Uống thuốc chống động kinh Phenytoin với sữa: Nồng độ trong máu giảm thế nào?

Nhiều người bệnh có thói quen tiện tay uống thuốc bằng sữa tươi, sữa đậu nành hoặc dùng thuốc ngay sau bữa ăn giàu đạm. Với đa số loại thuốc bổ thông thường, điều này có thể không gây nguy hiểm tức thì. Tuy nhiên, nếu bạn đang điều trị động kinh bằng hoạt chất phenytoin, thói quen này có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.

Uống phenytoin cùng sữa hoặc các chế phẩm dinh dưỡng có thể làm giảm mạnh nồng độ thuốc trong máu. Khi nồng độ thuốc tụt xuống dưới ngưỡng điều trị, cơn co giật có thể tái phát bất cứ lúc nào [1, 2].

Nguy cơ tiềm ẩn từ thói quen uống thuốc với sữa

Phenytoin là một trong những loại thuốc chống co giật kinh điển, được sử dụng rộng rãi từ năm 1938 để kiểm soát các rối loạn co giật ^[1]. Điểm đặc biệt của loại thuốc này là khoảng điều trị rất hẹp. Khoảng nồng độ mục tiêu an toàn và hiệu quả trong huyết tương thường nằm trong mức 10 đến 20 mg/l ^[2].

Nếu nồng độ trong máu thấp hơn mức mục tiêu, thuốc sẽ mất tác dụng bảo vệ não bộ [1, 2]. Ngược lại, nếu nồng độ thuốc vượt quá ngưỡng này, người bệnh rất dễ rơi vào tình trạng ngộ độc [4, 6]. Sữa và các dung dịch nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa lại chứa nhiều thành phần cản trở trực tiếp sự hấp thu của phenytoin [1, 7].

Do đó, người bệnh dùng chung thuốc với sữa hoặc uống thuốc sát các cữ sữa công thức rất khó duy trì nồng độ thuốc ổn định [1, 7]. Tình trạng này khiến người bệnh đối mặt với nguy cơ mất kiểm soát cơn động kinh dù vẫn uống thuốc đúng liều chỉ định [1, 2].

Cơ chế khiến sữa làm sụt giảm nồng độ thuốc

Tại sao một ly sữa hay một cữ nuôi ăn thông thường lại có thể vô hiệu hóa thuốc chống động kinh? Cơ chế chính xác của tương tác này vẫn đang tiếp tục được làm rõ, nhưng các nhà khoa học chỉ ra sự gắn kết giữa phenytoin với hàm lượng protein hoặc canxi trong các sản phẩm dinh dưỡng ^[3].

Sữa là thực phẩm giàu canxi và đạm. Khi vào đường tiêu hóa, các ion khoáng chất và anion có trong chế độ ăn có thể tạo phức hợp không tan với phenytoin ^[1]. Khi thuốc bị gắn kết vào protein hoặc canxi của sữa, phân tử thuốc bị kẹt lại trong lòng ruột và không thể đi qua niêm mạc để vào máu ^[3].

Các đặc tính hóa lý của phenytoin khiến độ sinh khả dụng của nó rất dễ bị biến đổi bởi thức ăn và các ion khoáng ^[1]. Khi dùng cùng lúc với các công thức dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, sự hấp thu của phenytoin có thể bị giảm tới 70% ^[3]. Mức sụt giảm cực lớn này giải thích vì sao nồng độ thuốc trong máu tụt xuống dưới ngưỡng điều trị lâm sàng [1, 7].

Bằng chứng khoa học về sự tương tác thuốc và dinh dưỡng

Các nghiên cứu lâm sàng từ sớm đã phát hiện tác động bất lợi của các dung dịch nuôi dưỡng giàu đạm đối với phenytoin. Một thử nghiệm năm 1989 đã tiến hành theo dõi 5 người tình nguyện khỏe mạnh dùng liều 500 mg phenytoin dạng hỗn dịch ^[4]. Nhóm đối tượng này được thử nghiệm qua 3 giai đoạn: không dùng dinh dưỡng nhân tạo, dùng dung dịch dinh dưỡng chứa đạm thủy phân hàng giờ, và dùng dung dịch dinh dưỡng từ thịt hàng giờ ^[4].

Kết quả định lượng nồng độ phenytoin huyết thanh tại các mốc 3, 6, 9, 12 và 24 giờ cho thấy mức nồng độ thuốc thấp nhất xuất hiện khi dùng cùng công thức đạm thủy phân ^[4]. Nồng độ thuốc khi dùng công thức từ thịt cao hơn so với đạm thủy phân nhưng vẫn không đạt được mức tối ưu như ở giai đoạn đối chứng không dùng thức ăn nhân tạo ^[4]. Điều này cho thấy dạng đạm trong thức ăn can thiệp trực tiếp vào khả năng hấp thu của thuốc ^[4].

