Thuốc giãn cơ có nguồn gốc từ chất độc curare từng được người bản địa Nam Mỹ dùng để tẩm tên săn bắn, nay đã trở thành công cụ không thể thiếu trong y học hiện đại. Trong phòng mổ và khu vực chăm sóc tích cực, các dẫn xuất của curare giúp làm giãn toàn bộ hệ cơ vân, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống nội khí quản và cố định bệnh nhân thở máy. Dù mang lại lợi ích lớn, nhóm thuốc này tiềm ẩn nhiều nguy cơ khó lường nếu xuất hiện tương tác thuốc bất lợi.
Khi bước vào phòng mổ, bệnh nhân hiếm khi chỉ dùng một loại thuốc duy nhất. Việc phối hợp nhiều loại thuốc để gây mê, giảm đau và chống nhiễm trùng là quy trình bắt buộc. Nếu không kiểm soát chặt chẽ, các thuốc dùng kèm có thể hiệp đồng tác dụng với dẫn xuất curare, làm tê liệt hệ hô hấp kéo dài và cản trở quá trình phục hồi vận động của người bệnh sau phẫu thuật.
Cơ chế tác động của thuốc giãn cơ dẫn xuất curare
Các thuốc giãn cơ nhóm curare, hay còn gọi là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực, tác động chính lên các thụ thể nicotinic-acetylcholine nằm tại bản vận động cơ [1], [2]. Trong điều kiện sinh lý bình thường, tế bào thần kinh giải phóng acetylcholine để truyền tín hiệu co cơ. Dẫn xuất curare gắn vào thụ thể này nhằm cạnh tranh vị trí của acetylcholine, ngăn chặn dẫn truyền xung động thần kinh và làm cơ thư giãn hoàn toàn [1], [2].
Bên cạnh bản vận động cơ xương, các thuốc này còn có khả năng gắn vào các thụ thể muscarinic M2 hiện diện ở tim [1]. Việc gắn lên thụ thể muscarinic M2 này giải thích cho các phản ứng bất lợi trên tim mạch từng được ghi nhận trên lâm sàng [1]. Do mức độ nhạy cảm và đáp ứng của mỗi người rất khác nhau, bác sĩ khó có thể dự đoán chính xác bệnh nhân nào sẽ gặp biến cố giãn cơ tồn dư sau phẫu thuật [2].
Tương tác nguy hiểm với kháng sinh aminoglycoside và polymyxin
Một trong những tương tác đáng lo ngại nhất trên lâm sàng là sự kết hợp giữa thuốc giãn cơ curare và một số nhóm kháng sinh, đặc biệt là nhóm aminoglycoside (như neomycin, streptomycin) và nhóm polymyxin (polymyxin B) [3], [4]. Các kháng sinh này có khả năng làm tăng mức độ ức chế thần kinh - cơ [3]. Khi phối hợp với liều thấp không có tác dụng của thuốc giãn cơ (như d-tubocurarine hay pancuronium) cùng kháng sinh, mức độ ức chế thần kinh - cơ có thể tăng vọt lên từ 82% đến 98% [4].
Cơ chế của hiện tượng hiệp đồng này đến từ tác động kép của kháng sinh: chúng vừa làm giảm lượng acetylcholine được giải phóng từ cọc tiền synap, vừa gây tác động ổn định màng sau synap tương tự như chính curare [4]. Hậu quả là tình trạng liệt cơ trở nên nghiêm trọng và rất khó hóa giải. Một liều neostigmine thông thường (0,25 mcg/ml) chỉ có thể hóa giải một phần khối ức chế do các kết hợp này gây ra [4]. Sự hiện diện của polymyxin cũng được xác nhận là yếu tố gây cản trở nghiêm trọng quá trình đảo ngược tác dụng giãn cơ [3].
Nguy cơ tiềm ẩn từ thuốc mê hô hấp bốc hơi
Thuốc mê hô hấp dạng bốc hơi (volatile anaesthetics) là nhóm thuốc tiếp theo có tương tác lâm sàng sâu sắc với thuốc giãn cơ không khử cực [3]. Đây là nhóm thuốc gây mê thường quy trong các ca đại phẫu. Khi được sử dụng đồng thời, các thuốc mê thể khí làm tăng cường rõ rệt tác dụng ức chế thần kinh - cơ của các dẫn xuất curare [3].
Sự kết hợp này dẫn đến hiện tượng hiệp đồng pharmacodynamic (dược lực học). Nồng độ thuốc giãn cơ cần thiết để duy trì trạng thái bất động sẽ giảm đi, nhưng nếu không giảm liều hoặc không kiểm tra thường xuyên, thời gian liệt cơ sẽ kéo dài vượt dự kiến. Điều này làm gia tăng nguy cơ suy hô hấp khi rút ống nội khí quản và kéo dài thời gian nằm tại phòng hồi tỉnh [3], [2].
