Thuốc lá làm giảm tác dụng của những loại thuốc điều trị nào?

Nhiều người có thói quen hút thuốc lá khi đang điều trị bệnh mạn tính mà không biết rằng khói thuốc có thể can thiệp trực tiếp vào hiệu quả của đơn thuốc. Không ít trường hợp người bệnh uống thuốc đều đặn nhưng huyết áp vẫn không hạ, cơn loạn thần tái phát hoặc chỉ số đông máu biến động bất thường.

Thực tế khoa học cho thấy khói thuốc lá làm tăng tốc độ đào thải và làm suy giảm nồng độ điều trị của nhiều nhóm thuốc quan trọng, điển hình là thuốc an thần kinh, thuốc chống đông máu và thuốc điều trị tim mạch, hạ huyết áp [2, 3]. Điều này khiến người hút thuốc thường cần liều dùng cao hơn để đạt hiệu quả tương đương người không hút thuốc [2, 8].

Cơ chế: Vì sao khói thuốc làm mất tác dụng của thuốc?

Hiện tượng khói thuốc làm giảm hiệu lực điều trị chủ yếu diễn ra qua cơ chế dược động học, liên quan đến hoạt động chuyển hóa tại gan [2, 3]. Trong khói thuốc lá chứa các hợp chất hydrocarbon thơm đa vòng (PAHs) [2, 3]. Khi đi vào cơ thể, các hợp chất này đóng vai trò là chất cảm ứng mạnh đối với các enzym cytochrome P450 ở gan, nổi bật nhất là enzym CYP1A2, CYP1A1 và có thể cả CYP2E1 [2, 3].

Khi enzym CYP1A2 bị kích thích tăng sinh và hoạt động quá mức, gan sẽ chuyển hóa và đào thải các hoạt chất thuốc nhanh hơn bình thường [2, 3]. Hậu quả là nồng độ thuốc trong huyết tương bị tụt giảm nhanh chóng trước khi kịp phát huy tối đa hiệu quả trị liệu [2, 8]. Đáng chú ý, cơ chế cảm ứng enzym gan này xuất phát từ các thành phần trong khói thuốc như PAHs chứ không phải do chất nicotine gây nghiện quyết định ^[1].

Thuốc an thần và thuốc chống loạn thần bị ảnh hưởng ra sao?

Nhóm thuốc thần kinh, tâm thần là đối tượng chịu tác động dược động học rõ nét nhất từ khói thuốc lá [2, 6]. Các nghiên cứu dược lý đã xác định một loạt hoạt chất an thần, chống loạn thần và chống trầm cảm là cơ chất chuyển hóa trực tiếp của enzym CYP1A2 [1, 2].

• Clozapine và Olanzapine: Đây là hai loại thuốc chống loạn thần điển hình bị cảm ứng chuyển hóa mạnh bởi khói thuốc [2, 8]. Do bị enzym CYP1A2 phân giải nhanh, nồng độ hai hoạt chất này trong máu người hút thuốc giảm đáng kể, khiến triệu chứng bệnh khó kiểm soát nếu không tăng liều [2, 8]. Cả hai thuốc đều có giới hạn điều trị hẹp, đòi hỏi sự kiểm soát nồng độ rất khắt khe ^[1].
• Fluvoxamine, Haloperidol và Imipramine: Hoạt chất chống trầm cảm fluvoxamine, imipramine hay thuốc an thần haloperidol cũng nằm trong danh mục chuyển hóa qua con đường CYP1A2 chịu ảnh hưởng bởi khói thuốc [2, 3]. Khói thuốc làm gia tăng độ thanh thải, dẫn đến nguy cơ giảm đáp ứng điều trị trên lâm sàng ^[2].

Người bệnh tâm thần có thói quen hút thuốc lá thường cần mức liều duy trì cao hơn so với người không hút thuốc để đạt cùng một nồng độ thuốc trong máu [2, 8].

