát hiện trước khi gây cục máu đông?

Nhiều người vẫn tin rằng bệnh lý tim mạch luôn đi kèm các dấu hiệu rõ rệt như đau tức ngực, khó thở hay tim đập thình thịch. Tuy nhiên, có những rối loạn nhịp tim diễn ra hoàn toàn âm thầm trong cơ thể, không gây bất kỳ cảm giác khó chịu nào cho đến khi người bệnh bất ngờ nhập viện vì đột quỵ.

Rung nhĩ không triệu chứng (hay rung nhĩ thầm lặng) hoàn toàn có thể được phát hiện sớm trước khi hình thành cục máu đông gây tắc mạch não ^[1]. Chìa khóa nằm ở việc chủ động tầm soát bằng các phương pháp từ đơn giản như bắt mạch, đo huyết áp tích hợp thuật toán phát hiện loạn nhịp, cho đến theo dõi điện tâm đồ (ECG) liên tục hoặc kéo dài ở nhóm nguy cơ cao [1, 8].

Rung nhĩ thầm lặng dẫn đến đột quỵ não như thế nào?

Rung nhĩ là một dạng rối loạn nhịp tim phổ biến và khó điều trị, với tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi tác ^[1]. Đáng lo ngại, tình trạng này thường không biểu hiện triệu chứng và chỉ được phát hiện tình cờ hoặc khi biến cố đột quỵ đã xảy ra ^[2]. Do các cơn loạn nhịp diễn ra âm thầm, tỷ lệ mắc chính xác của rung nhĩ không triệu chứng trong cộng đồng hiện vẫn chưa được xác định đầy đủ ^[1].

Về mặt cơ chế, rung nhĩ có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ và thuyên tắc hệ thống [1, 6]. Ước tính có khoảng 20% các ca đột quỵ thiếu máu não bắt nguồn từ cục máu đông hình thành tại tim (huyết khối từ tim) ^[3]. Trong khoảng 9% đến 25% số ca đột quỵ thiếu máu não, nguyên nhân chính xác không được tìm thấy ngay hoặc có nhiều hơn một nguyên nhân phối hợp ^[3].

Khi các cơn rung nhĩ xuất hiện từng cơn (rung nhĩ kịch phát) và không gây triệu chứng, người bệnh hoàn toàn không biết mình mang bệnh [2, 3]. Nếu không được phát hiện và điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông máu đường uống, các cục máu đông từ tim có thể di chuyển lên não, làm tắc nghẽn mạch máu và gây đột quỵ bất cứ lúc nào [5, 7].

Tầm soát trong cộng đồng: Các nghiên cứu ghi nhận gì?

Nhiều công trình nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của việc tìm kiếm rung nhĩ ẩn trong cộng đồng dân cư nói chung ^[4]. Một tổng quan công bố năm 2014 cho thấy khi thực hiện sàng lọc cộng đồng, rung nhĩ chưa từng được chẩn đoán xuất hiện ở khoảng 1% dân số được kiểm tra, và tăng lên 1,4% ở nhóm từ 65 tuổi trở lên ^[4]. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có cấy ghép thiết bị tim mạch, việc theo dõi kéo dài đã phát hiện loạn nhịp nhĩ dưới lâm sàng ở ít nhất 10% trường hợp ^[4]. Nhóm bệnh nhân có loạn nhịp ẩn này đối mặt với nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống cao gấp 2,5 lần ^[4].

Năm 2019, một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện tại 74 hiệu thuốc ở Verona với sự tham gia của 3.071 người từ 50 tuổi trở lên trong thời gian 6 tháng ^[5]. Các dược sĩ sử dụng máy đo huyết áp tích hợp thuật toán đã được kiểm chứng (MicrolifeAFIB) để đo huyết áp và tính toán sự bất thường của khoảng thời gian giữa các nhịp đập nhằm phát hiện rung nhĩ ^[5]. Kết quả phát hiện 98 người (chiếm 3,2%) dương tính với rung nhĩ ^[5]. Trong số này, 44 người đã có chẩn đoán từ trước (77% đang dùng thuốc chống đông, 7% dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu), nhưng có tới 54 người hoàn toàn chưa từng biết mình mắc bệnh ^[5]. Đáng chú ý, 9% trong số 54 ca mới phát hiện này từng có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) ^[5]. Phân tích hồi quy cho thấy tuổi cao, giới tính nam và suy tim là các yếu tố liên quan độc lập với kết quả dương tính ^[5].