Phối hợp giữa các thuốc giãn cơ khác nhau
Tương tác bất lợi không chỉ xảy ra giữa các nhóm thuốc khác biệt mà còn xuất hiện ngay giữa các dẫn xuất giãn cơ với nhau [3], [5]. Khi sử dụng succinylcholine sau một thuốc giãn cơ không khử cực, thời gian khởi phát của succinylcholine sẽ bị kéo dài; ngược lại, nếu dùng thuốc không khử cực sau succinylcholine thì thời gian tác dụng của thuốc không khử cực sẽ kéo dài hơn bình thường [3]. Tác dụng của succinylcholine cũng bị kéo dài nếu dùng trong giai đoạn hồi phục sau pancuronium hoặc sau khi đã dùng neostigmine để giải giãn cơ [3].
Bên cạnh đó, việc phối hợp hai thuốc giãn cơ không khử cực như pancuronium bromide và vecuronium bromide trên 40 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy: thuốc dùng trước giữ vai trò quyết định nhu cầu liều và thời gian tác dụng của thuốc dùng sau [5]. Cụ thể, dùng vecuronium sau pancuronium sẽ làm giảm nhu cầu liều nhưng kéo dài thời gian ức chế của vecuronium; ngược lại, dùng pancuronium khi vecuronium đang ức chế một phần sẽ làm tăng nhu cầu liều và rút ngắn thời gian ức chế của pancuronium [5].
Hội chứng tổn thương cơ khi kết hợp corticosteroid liều cao
Một biến chứng nghiêm trọng khác xảy ra tại các khoa hồi sức tích cực (ICU) là tương tác giữa thuốc giãn cơ curare và corticosteroid liều cao ở bệnh nhân hen phế quản nặng hoặc suy hô hấp [6]. Ghi nhận tại một trường hợp lâm sàng cho thấy, bệnh nhân nam trẻ tuổi bị suy hô hấp do cơn hen cấp kháng trị được thở máy 15 ngày, dùng pancuronium cùng corticosteroid liều cao [6]. Sau khi ngừng thuốc an thần và thuốc giãn cơ, bệnh nhân rơi vào trạng thái tỉnh táo hoàn toàn nhưng bị liệt mềm tứ chi [6].
Kết quả sinh thiết cơ cho thấy tổn thương mất chọn lọc các sợi dày myosin, phù hợp với chẩn đoán bệnh cơ cấp tính do điều trị (acute iatrogenic myopathy) [6]. Tương tác bất lợi này đòi hỏi phải giảm liều steroid càng sớm càng tốt và tạm ngừng thuốc giãn cơ định kỳ trong quá trình hồi sức [6]. Mặc dù trường hợp này phục hồi vận động hoàn toàn sau 5 tháng, đây vẫn là lời cảnh báo lớn về việc sử dụng thuốc giãn cơ dài ngày kết hợp với corticoid [6].
Các yếu tố làm biến đổi đáp ứng thuốc giãn cơ
Ngoài các tương tác thuốc trực tiếp kể trên, hiệu lực của dẫn xuất curare còn bị can thiệp bởi nhiều nhóm thuốc điều trị bệnh mạn tính khác. Các thuốc chống co giật như phenytoin và carbamazepine có thể gây hiện tượng kháng thuốc giãn cơ, đòi hỏi liều cao hơn bình thường [3]. Ngược lại, thuốc chẹn kênh calci và magnesi lại làm tăng cường độ ức chế hoặc gây khó khăn cho việc hóa giải giãn cơ [3].
Tình trạng bệnh lý nền của chính bệnh nhân cũng làm biến đổi phản ứng với thuốc. Rối loạn chức năng gan, suy thận, rối loạn thăng bằng toan kiềm, hạ thân nhiệt, các bệnh lý thần kinh hoặc tình trạng bệnh nhân ung thư đều làm thay đổi sâu sắc dược động học và dược lực học của thuốc giãn cơ [3]. Những bệnh nhân có nồng độ cholinesterase huyết tương giảm cũng sẽ bị kéo dài thời gian ức chế cơ khi tiếp xúc với các thuốc phụ thuộc vào enzyme này [3].
Biện pháp theo dõi và dự phòng biến chứng
Do các phản ứng dị ứng có thể xảy ra và sự giải phóng ồ ạt histamine từ thuốc giãn cơ có thể gây trụy tuần hoàn, suy hô hấp bất cứ lúc nào [2], việc sử dụng nhóm thuốc này bắt buộc phải đi kèm với các phương tiện cấp cứu chuyên sâu. Đích đến cuối cùng của quá trình hồi sức và gây mê là không để lại bất kỳ tác dụng giãn cơ tồn dư nào sau mổ [2].
Để kiểm soát sự biến thiên khó lường do tương tác thuốc gây ra, bác sĩ gây mê cần sử dụng thiết bị theo dõi dẫn truyền thần kinh - cơ (neuromuscular transmission monitoring) chuyên dụng trong suốt cuộc mổ [3], [7]. Đối với các bệnh nhân nằm hồi sức dài ngày dùng phối hợp thuốc giãn cơ và steroid, việc theo dõi nồng độ men CPK huyết thanh là xét nghiệm cơ bản cần thiết giúp phát hiện sớm các tổn thương hủy hoại mô cơ [6]. Bệnh nhân khi đi khám hoặc chuẩn bị phẫu thuật cần thông báo đầy đủ tất cả các loại thuốc mình đang sử dụng với bác sĩ điều trị.