Thuốc chống đông máu: Nguy cơ thay đổi hiệu lực điều trị

Thuốc chống đông máu đóng vai trò sống còn trong việc ngăn ngừa biến cố huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ và thuyên tắc mạch phổi. Tuy nhiên, khói thuốc lá can thiệp phức tạp vào nhóm trị liệu này:

• Heparin: Dữ liệu nghiên cứu ghi nhận khói thuốc lá làm gia tăng độ thanh thải heparin trong cơ thể nhanh hơn ^[2]. Tốc độ đào thải nhanh khiến nồng độ heparin có thể không đạt ngưỡng bảo vệ cần thiết để ngăn ngừa cục máu đông nếu không được điều chỉnh phù hợp ^[2].
• Warfarin: Warfarin là thuốc chống đông đường uống có khoảng điều trị rất hẹp và chuyển hóa qua enzym CYP1A2 ^[1]. Nghiên cứu tổng quan chỉ ra rằng warfarin đòi hỏi phải điều chỉnh liều cẩn trọng khi tình trạng hút thuốc của bệnh nhân thay đổi nhằm tránh mất tác dụng hoặc gây độc tính ^[1].

Việc thanh thải thuốc quá nhanh do khói thuốc làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông đe dọa tính mạng người bệnh tim mạch [3, 6].

Tương tác với thuốc hạ áp và tim mạch

Hiệu lực của một số thuốc kiểm soát huyết áp và điều hòa nhịp tim cũng bị biến đổi dưới tác động của các chất trong khói thuốc [3, 6]:

• Propranolol: Đây là thuốc chẹn beta giao cảm thường dùng để kiểm soát huyết áp, nhịp tim và đau thắt ngực. Nghiên cứu thực nghiệm xác nhận chuyển hóa của propranolol bị cảm ứng mạnh bởi khói thuốc lá, dẫn đến tăng tốc độ thanh thải và làm suy giảm nồng độ thuốc trong huyết tương ^[2]. Bệnh nhân hút thuốc có thể không đạt được mức hạ huyết áp như kỳ vọng ở liều tiêu chuẩn ^[2].
• Flecainide: Thuốc chống loạn nhịp tim flecainide cũng bị gia tăng tốc độ chuyển hóa khi có mặt khói thuốc lá, có nguy cơ làm giảm hiệu quả kiểm soát các rối loạn nhịp nguy hiểm ^[2].
• Các thuốc điều trị tăng huyết áp chuyển hóa qua enzym CYP1A2 đều được khuyến nghị theo dõi chặt chẽ vì tình trạng hút thuốc hay bỏ thuốc đều làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu ^[1].

Ngoài ra, khói thuốc còn tạo ra tương tác dược lực học bất lợi với liệu pháp hormone sinh dục kết hợp ở phụ nữ từ 35 tuổi trở lên hút từ 15 điếu mỗi ngày, làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng ^[3].

Các loại thuốc điều trị khác cũng bị giảm nồng độ

Tác động kích thích chuyển hóa của khói thuốc lá không dừng lại ở thuốc tim mạch hay tâm thần:

• Theophylline: Thuốc giãn phế quản điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen suyễn bị tăng độ thanh thải rõ rệt [2, 3]. Dữ liệu so sánh cho thấy độ thanh thải theophylline ở người hút thuốc lá đạt mức xấp xỉ 73 ml/kg/giờ, cao hơn khoảng 40% so với mức 52 ml/kg/giờ ở nhóm chứng không hút thuốc ^[4]. Điều này đòi hỏi liều dùng theophylline ở người hút thuốc phải cao hơn mới đủ kiểm soát cơn co thắt phế quản [2, 4].
• Tacrine và Pentazocine: Hoạt chất điều trị Alzheimer tacrine hay thuốc giảm đau pentazocine đều bị gia tăng chuyển hóa đào thải do tác động cảm ứng enzym gan từ khói thuốc [2, 3, 6].
• Caffeine: Sự khử methyl của caffeine qua CYP1A2 là chỉ dấu sinh học phản ánh trực tiếp mức độ tăng hoạt tính enzym do khói thuốc ^[2]. Khói thuốc lá đẩy nhanh quá trình thanh thải caffeine trong cơ thể [3, 7].