Trước đó, vào năm 2013, thử nghiệm quy mô lớn STROKESTOP tại Thụy Điển đã được triển khai trên 25.000 người dân ở độ tuổi 75 và 76 ^[2]. Những người tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm sàng lọc bằng thiết bị ghi điện tâm đồ ngắt quãng lưu động hoặc nhóm đối chứng, và được theo dõi tiến cứu trong 5 năm (có phân tích giữa kỳ sau 3 năm) ^[2]. Những người phát hiện rung nhĩ được khám tim mạch và điều trị thuốc chống đông theo hướng dẫn ^[2]. Mục tiêu của chương trình là chứng minh sàng lọc giúp giảm tỷ lệ đột quỵ, các biến cố huyết khối tắc mạch, chảy máu nội sọ, chứng mất trí nhớ mới khởi phát và tử vong do mọi nguyên nhân với chi phí hợp lý ^[2].

Truy tìm "thủ phạm" giấu mặt sau cơn đột quỵ và tai biến nhẹ

Ở những bệnh nhân đã xảy ra đột quỵ thiếu máu não cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), việc truy tìm rung nhĩ ẩn đóng vai trò quyết định để ngăn ngừa tai biến tái phát [2, 3].

Một nghiên cứu tiến cứu công bố năm 2014 tại Đơn vị Đột quỵ của Bệnh viện Đại học Dijon (Pháp) đã theo dõi 187 bệnh nhân nhập viện liên tiếp từ tháng 3 đến tháng 12 năm 2012 ^[6]. Bệnh nhân được theo dõi điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ sau nhập viện và siêu âm tim vào ngày thứ 2 (cộng trừ 1 ngày) ^[6]. Kết quả cho thấy 19 bệnh nhân (chiếm 10%) xuất hiện rung nhĩ thầm lặng ^[6]. Nhóm có rung nhĩ thầm lặng lớn tuổi hơn rõ rệt (trung bình 76 tuổi so với 66 tuổi ở nhóm không mắc), có mức creatinine máu thấp hơn (80 so với 90 micromol/l), ít hút thuốc hơn (5% so với 24%), đồng thời có xu hướng thể tích nhĩ trái lớn hơn (37,4 so với 30,8 ml/m3) và đường kính nhĩ trái lớn hơn (23,2 so với 20,8 mm/m2) ^[6]. Qua phân tích đa biến, tuổi tác là yếu tố dự báo độc lập duy nhất của tình trạng này ^[6].

Khi kéo dài thời gian theo dõi, khả năng bắt được các cơn loạn nhịp thoáng qua càng tăng lên ^[7]. Một báo cáo loạt ca bệnh năm 2015 tại Indonesia đã thực hiện theo dõi điện tâm đồ liên tục 7 ngày (bằng thiết bị Spyder) ngay sau đột quỵ thiếu máu não cấp nghi ngờ do huyết khối ở 5 bệnh nhân ^[7]. Cả 5 trường hợp đều được phát hiện có rung nhĩ thoáng qua không triệu chứng:

• Ca thứ nhất là phụ nữ 51 tuổi bị tăng huyết áp, điếc đột ngột do đột quỵ lần hai, phát hiện 1 cơn rung nhĩ ẩn vào ngày thứ 7 ^[7].
• Ca thứ hai là nam giới 61 tuổi bị tăng huyết áp và đột quỵ tái phát, tìm thấy 1 cơn rung nhĩ ẩn vào ngày thứ 7 ^[7].
• Ca thứ ba là phụ nữ 43 tuổi có tiền sử cường giáp bị đột quỵ lần hai, phát hiện 1 cơn vào ngày thứ 5 ^[7].
• Ca thứ tư là nam giới 57 tuổi bị rối loạn mỡ máu và có cơn thiếu máu não thoáng qua, phát hiện 3 cơn từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 ^[7].
• Ca thứ năm là cụ ông 85 tuổi bị tăng huyết áp nhẹ, từng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và bị đột quỵ, thiết bị ghi nhận rung nhĩ ẩn xuất hiện gần như mỗi ngày ^[7].

