Nhiều người từng trải qua cảm giác nhẹ nhõm khi các nốt mẩn ngứa lặn dần, cổ họng bớt nghẹn sau khi ăn phải món gây dị ứng. Tuy nhiên, sự yên tâm đó đôi khi bị phá vỡ khi vài giờ sau, các triệu chứng đột ngột bùng phát trở lại với mức độ dữ dội hơn mà không hề tiếp xúc thêm với thức ăn đó. Tình trạng nguy hiểm này được y học gọi là phản vệ hai pha (biphasic anaphylaxis).
Hiện tượng tái phát này bắt nguồn từ đợt phóng thích hóa chất trung gian thứ hai của hệ miễn dịch, đòi hỏi người bệnh phải được theo dõi sát sao tại cơ sở y tế [1]. Mức độ nghiêm trọng của đợt bùng phát muộn có thể tương đương hoặc thậm chí nguy kịch hơn nhiều so với phản ứng ban đầu [2]. Việc chủ quan rời viện sớm khi vừa thấy đỡ có thể dẫn đến những tình huống đe dọa tính mạng.
Cơn sóng ngầm sau đợt thuyên giảm ban đầu
Nhiều bệnh nhân cho rằng dị ứng chỉ diễn ra trong một đợt duy nhất rồi chấm dứt hoàn toàn. Trên thực tế, phản vệ có thể biểu hiện dưới nhiều dạng phức tạp như phản ứng một pha, phản ứng kéo dài dai dẳng, khởi phát muộn hoặc phản ứng hai pha [2]. Trong phản vệ hai pha, các dấu hiệu dị ứng tái phát sau khi đợt khởi phát ban đầu đã biến mất hoàn toàn [2].
Thời gian xuất hiện pha thứ hai thường nằm trong khoảng từ 1 đến 72 giờ sau khi đợt phản vệ đầu tiên đã được xử lý ổn định [2]. Đa số các đợt tái phát thường diễn ra trong vòng 8 đến 12 giờ đầu tiên [2]. Đáng chú ý, đợt bùng phát thứ hai này diễn ra mà bệnh nhân hoàn toàn không tiếp xúc thêm với dị nguyên gây dị ứng [3].
Ở một số trường hợp khác, phản vệ kéo dài (protracted anaphylaxis) có thể không đáp ứng với điều trị và kéo dài liên tục hàng giờ, hàng ngày hoặc thậm chí nhiều tuần [3]. Ngược lại, phản ứng khởi phát muộn lại xuất hiện nhiều giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với tác nhân dị ứng [3]. Việc phân biệt rõ các dạng phản ứng giúp nhân viên y tế và bệnh nhân không mất cảnh giác trước những diễn biến khó lường.
Cơ chế sinh học: Đợt trào dâng hóa chất thứ hai
Về mặt sinh học, phản vệ thông thường là phản ứng quá mẫn toàn thân cấp tính qua trung gian kháng thể IgE [3]. Khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên thức ăn, tế bào mast ở mô và bạch cầu ái kiềm trong máu ngoại vi sẽ nhanh chóng giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học [3]. Quá trình này tạo ra các biểu hiện từ nhẹ như mề đay, ngứa đỏ da, sưng phù mặt, mắt, tay chân cho đến các triệu chứng suy hô hấp và trụy tim mạch nguy kịch [3].
Cơ chế chính xác của phản ứng hai pha vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn trong y văn [2]. Dù vậy, các nghiên cứu xác định đây là một đợt bùng phát hoặc trào dâng thứ hai của histamin từ các tế bào mast đã bị thoái hóa hạt sau khi các triệu chứng ban đầu đã lắng xuống [1]. Hiện tượng này khiến mạch máu tiếp tục giãn nở và đường thở co thắt trở lại dù người bệnh không dung nạp thêm bất kỳ lượng thức ăn dị ứng nào [1].
Ngoài phản vệ qua trung gian IgE, người bệnh còn có thể gặp phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid) không qua IgE nhưng cũng giải phóng chất từ tế bào mast và bạch cầu ái kiềm [3]. Dạng phản ứng này phần lớn xuất hiện tức thì nhưng cũng có thể khởi phát muộn và đôi khi diễn tiến thành hai pha [3]. Dù theo cơ chế nào, sự xuất hiện của đợt sóng hóa chất thứ hai đều đặt các cơ quan quan trọng vào tình trạng báo động đỏ.
Các nghiên cứu lâm sàng nói gì về tỷ lệ xuất hiện pha hai?