Trong một phân tích hệ thống năm 2021 nhằm xây dựng danh mục chuyển hóa qua CYP1A2, các nhà khoa học đã lọc ra 63 thuốc có điểm xác suất và độ tin cậy cao trên 50% chịu tương tác dược động học lớn với thuốc lá trong số 245 hoạt chất khảo sát ^[5].

Nguy hiểm tiềm ẩn: Chuyện gì xảy ra khi đột ngột cai thuốc lá?

Nếu như hút thuốc lá làm gan tăng tốc chuyển hóa và làm giảm tác dụng của thuốc, thì việc cai thuốc lá đột ngột lại đảo ngược hoàn toàn quá trình này [1, 6].

Khi một người ngừng hút thuốc, hiện tượng cảm ứng enzym CYP1A2 mất đi nhanh chóng ^[6]. Mức enzym gan giảm trở về bình thường chỉ sau một thời gian ngắn, dựa trên thời gian bán hủy của CYP1A2 [5, 6]. Lúc này, lượng thuốc vốn được kê ở mức liều cao (để bù lại phần bị gan đào thải khi còn hút thuốc) sẽ không còn bị chuyển hóa nhanh nữa [2, 6, 8].

Hậu quả là nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ tăng vọt lên mức rất cao, biến liều điều trị trước đó thành liều gây ngộ độc [5, 6, 8]. Điều này đặc biệt nguy hiểm với các thuốc có giới hạn an toàn hẹp như clozapine, olanzapine, warfarin và theophylline [6, 8]. Bệnh nhân cai thuốc đột ngột có thể phải giảm liều thuốc chuyển hóa qua CYP1A2 ngay từ những ngày đầu tiên để phòng ngừa độc tính ^[6]. Việc dùng liệu pháp nicotine thay thế không làm thay đổi hay ngăn chặn được hiện tượng này, do nicotine không phải là tác nhân gây cảm ứng enzym microsom gan ^[1].

Ai cần đặc biệt thận trọng với tương tác thuốc lá?

• Bệnh nhân nhập viện cấp cứu: Người bệnh đang dùng các thuốc chuyển hóa qua CYP1A2 bị buộc phải ngừng hút thuốc đột ngột do nhập viện cấp cứu hoặc hạn chế vận động có nguy cơ ngộ độc thuốc rất cao nếu bác sĩ không kịp thời chỉnh liều [1, 6].
• Người cao tuổi: Người lớn tuổi thường mắc nhiều bệnh lý nền, dùng đồng thời nhiều loại thuốc và chức năng gan thận đã suy giảm, khiến việc biến động nồng độ thuốc do thuốc lá trở nên đặc biệt rủi ro ^[1].
• Bệnh nhân tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực: Nhóm đang dùng olanzapine, clozapine cần được theo dõi nồng độ thuốc sát sao nếu thay đổi tần suất hút thuốc [6, 8].
• Người đang dùng thuốc chống đông warfarin: Bất kỳ thay đổi nào trong thói quen hút thuốc cũng có thể làm biến động tỷ số INR, đòi hỏi xét nghiệm và điều chỉnh liều tức thì ^[1].

Lời khuyên áp dụng trong thực tế điều trị

Khói thuốc lá là một tác nhân gây tương tác thuốc nghiêm trọng nhưng thường bị người bệnh và nhân viên y tế đánh giá thấp [1, 6].

Khi đi khám bệnh, bạn cần chủ động thông báo trung thực với bác sĩ hoặc dược sĩ về mức độ hút thuốc lá mỗi ngày của mình, cũng như bất kỳ kế hoạch cai thuốc nào sắp tới. Bác sĩ sẽ dựa vào đó để tính toán liều khởi đầu thích hợp hoặc có kế hoạch hạ liều bảo vệ [2, 6].

Người bệnh tuyệt đối không được tự ý tăng, giảm liều thuốc huyết áp, an thần hay chống đông để bù trừ cho thói quen hút thuốc. Khi quyết định cai thuốc, hãy theo dõi sát các dấu hiệu bất thường của cơ thể và tái khám ngay để bác sĩ điều chỉnh phác đồ an toàn [6, 8].