Thói quen dùng dứa trước mổ và nỗi lo chảy máu
Uống nước ép dứa hoặc ăn dứa trước ngày lên bàn mổ là mẹo truyền miệng phổ biến của nhiều người bệnh với hy vọng giảm sưng nề, bầm tím sau ca mổ. Tuy nhiên, không ít người lại hoang mang trước thông tin hoạt chất bromelain trong dứa có khả năng làm loãng máu, dẫn đến nguy cơ băng huyết khó cầm trong lúc phẫu thuật.
Thực tế, dứa chứa enzyme bromelain được ghi nhận trong kiến thức y sinh phổ thông là có tác dụng chống kết tập tiểu cầu nhẹ. Dù vậy, cho đến nay chưa có các thử nghiệm lâm sàng trực tiếp chứng minh việc uống nước dứa thông thường gây chảy máu nghiêm trọng trên bàn mổ. Các dữ liệu khoa học hiện hành tập trung vào việc quản lý những loại thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu chuyên dụng trong ngoại khoa, qua đó giúp người bệnh hiểu rõ hơn về cơ chế cầm máu và mức độ rủi ro thực sự trước mỗi ca can thiệp [1].
Tiểu cầu làm việc thế nào và vì sao xuất hiện nỗi lo từ quả dứa?
Khi cơ thể có vết thương hoặc vết rạch phẫu thuật, các tế bào tiểu cầu trong máu sẽ lập tức di chuyển đến vị trí tổn thương và kết dính lại với nhau để tạo thành nút chặn, ngăn máu chảy ra ngoài. Quá trình này gọi là kết tập tiểu cầu, đóng vai trò bước đầu tiên và thiết yếu của cơ chế đông máu tự nhiên.
Trong y học, các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel được kê đơn nhằm ngăn chặn sự kết dính này, giúp phòng ngừa huyết khối (cục máu đông) làm tắc nghẽn mạch máu ở người có bệnh lý tim mạch [2]. Tuy nhiên, mặt trái của việc ức chế tiểu cầu là làm tăng nguy cơ xuất huyết khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn [1]. Chính vì bromelain trong quả dứa cũng được biết đến với đặc tính tác động nhẹ lên quá trình kết tập tiểu cầu, nhiều người đã đặt câu hỏi liệu uống nước dứa có gây ra rủi ro tương tự như dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hay không.
Để đánh giá mức độ nguy hiểm của việc ức chế tiểu cầu trong phẫu thuật, giới y khoa đã thực hiện nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn trên chính các bệnh nhân sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu mạnh [1]. Kết quả từ những nghiên cứu này cho thấy ngay cả với thuốc đặc trị, nguy cơ chảy máu còn phụ thuộc rất lớn vào loại hình phẫu thuật và phác đồ phối hợp thuốc, chứ không phải lúc nào cũng gây xuất huyết nguy kịch [3].
Nghiên cứu khoa học nói gì về chất ức chế tiểu cầu trong phẫu thuật?
Một nghiên cứu tổng quan công bố năm 2008 đã rà soát các y văn về quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu như heparin, warfarin, aspirin [1]. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc tạm ngưng các thuốc này trước mổ làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối, trong khi tiếp tục dùng thuốc lại làm tăng nguy cơ chảy máu chu phẫu [1]. Do đó, bác sĩ phải đánh giá từng cá nhân để lập kế hoạch cân bằng giữa hai rủi ro này, đặc biệt là trong các tình huống cấp cứu [1].
Đến năm 2013, một nghiên cứu đơn trung tâm đã khảo sát các thủ thuật nội soi và phẫu thuật mật tụy ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (kết hợp hai loại thuốc) [4]. Báo cáo phân loại các thủ thuật nội soi có nguy cơ chảy máu cao bao gồm: cắt polyp, cắt cơ vòng nội soi, cắt hớt niêm mạc, cắt tách dưới niêm mạc, nong chỗ hẹp, mở thông dạ dày qua da và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nội soi [4]. Nghiên cứu này dẫn lại một khảo sát tiến cứu trên bệnh nhân sinh thiết xuyên phế quản đang dùng kháng tiểu cầu kép không gián đoạn: thử nghiệm đã phải dừng sớm vì toàn bộ 12 bệnh nhân đều bị chảy máu, trong đó 6 ca chảy máu mức độ vừa và 6 ca chảy máu nặng [4].