Nhiều công trình khoa học trên thế giới đã thống kê chi tiết tỷ lệ bệnh nhân gặp phải hiện tượng phản vệ hai pha. Tỷ lệ xuất hiện phản ứng hai pha dao động từ 0,4% đến 14,7% tùy theo quần thể nghiên cứu và ước tính chiếm khoảng 5% tổng số các ca phản vệ nói chung [3]. Ở nhóm dân số hỗn hợp và người trưởng thành, tỷ lệ này từng được ghi nhận trong khoảng từ 3% đến 20% đối với cả dị nguyên đường ăn uống lẫn đường tiêm truyền [2].
Một nghiên cứu dịch tễ học thực hiện tại hai khoa cấp cứu nhi khoa lớn ở Canada đã phân tích hồ sơ của 484 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ từ 1.749 lượt khám [4]. Kết quả ghi nhận có 71 bệnh nhi (chiếm tỷ lệ 14,7%) xuất hiện phản ứng hai pha [4]. Độ tuổi trung vị của nhóm trẻ này là 6 tuổi và có tới 71,8% là bé trai [4]. Đáng chú ý, 69% các ca phản ứng muộn này có biểu hiện suy hô hấp hoặc rối loạn tim mạch và 49% phải tiêm cấp cứu bằng adrenaline [4].
Tại Thái Lan, một nghiên cứu quan sát kéo dài 4 năm từ 2004 đến 2008 tại Bệnh viện Đại học Thammasat trên 208 bệnh nhân phản vệ ghi nhận tỷ lệ mắc phản vệ hai pha là 6,3% [5]. Nghiên cứu này cho thấy dị ứng thức ăn là nguyên nhân phổ biến nhất gây phản vệ, chiếm tỷ lệ 82,2% các ca xác định được căn nguyên [5]. Mề đay là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất, xuất hiện ở 87% người bệnh trong nhóm nghiên cứu này [5].
Trong một nghiên cứu hồi cứu khác từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 3 năm 2011 trên các bệnh nhi thực hiện thử nghiệm kích thích đường miệng với thức ăn, tỷ lệ phản ứng hai pha thấp hơn, chỉ chiếm 1,5% trong số 614 ca dương tính [6]. Trong 9 ca xuất hiện pha hai, các thực phẩm gây kích ứng gồm trứng (4 ca), đậu phộng (3 ca) và sữa (2 ca) [6]. Khoảng thời gian hoàn toàn không có triệu chứng giữa hai pha ở các trẻ này dao động từ 2 đến 24 giờ [6].
Dấu hiệu cảnh báo và những yếu tố thúc đẩy tái phát
Xác định trước những ai có nguy cơ rơi vào pha thứ hai là mối quan tâm lớn của các bác sĩ cấp cứu. Các yếu tố nguy cơ chung của phản vệ hai pha bao gồm dị nguyên hấp thu qua đường ăn uống, thời gian khởi phát triệu chứng ban đầu muộn trên 30 phút sau khi ăn và bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta [2]. Việc chậm trễ tiêm adrenaline, tiêm không đủ liều hoặc cơ thể đòi hỏi liều adrenaline ban đầu rất cao cũng báo hiệu nguy cơ xuất hiện pha hai [2].
Nghiên cứu ở trẻ em tại Canada đã tìm ra 5 yếu tố độc lập dự báo phản ứng hai pha [4]. Đó là độ tuổi từ 6 đến 9 tuổi (tăng nguy cơ gấp 3,6 lần), thời gian đến viện cấp cứu muộn hơn 90 phút sau khi khởi phát (tăng nguy cơ gấp 2,58 lần), chênh lệch huyết áp tâm thu - tâm trương rộng khi phân loại bệnh (tăng nguy cơ gấp 2,92 lần), phải dùng trên 1 liều adrenaline cho đợt ban đầu (tăng nguy cơ gấp 2,7 lần) và phải dùng thuốc giãn phế quản dạng hít tại phòng cấp cứu (tăng nguy cơ gấp 2,39 lần) [4]. Nhìn chung, phản ứng hai pha tỷ lệ thuận với độ nặng của cơn phản vệ ban đầu [4].
Một nghiên cứu quan sát trên 872 lượt khám phản vệ tại phòng cấp cứu cũng đưa ra kết quả tương đồng [7]. Phân tích đa biến chỉ ra rằng tiền sử từng bị phản vệ làm tăng nguy cơ pha hai gấp 2,74 lần [7]. Việc không rõ dị nguyên kích hoạt làm tăng nguy cơ gấp 2,4 lần và việc tiêm liều adrenaline đầu tiên muộn hơn 60 phút sau khi khởi phát triệu chứng làm tăng nguy cơ gấp 2,29 lần [7].