Năm 1994, các bác sĩ ghi nhận trường hợp 2 trẻ em điều trị trạng thái động kinh bị sụt giảm nồng độ phenytoin huyết tương khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa dù đã dùng đủ liều đường uống ^[2]. Nồng độ mục tiêu 10-20 mg/l chỉ đạt được khi ngừng cữ nuôi ăn hoặc khi chuyển sang dùng phenytoin đường tĩnh mạch ^[2]. Việc nuôi ăn qua đường tiêu hóa đã can thiệp vào quá trình hấp thu thuốc đường uống và làm suy giảm khả năng kiểm soát cơn co giật ^[2].

Tương tác bất lợi này còn được chứng minh qua một trường hợp lâm sàng năm 1986 ở bệnh nhân nam 48 tuổi bị ung thư phổi di căn não kèm co giật ^[5]. Khi bệnh nhân được truyền liên tục dung dịch dinh dưỡng Osmolyte qua sonde dạ dày, bác sĩ phải tăng liều phenytoin mới đạt nồng độ mục tiêu ^[5]. Đến ngày điều trị thứ 16, bệnh nhân tự rút ống thông dạ dày và uống 2 liều phenytoin mà không có dung dịch dinh dưỡng đi kèm ^[5]. Hậu quả là nồng độ thuốc trong máu tăng vọt lên mức ngộ độc 53 microgam/ml khiến người bệnh rơi vào trạng thái ngủ lịm ^[5].

Tại các khoa hồi sức tích cực thần kinh và phẫu thuật thần kinh, tương tác này càng phức tạp hơn. Một báo cáo năm 2001 trên 3 bệnh nhân nằm tại phòng hồi sức thần kinh cho thấy mối quan hệ phức tạp giữa sinh khả dụng phenytoin, nuôi dưỡng đường tiêu hóa và nồng độ albumin huyết thanh ^[6]. Các bệnh nhân này đòi hỏi phải được theo dõi nồng độ thuốc chặt chẽ và xử trí tích cực để vừa tránh mất kiểm soát co giật, vừa tránh ngộ độc trong giai đoạn phục hồi ^[6].

Vị trí đưa thuốc vào đường tiêu hóa cũng quyết định mức độ hấp thu. Một báo cáo năm 1995 ghi nhận trường hợp nữ bệnh nhân 29 tuổi bị bại não và co giật bị sụt giảm nồng độ phenytoin xuống dưới ngưỡng phát hiện của máy xét nghiệm khi chuyển thuốc từ đường tĩnh mạch sang hỗn dịch qua ống mở thông hỗng tràng ^[7]. Mức giảm gần 100% này xảy ra do vị trí đặt ống ở đoạn xa của ruột non làm giảm thời gian lưu chuyển tiêu hóa, kết hợp với tương tác giữa thuốc và sản phẩm dinh dưỡng ^[7].

Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, dữ liệu năm 2006 từ 83 bệnh nhân dùng mô hình dược động học quần thể cho thấy sinh khả dụng đường tiêu hóa tuyệt đối của phenytoin là 0,76 ^[8]. Tốc độ thanh thải thuốc chịu ảnh hưởng độc lập bởi số ngày tuổi sau sinh ^[8]. Việc chuyển đổi từ đường tiêu hóa sang đường tĩnh mạch cần phải hiệu chỉnh liều cẩn thận ^[8].

Giới hạn của các bằng chứng y khoa hiện tại

Mặc dù hiện tượng phenytoin bị giảm hấp thu khi dùng chung với thức ăn dinh dưỡng đã được khẳng định rõ trong thực hành y khoa, cơ chế phân tử chính xác vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn ^[3]. Sự tương tác này được cho là do phenytoin gắn với canxi, protein hoặc thậm chí bám dính vào bề mặt chất liệu của ống thông nuôi ăn ^[3].

Nhiều dữ liệu hiện nay xuất phát từ các thử nghiệm quy mô nhỏ hoặc báo cáo ca lâm sàng riêng lẻ trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày [1, 2, 4, 6]. Các chế phẩm sữa thương mại rất đa dạng về tỷ lệ canxi, casein và chất béo. Do đó, mức độ sụt giảm nồng độ thuốc trên từng cá nhân có thể thay đổi tùy thuộc vào lượng sữa tiêu thụ và thể trạng của mỗi người [5, 6].