Ngược lại, cũng trong báo cáo năm 2013, một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu trên 118 bệnh nhân cắt polyp đại tràng khi đang dùng clopidogrel đơn thuần lại không phát hiện sự gia tăng nguy cơ chảy máu [4]. Một nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu khác khảo sát 142 bệnh nhân dùng clopidogrel (thực hiện 375 ca cắt polyp) so sánh với 1.243 người nhóm chứng (thực hiện 3.226 ca cắt polyp) cho thấy nguy cơ chảy máu sau cắt polyp chỉ tăng đáng kể khi bệnh nhân dùng clopidogrel kèm theo aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid [4]. Bản thân clopidogrel đơn độc không phải là yếu tố nguy cơ độc lập gây chảy máu sau cắt polyp [4].
Trong lĩnh vực tạo hình, một nghiên cứu công bố năm 2015 đã phân tích 9.204 ca phẫu thuật tạo hình và tái tạo vùng mặt diễn ra từ ngày 1/1/2007 đến 31/12/2012 tại một trung tâm y khoa học thuật [5]. Các nhà khoa học so sánh nhóm bệnh nhân tiếp tục dùng aspirin, clopidogrel hoặc warfarin trong giai đoạn chu phẫu với nhóm chứng không dùng thuốc [5]. Kết quả cho thấy bệnh nhân dùng aspirin tại thời điểm mổ không có khả năng gặp biến chứng cao hơn nhóm chứng, với tỷ số chênh (OR) là 0,73 [5]. Trong khi đó, nhóm dùng thuốc chống đông warfarin có nguy cơ chảy máu chu phẫu tăng gấp 3,80 lần và nhiễm trùng sau mổ tăng 7,29 lần so với nhóm chứng, nhưng các biến chứng nghiêm trọng như hoại tử vạt da, bục vết mổ hay phải quay lại phòng mổ thì không tăng [5].
Đối với tiểu phẫu răng miệng, một nghiên cứu cắt ngang tiến cứu công bố năm 2021 đã đánh giá trực tiếp trên 200 bệnh nhân thực hiện nhổ một hoặc nhiều răng, nhổ răng khôn, sinh thiết và tạo hình xương ổ răng [2]. Bệnh nhân được chia làm 3 nhóm: Nhóm A gồm 64 người dùng aspirin đơn thuần, Nhóm B gồm 36 người dùng kết hợp aspirin và clopidogrel, và Nhóm C gồm 100 người khỏe mạnh không dùng thuốc [2]. Kết quả ghi nhận 129 người (64,5%) chỉ cần biện pháp cầm máu tại chỗ cấp độ 1, 68 người (34,0%) cần cấp độ 2 và chỉ 3 người (1,5%) cần đến cấp độ 3; sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với P <= 0,001 [2]. Đáng chú ý, không có bất kỳ bệnh nhân nào ở cả 3 nhóm bị chảy máu sau mổ trong vòng 24 giờ sau khi nhổ răng [2].
Phân tầng rủi ro theo từng loại hình can thiệp
Các bằng chứng y văn cho thấy mức độ nguy hiểm của việc ức chế tiểu cầu phụ thuộc chặt chẽ vào vị trí giải phẫu của ca mổ [3]. Một tổng quan năm 2018 nhấn mạnh rằng ở các phẫu thuật thần kinh và cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo, y văn hoàn toàn đồng thuận việc bắt buộc phải ngưng aspirin và clopidogrel 7 ngày trước thủ thuật, bởi tình trạng chảy máu ở những khu vực này có thể dẫn đến tử vong [3].
Trong chuyên ngành tai mũi họng, một báo cáo năm 2022 chỉ ra những ca mổ có nguy cơ chảy máu trong mổ cao nhất là phẫu thuật khối u qua đường miệng, cắt amidan, cắt tuyến giáp và phẫu thuật khối u cuộn cảnh [6]. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc trong phẫu thuật tai mũi họng ước tính khoảng 1%, nhưng tăng lên tới 6% ở những bệnh nhân có khối u [6]. Dù dữ liệu còn hạn chế để đưa ra khuyến cáo chung, phần lớn bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc kháng tiểu cầu acetylsalicylic acid (aspirin) đơn thuần vẫn có mức rủi ro chảy máu chu phẫu ở ngưỡng chấp nhận được [6].