Bên cạnh đó, thử nghiệm đa trung tâm SAFFO (công bố thiết kế năm 2016 tại Ý) cũng được triển khai nhằm đánh giá việc dùng thiết bị ghi vòng lặp cấy ghép (implantable loop recorder) để phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trong 12 tháng đầu ở bệnh nhân đột quỵ do xơ vữa huyết khối hoặc đột quỵ ổ khuyết lần đầu ^[8]. Nghiên cứu này hướng tới việc thay đổi phác đồ chuẩn, giúp chuyển đổi điều trị dự phòng thứ phát từ thuốc chống kết tập tiểu cầu sang thuốc chống đông máu nếu tìm thấy loạn nhịp ^[8].

Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện tại

Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy những tiến bộ trong công nghệ theo dõi điện tâm đồ liên tục như Holter ECG, phương pháp đo từ xa (telemetry) hay thiết bị cấy ghép đã cung cấp công cụ đắc lực để nhận diện rung nhĩ thầm lặng ^[1]. Việc phát hiện chính xác loạn nhịp sau các ca đột quỵ không rõ nguồn gốc (ESUS) là điều bắt buộc để tối ưu hóa phác đồ điều trị chống huyết khối, giúp bệnh nhân nhận được lợi ích từ thuốc chống đông máu ^[3].

Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học hiện tại vẫn có những giới hạn nhất định. Tỷ lệ mắc thực sự của rung nhĩ không triệu chứng vẫn chưa được biết rõ hoàn toàn ^[1]. Các cơn rung nhĩ kịch phát thường hiếm gặp và hay xuất hiện thành từng cụm ngắn, khiến các phương pháp theo dõi tiêu chuẩn trong thời gian ngắn dễ bỏ sót hoặc đánh giá thấp tỷ lệ mắc bệnh thực tế [2, 4]. Hơn nữa, dù "bộ công cụ" tầm soát trong cộng đồng đang mở rộng và tính khả thi đã được chứng minh, một tổng quan năm 2014 lưu ý rằng việc sàng lọc đại trà có thực sự chuyển hóa thành kết quả cải thiện lâm sàng lâu dài cho mọi bệnh nhân hay không vẫn cần thêm bằng chứng để khẳng định chắc chắn ^[4].

Những hiểu lầm thường gặp về rối loạn nhịp tim

Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng tim đập loạn nhịp thì cơ thể phải cảm nhận được. Thực tế, rung nhĩ hoàn toàn có thể diễn ra mà không gây bất kỳ triệu chứng nào [1, 7]. Nhiều bệnh nhân chỉ tình cờ biết bệnh khi đi khám sức khỏe hoặc khi đã nằm trên giường cấp cứu vì đột quỵ ^[2].

Hiểu lầm thứ hai là chỉ cần đo điện tâm đồ một lần tại phòng khám không thấy bất thường nghĩa là tim hoàn toàn khỏe mạnh. Như chuỗi ca bệnh tại Indonesia đã chỉ ra, có những bệnh nhân phải đeo máy theo dõi liên tục đến ngày thứ 5 hoặc ngày thứ 7 mới bắt được một cơn rung nhĩ thoáng qua duy nhất ^[7].

Hiểu lầm thứ ba là những người đã điều trị loạn nhịp thì không còn nguy cơ rung nhĩ ẩn. Nghiên cứu năm 2015 chỉ rõ rằng chính thủ thuật triệt đốt điện sinh lý (ablation) và việc điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp tim lại có thể làm bệnh nhân dễ chuyển sang trạng thái rung nhĩ không triệu chứng hơn ^[1]. Ngoài ra, những người bị đột quỵ lần đầu do nguyên nhân xơ vữa mạch máu hoặc đột quỵ ổ khuyết vẫn có nguy cơ cao phát triển rung nhĩ trong những năm tiếp theo nếu mang nhiều yếu tố nguy cơ mạch máu ^[8].