Nghiên cứu tại Thái Lan cũng nhấn mạnh yếu tố thời gian cấp cứu [5]. Thời gian trung vị từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được tiêm adrenaline ở nhóm bị phản vệ hai pha lên tới 240 phút, dài hơn rất nhiều so với mức 70 phút ở nhóm không bị hai pha [5]. Khoảng thời gian từ khi phát bệnh đến lúc đến viện và từ lúc nhập viện đến khi tiêm adrenaline ở nhóm hai pha đều dài hơn rõ rệt [5].
Hiểu lầm phổ biến: Corticoid không ngăn được phản xạ hai pha
Một quan niệm sai lầm rất phổ biến trong cộng đồng và thậm chí cả trong thực hành y khoa trước đây là dùng thuốc corticoid sẽ chặn đứng được nguy cơ tái phát đợt hai [8]. Thuốc corticoid từng được sử dụng rộng rãi theo kinh nghiệm nhằm phòng ngừa phản xạ hai pha và phản xạ kéo dài [8]. Tuy nhiên, tác dụng bảo vệ này chưa từng được chứng minh thông qua thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng [8].
Một phân tích tổng hợp quy mô lớn dựa trên 27 nghiên cứu với 4.114 bệnh nhân phản vệ, trong đó có 192 người (4,7%) bị phản vệ hai pha, đã làm sáng tỏ điều này [8]. Kết quả cho thấy việc sử dụng thuốc steroid hoàn toàn không làm giảm khả năng xuất hiện phản ứng pha muộn [8]. Thậm chí có một xu hướng không mang ý nghĩa thống kê cho thấy nhóm dùng steroid còn có tỷ lệ xuất hiện pha hai cao hơn, điều này có thể do bác sĩ thường chỉ định steroid cho những ca bệnh nặng ngay từ đầu [8].
Trong nghiên cứu thử nghiệm thức ăn đường miệng ở trẻ em, nhóm bệnh nhi gặp phản ứng hai pha cũng có tỷ lệ dùng corticoid cho đợt phản ứng ban đầu cao hơn đáng kể so với nhóm một pha [6]. Nhóm này cũng cần dùng nhiều liều adrenaline và thuốc kháng histamin hơn [6]. Điều này củng cố thêm rằng corticoid không phải là chiếc khiên bảo vệ tuyệt đối để bệnh nhân có thể an tâm rời viện sớm [8].
Tại sao bắt buộc phải theo dõi tại bệnh viện đủ thời gian?
Nguy cơ bùng phát pha thứ hai chính là lý do khoa học cốt lõi buộc các bác sĩ phải giữ bệnh nhân lại theo dõi thay vì cho về nhà ngay khi vừa hết ban đỏ [7]. Thời gian trung vị từ lúc khởi phát triệu chứng ban đầu đến khi bùng phát pha thứ hai được ghi nhận là 11 giờ, với biên độ trải dài từ 0,2 đến 72 giờ [8]. Điều này đồng nghĩa với việc có tới 50% số ca phản vệ hai pha xảy ra sau mốc 11 giờ kể từ đợt phản ứng đầu tiên [8].
Khoảng thời gian không còn bất kỳ triệu chứng nào sau phản ứng ban đầu có thể kéo dài tới 24 giờ [6]. Người bệnh rất dễ lầm tưởng mình đã khỏi hoàn toàn và tự ý rời viện trong khoảng "cửa sổ bình yên" này [6]. Tình trạng tụt huyết áp nếu xảy ra ở đợt thứ hai sẽ gắn liền với tỷ lệ bệnh tật nặng và nguy cơ tử vong rất cao [1]. Tụt huyết áp ở đợt đầu cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện pha thứ hai lên gấp 2,18 lần [8].
Hiện nay, hướng dẫn từ Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE) khuyến cáo bệnh nhân trên 16 tuổi cần được theo dõi từ 6 đến 12 giờ sau cơn phản vệ [8]. Riêng đối với trẻ em dưới 16 tuổi, khuyến cáo đưa ra là cần được nhập viện theo dõi [8]. Trẻ em trải qua các phản ứng dị ứng thức ăn nghiêm trọng có thể cần được quan sát y tế liên tục trong vòng 24 giờ để đảm bảo tính mạng [6].