Một tổng quan khác năm 2014 về thuốc chống đông đường uống mới và thuốc kháng tiểu cầu cũng lưu ý rằng thời gian duy trì kháng tiểu cầu kép thường kéo dài từ 4 tuần ở bệnh nhân đặt stent kim loại thường theo chương trình, cho đến 12 tháng ở người đặt stent phủ thuốc hoặc can thiệp mạch vành do hội chứng vành cấp [7]. Nếu bệnh nhân bắt buộc phải trải qua phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao mà bác sĩ không mong muốn có hiệu ứng kháng tiểu cầu, các thuốc như clopidogrel, prasugrel và ticagrelor cần được ngưng từ 5 đến 7 ngày trước ca mổ [7]. Tương tự, các nghiên cứu nha khoa trước đó từng đề xuất ngưng aspirin từ 7 đến 10 ngày hoặc ít nhất 3 ngày, nhưng quan điểm hiện đại đã thay đổi để bảo vệ tim mạch cho người bệnh [2].
Hiểu lầm thường gặp về thực phẩm và thuốc làm loãng máu
Hiểu lầm phổ biến nhất của người bệnh là đánh đồng tác dụng sinh học nhẹ của thực phẩm tự nhiên như nước dứa với hiệu lực dược lý mạnh mẽ của thuốc đặc trị. Ngay cả khi bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu thực thụ như aspirin hay clopidogrel, một bài phân tích nha khoa năm 2014 đã khẳng định các biến chứng chảy máu đòi hỏi nhiều hơn những biện pháp cầm máu tại chỗ là rất hiếm gặp sau phẫu thuật răng miệng [8]. Bài báo này nhấn mạnh việc tự ý ngưng thuốc kháng tiểu cầu vì sợ chảy máu có thể đẩy bệnh nhân vào nguy cơ gặp biến cố huyết khối gây tử vong, trong khi chảy máu tại chỗ hoàn toàn kiểm soát được [8].
Hiểu lầm thứ hai là cho rằng cứ dùng chất có tính kháng tiểu cầu thì mọi vết mổ đều chảy máu không cầm. Thực tế từ nghiên cứu trên 200 bệnh nhân tiểu phẫu miệng năm 2021 và 9.204 ca phẫu thuật tạo hình mặt năm 2015 cho thấy việc duy trì đơn trị liệu kháng tiểu cầu vẫn an toàn nếu được kiểm soát tốt tại chỗ [2]. Rủi ro chảy máu nghiêm trọng chủ yếu bùng phát khi có sự cộng gộp của nhiều thuốc (như liệu pháp kháng tiểu cầu kép kết hợp thuốc kháng viêm không steroid) hoặc thực hiện các thủ thuật xâm lấn sâu vào mô giàu mạch máu [4].
Do các trích đoạn nghiên cứu hiện tại tập trung vào thuốc kháng tiểu cầu và thuốc chống đông máu lâm sàng mà chưa có thử nghiệm đo lường trực tiếp lượng nước dứa tiêu thụ trên bệnh nhân ngoại khoa, người đọc không nên hoang mang cực đoan nếu lỡ ăn một vài miếng dứa trước khi đi nhổ răng hay tiểu phẫu. Ngược lại, việc cố tình uống lượng lớn nước dứa đặc hoặc viên nén chiết xuất bromelain liều cao sát ngày mổ lớn lại là thói quen cần tránh để không tạo thêm biến số phức tạp cho quá trình đông máu.
Ai nên đặc biệt thận trọng trước ca mổ?
Nhóm đầu tiên cần thận trọng tuyệt đối là những bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (như kết hợp aspirin và clopidogrel) hoặc thuốc chống đông máu (như warfarin, heparin) [1]. Ở những người này, hệ thống đông máu đã bị ức chế mạnh bởi thuốc điều trị; việc nạp thêm bất kỳ chế phẩm nào có hoạt tính tương tự đều có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết, tương tự cách thuốc kháng viêm không steroid làm tăng rủi ro chảy máu khi dùng chung với clopidogrel [4].