Những hiểu lầm thường gặp khi dùng thuốc động kinh

Một sai lầm rất phổ biến là người bệnh nghĩ rằng uống thuốc lúc đói sẽ gây cồn cào ruột nên tự ý pha thuốc vào sữa hoặc uống kèm một cốc sữa ấm. Dù việc này có thể giảm cảm giác khó chịu ở dạ dày, nó lại khiến lượng lớn hoạt chất phenytoin bị kết tủa hoặc cản trở hấp thu [5, 7]. Người bệnh uống đủ liều nhưng cơ thể thực chất chỉ nhận được một phần nhỏ ^[3].

Hiểu lầm thứ hai là quan điểm "đã uống quen thì không sao". Khi người bệnh duy trì thói quen uống thuốc cùng sữa trong thời gian dài, bác sĩ có thể phải kê tăng liều để bù đắp lượng thuốc bị hao hụt nhằm kiểm soát cơn co giật [4, 7]. Nếu đột ngột bỏ sữa hoặc uống thuốc xa bữa ăn mà vẫn giữ nguyên liều cao đó, nồng độ thuốc trong máu sẽ tăng vọt dẫn tới ngộ độc cấp tính ^[5].

Nhóm người bệnh cần đặc biệt thận trọng

Những người đang kiểm soát cơn co giật bằng phenytoin đường uống tuyệt đối không được chủ quan với chế độ ăn uống hàng ngày. Sự thay đổi thất thường giữa việc uống thuốc cùng sữa và uống với nước lọc có thể gây dao động lớn nồng độ thuốc trong máu [4, 7].

Nhóm bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày hoặc ống mở thông ruột là đối tượng có nguy cơ cao nhất [3, 4, 7]. Do dung dịch dinh dưỡng thường được truyền nhỏ giọt liên tục, việc bơm thuốc trực tiếp vào ống mà không ngắt cữ ăn sẽ làm mất tác dụng của thuốc [1, 2, 7].

Bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu, người cao tuổi có nồng độ albumin máu thấp, hoặc trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cũng là đối tượng rất nhạy cảm [6, 8]. Ở các nhóm này, sự thay đổi nhỏ trong khả năng hấp thu hoặc chuyển hóa đều có thể chuyển từ trạng thái co giật sang nhiễm độc thuốc nhanh chóng [4, 6, 8].

Hướng dẫn sử dụng phenytoin an toàn và đúng cách

Để đảm bảo thuốc phát huy tối đa hiệu quả bảo vệ và tránh dao động nồng độ, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc dùng thuốc:

Người bệnh nên tạo thói quen uống phenytoin hoàn toàn bằng nước lọc đun sôi để nguội. Tránh dùng chung thuốc với sữa tươi, sữa công thức, sữa hạt giàu canxi hoặc các chế phẩm từ sữa như sữa chua, phô mai [5, 7].

Khoảng cách thời gian là yếu tố quan trọng nhất. Khuyến cáo y khoa chỉ ra rằng nên tạm ngừng dung dịch dinh dưỡng hoặc các cữ sữa 2 giờ trước khi uống phenytoin và tiếp tục ngưng thêm 2 giờ sau khi uống thuốc [4, 7]. Khoảng giãn cách 4 giờ tổng cộng này giúp đường tiêu hóa kịp làm trống, tạo điều kiện cho thuốc được hấp thu hoàn toàn vào máu mà không bị cản trở bởi canxi hay đạm [4, 7].

Đối với những bệnh nhân nuôi ăn qua ống thông dạ dày, sau khi tạm ngắt cữ dinh dưỡng đủ thời gian, cần bơm tráng ống thông bằng 60 ml nước sau khi dùng thuốc để tránh thuốc bám dính vào thành ống ^[3].

Người bệnh không được tự ý thay đổi dạng thuốc, tự ý tăng giảm liều lượng hoặc đổi giờ uống thuốc khi chưa hỏi ý kiến chuyên môn [5, 7]. Nếu có bất kỳ thay đổi nào trong chế độ ăn uống hàng ngày hoặc cần bổ sung các sản phẩm dinh dưỡng đặc biệt, người bệnh cần thông báo ngay cho bác sĩ điều trị để được theo dõi nồng độ thuốc định kỳ [6, 7].

Kiểm soát bệnh động kinh đòi hỏi sự chính xác và kiên trì trong từng thói quen nhỏ. Một ly sữa tưởng chừng vô hại nhưng có thể làm giảm mạnh nồng độ phenytoin trong máu, khiến cơn co giật bùng phát trở lại [1, 7]. Giữ khoảng cách tối thiểu 2 giờ trước và sau khi uống thuốc đối với sữa và các bữa ăn giàu đạm là biện pháp đơn giản nhưng mang tính sống còn để bảo vệ sức khỏe của chính bạn [4, 7].