Ai nên thận trọng và các yếu tố làm tăng nặng dị ứng
Các phản ứng phản vệ nghiêm trọng, đe dọa tính mạng hoặc tử vong thường liên quan mật thiết đến loại thực phẩm gây dị ứng [1]. Nhóm đối tượng thanh thiếu niên hoặc người trẻ tuổi và những người có bệnh lý hen suyễn đi kèm là những người có nguy cơ cao nhất [1]. Việc tiếp cận chậm trễ hoặc thiếu thiết bị tiêm tự động adrenaline cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến các biến cố tử vong do sốc phản vệ [1].
Bên cạnh tiền sử bệnh, ngưỡng phản ứng của cơ thể đối với dị nguyên có thể bị hạ thấp đáng kể bởi nhiều yếu tố kích hoạt phụ [1]. Người bệnh có thể phản ứng dữ dội hơn với thức ăn nếu trùng vào thời điểm cơ thể đang gắng sức tập luyện thể thao, đang nhiễm virus hoặc đang trong chu kỳ kinh nguyệt [1]. Căng thẳng tâm lý quá mức và việc uống rượu bia cũng là những tác nhân làm giảm ngưỡng chịu đựng của hệ miễn dịch, dễ biến một đợt dị ứng nhẹ thành phản vệ nặng [1].
Những bệnh nhân có tiền sử từng bị phản vệ trước đó cần phải nâng cao cảnh giác tối đa khi ăn uống [7]. Tại một nghiên cứu, trong số các bệnh nhân phản vệ có 58,7% người có cơ địa dị ứng (atopy) và 38,5% từng có tiền sử dị ứng, trong đó 8,8% từng trải qua phản vệ trước đây [5]. Những người này cần được bác sĩ chuyên khoa dị ứng thăm khám kỹ lưỡng, với thời gian tư vấn ban đầu tối thiểu 30 phút để khai thác toàn diện bệnh sử [1].
Hướng dẫn xử trí thực tế và dùng thuốc an toàn
Tất cả những người có nguy cơ phản vệ do thức ăn cần được giáo dục kỹ lưỡng về các dấu hiệu nhận biết phản vệ để hành động kịp thời [2]. Người bệnh phải được hướng dẫn sử dụng bút tiêm tự động adrenaline đúng kỹ thuật, có văn bản hướng dẫn chi tiết và lập sẵn kế hoạch hành động khi xảy ra phản vệ [2]. Adrenaline là thuốc điều trị đầu tay quan trọng nhất, tiêm càng sớm thì nguy cơ chuyển biến xấu và nguy cơ xuất hiện pha hai càng giảm [5], [7].
Vị trí tiêm adrenaline tối ưu nhất trong cấp cứu ban đầu là tiêm bắp vào mặt trước-ngoài của đùi (cơ rộng ngoài) [2]. Mũi tiêm này có thể đâm xuyên qua lớp quần áo của nạn nhân nhưng cần tránh các đường may dày hoặc các vật dụng cứng trong túi quần [2]. Bút tiêm adrenaline cần được bảo quản cẩn thận, tránh nơi có nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp và tránh ánh nắng trực tiếp để thuốc không bị biến chất [2].
Người bệnh và thân nhân cần hiểu rằng các bộ dụng cụ cấp cứu mang theo người không thể thay thế cho sự can thiệp của nhân viên y tế [2]. Ngay sau khi tiêm adrenaline, người bệnh bắt buộc phải được đưa ngay đến cơ sở y tế gần nhất [2]. Tại bệnh viện, dù triệu chứng đã thoái lui hoàn toàn, người bệnh tuyệt đối không tự ý ra về mà cần tuân thủ thời gian theo dõi ít nhất từ 12 đến 24 giờ theo chỉ định của bác sĩ để phòng ngừa cơn sóng ngầm tái phát [8], [6].
Việc hiểu đúng về phản xạ hai pha giúp người bệnh tránh được tâm lý chủ quan nguy hiểm sau khi ăn phải thức ăn dị ứng. Sự thuyên giảm tạm thời của các triệu chứng ngoài da chưa đồng nghĩa với việc hiểm nguy đã qua đi hoàn toàn. Chủ động dùng adrenaline sớm, đến bệnh viện ngay lập tức và kiên nhẫn lưu lại theo dõi đủ thời gian chính là chìa khóa bảo vệ tính mạng trước những biến cố khó lường của dị ứng thức ăn.