Nhóm thứ hai là người chuẩn bị bước vào các ca đại phẫu hoặc thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Dựa trên phân loại từ các nghiên cứu, danh sách này bao gồm: phẫu thuật thần kinh, cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo [3], cắt amidan, cắt tuyến giáp, mổ khối u vùng tai mũi họng [6], sinh thiết xuyên phế quản và các thủ thuật nội soi can thiệp cắt polyp, cắt tách niêm mạc tiêu hóa [4]. Với các can thiệp này, bác sĩ ngoại khoa luôn yêu cầu kiểm soát đông máu nghiêm ngặt nhất có thể [7].
Nhóm thứ ba là bệnh nhân vừa đặt stent mạch vành (stent kim loại thường trong vòng 4 tuần hoặc stent phủ thuốc trong vòng 12 tháng) hoặc bệnh nhân ung thư có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lên tới 6% [7]. Những người bệnh này tuyệt đối không được tự ý ngưng thuốc tim mạch để thay bằng các loại nước ép tự nhiên, và mọi điều chỉnh trước mổ bắt buộc phải có sự hội chẩn giữa bác sĩ phẫu thuật với bác sĩ chuyên khoa tim mạch [4].
Áp dụng thực tế: Ăn uống và chuẩn bị thế nào để an toàn?
Trong chế độ ăn uống hằng ngày trước khi nhập viện làm các tiểu phẫu nguy cơ chảy máu thấp (như nhổ răng, tiểu phẫu da), một lượng nhỏ dứa tươi hoặc nước ép dứa loãng trong bữa ăn thông thường nhìn chung không gây nguy hiểm. Các nghiên cứu nha khoa và phẫu thuật vùng mặt đã chứng minh các biện pháp cầm máu tại chỗ đủ sức kiểm soát tình hình ngay cả ở người đang dùng aspirin [2].
Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn tối đa cho các ca phẫu thuật có kế hoạch trước, nguyên tắc thực hành tốt nhất là tạm ngưng sử dụng các loại thực phẩm chức năng chiết xuất bromelain, cũng như tránh uống lượng lớn nước dứa đặc trong khoảng 5 đến 7 ngày trước mổ. Khoảng thời gian 5 đến 7 ngày này tương ứng với mốc thời gian an toàn mà các hướng dẫn y khoa khuyến cáo khi cần ngưng các tác nhân ức chế tiểu cầu (như clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) trước những ca mổ có nguy cơ chảy máu cao [7].
Ngoài ra, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt quy định nhịn ăn uống hoàn toàn (thường từ 6 đến 8 giờ trước gây mê) để tránh trào ngược dịch vị vào phổi. Nước dứa có tính axit và nhiều chất xơ, nếu uống sát giờ đưa vào phòng mổ sẽ làm tăng nguy cơ sặc dịch axit khi gây mê, một biến chứng còn đáng ngại hơn cả tác động nhẹ lên tiểu cầu. Nếu muốn dùng dứa để hỗ trợ tiêu hóa và bổ sung vitamin, thời điểm hợp lý hơn là sau khi ca mổ đã hoàn tất, vết thương đã cầm máu ổn định và bác sĩ cho phép ăn uống bình thường trở lại.
Lời khuyên cân bằng cho người bệnh
Tác dụng chống kết tập tiểu cầu của hoạt chất trong quả dứa ở mức độ ăn uống thông thường là khá nhẹ nếu đặt cạnh các thuốc kháng tiểu cầu chuyên dụng vốn đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trong ngoại khoa [2]. Dù vậy, sự cẩn trọng không bao giờ thừa trước mỗi ca can thiệp xâm lấn, nhất là ở những phẫu thuật có nguy cơ xuất huyết cao hoặc ở người đang dùng thuốc tim mạch [4]. Người bệnh nên duy trì chế độ dinh dưỡng cân bằng, tránh lạm dụng lượng lớn nước dứa sát ngày mổ và luôn thông báo đầy đủ cho bác sĩ phẫu thuật mọi loại thuốc cũng như thực phẩm bổ sung đang sử dụng để có phác đồ chuẩn bị an toàn nhất [1].