Ai nên thận trọng và ưu tiên tầm soát sớm?

Không phải tất cả mọi người đều có nguy cơ phát triển rung nhĩ thầm lặng giống nhau ^[3]. Dựa trên các nghiên cứu, những nhóm đối tượng sau đây cần đặc biệt thận trọng và nên chủ động tầm soát:

• Người cao tuổi: Tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng rõ rệt theo tuổi, đặc biệt từ 65 tuổi trở lên [4, 6]. Ở tuổi 75, chỉ riêng yếu tố tuổi tác đã mang lại nguy cơ đột quỵ cao đến mức các hướng dẫn khuyến cáo dùng thuốc chống đông ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ nào khác ^[2].
• Người có bệnh lý nền tim mạch và chuyển hóa: Bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tiền sử cường giáp hoặc từng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [2, 6, 8]. Giới tính nam cũng ghi nhận mối liên quan độc lập với tỷ lệ dương tính khi sàng lọc ^[5].
• Người có cấu trúc và điện học tim bất thường: Người có tình trạng giãn tâm nhĩ trái (thể tích hoặc đường kính nhĩ trái lớn) hoặc thường xuyên có ngoại tâm thu trên thất [3, 5].
• Người từng bị đột quỵ hoặc tai biến nhẹ: Bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu não cấp, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ không rõ nguồn gốc (ESUS) bắt buộc phải tầm soát kỹ để phòng ngừa tái phát [2, 3, 5].
• Người đã can thiệp nhịp tim: Bệnh nhân từng làm thủ thuật triệt đốt hoặc đang dùng thuốc chống loạn nhịp ^[1].

Cách áp dụng thực tế để bảo vệ não bộ

Để phát hiện sớm rung nhĩ ẩn trong đời sống hàng ngày, người dân có thể bắt đầu từ những biện pháp kiểm tra đơn giản nhất ^[1]. Thói quen bắt mạch kiểm tra nhịp đập có đều hay không và thực hiện đo điện tâm đồ lưu động khi đi khám sức khỏe là những bước sàng lọc ban đầu hữu ích để phòng ngừa đột quỵ ^[1].

Đối với người từ 50 tuổi trở lên, có thể tận dụng việc đo huyết áp định kỳ bằng các thiết bị đo huyết áp tự động có tích hợp thuật toán phát hiện rung nhĩ đã được kiểm chứng (như thiết bị sử dụng trong nghiên cứu tại hiệu thuốc) để kiểm tra độ đều của nhịp tim ^[5]. Nếu thiết bị báo hiệu nhịp tim bất thường, người bệnh cần đến gặp bác sĩ ngay để được chẩn đoán xác định ^[5].

Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (như tuổi già, giãn nhĩ trái, nhiều ngoại tâm thu trên thất) hoặc vừa trải qua cơn đột quỵ thiếu máu não, việc đo điện tâm đồ thông thường là chưa đủ [4, 5]. Người bệnh cần trao đổi với bác sĩ chuyên khoa để được chỉ định theo dõi điện tâm đồ liên tục và kéo dài (từ 24 giờ, 7 ngày bằng Holter ECG, cho đến nhiều tháng bằng thiết bị ghi vòng lặp cấy ghép) [1, 2, 3, 4]. Nếu phát hiện rung nhĩ, bác sĩ sẽ cân nhắc chuyển đổi từ thuốc chống kết tập tiểu cầu sang thuốc chống đông máu đường uống để ngăn chặn hiệu quả sự hình thành cục máu đông [4, 7].

Rung nhĩ không triệu chứng là mối đe dọa thầm lặng nhưng hoàn toàn có thể nhận diện nếu chúng ta chủ động tầm soát đúng cách [1, 6]. Việc kết hợp kiểm tra mạch, đo huyết áp có cảnh báo loạn nhịp ở người lớn tuổi và theo dõi điện tâm đồ kéo dài ở người có bệnh nền sẽ giúp phát hiện sớm bệnh lý này [1, 5, 8]. Nếu bạn có bệnh nền tim mạch hoặc đang dùng thuốc điều trị, hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để lựa chọn phương pháp tầm soát và dự phòng đột quỵ an toàn, phù hợp nhất.