Nhiều người có thói quen tự ý mua các loại thuốc bổ máu chứa sắt về uống mỗi khi thấy cơ thể mệt mỏi, hoa mắt hoặc chóng mặt. Trong số các hợp chất bổ sung sắt phổ biến, lục phàn (tên dược học là sắt sunfat - ferrous sulfate) được sử dụng rất rộng rãi trong cả y học cổ truyền lẫn tân dược hiện đại. Tuy nhiên, việc tự ý bổ sung dược chất này có thể dẫn đến những tổn thương nội tạng nghiêm trọng nếu người dùng thuộc các nhóm bệnh lý đặc thù.
Câu trả lời trực tiếp từ các bằng chứng y khoa là lục phàn không phải chế phẩm an toàn cho tất cả mọi người. Bốn nhóm đối tượng cần đặc biệt tránh tự ý sử dụng gồm: người viêm loét dạ dày - tá tràng tiến triển, bệnh nhân mắc chứng ứ sắt di truyền (hemochromatosis), người bệnh xơ gan kèm suy giảm chức năng gan và người cao tuổi gặp hội chứng khó nuốt. Nếu dùng sai đối tượng, hợp chất này có thể gây loét mục niêm mạc đường tiêu hóa, hoại tử mô hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng quá tải sắt gây suy tạng.
Độc tính niêm mạc của lục phàn diễn ra như thế nào?
Lục phàn là muối sắt hóa trị hai (FeSO4). Khi đi vào đường tiêu hóa, dạng sắt hòa tan này tiếp xúc trực tiếp với lớp niêm mạc ẩm ướt của ống tiêu hóa. Tại đây, sắt có thể kích hoạt các phản ứng hóa học cục bộ tạo ra các gốc tự do thông qua hiện tượng stress oxy hóa [1].
Quá trình stress oxy hóa do sắt gây ra phá hủy màng tế bào biểu mô, làm tổn hại hàng rào chất nhầy bảo vệ tự nhiên của niêm mạc [1]. Khi nồng độ sắt tại chỗ quá cao, phản ứng viêm cục bộ sẽ bùng phát, dẫn đến hiện tượng trợt loét, hình thành các vi huyết khối trong mạch máu nhỏ và thậm chí gây phản ứng tế bào khổng lồ tại mô [2]. Lượng sắt dư thừa không được hấp thu hết cũng có thể lắng đọng trực tiếp vào lớp đệm và tế bào tuyến của dạ dày, tạo nên bệnh lý lắng đọng sắt niêm mạc (gastric siderosis) [2].
Người viêm loét dạ dày: Rủi ro trợt loét và viêm dạ dày do viên sắt
Nhóm đầu tiên cần thận trọng tuyệt đối với lục phàn là những người đang có tổn thương viêm loét dạ dày - tá tràng. Khi lớp niêm mạc vốn đã bị tổn thương tiếp xúc với viên sắt dạng rắn, phản ứng độc tính cục bộ sẽ tăng lên gấp nhiều lần.
Một nghiên cứu công bố năm 2017 đã phân tích các dạng lắng đọng sắt tại niêm mạc dạ dày và xác định ba mô hình tổn thương chính [2]. Mô hình kiểu A (lắng đọng sắt không đặc hiệu) đặc trưng bởi sự tích tụ sắt trong đại thực bào, mô đệm và tế bào biểu mô, thường xuất hiện ở bệnh nhân có sẵn tình trạng viêm dạ dày, loét hoặc từng bị xuất huyết trước đó [2]. Đáng chú ý, có 9% bệnh nhân thuộc nhóm kiểu A này từng dùng viên uống sắt sunfat [2].
Mô hình kiểu B được định danh rõ ràng là "viêm dạ dày do viên sắt" (iron pill gastritis), trong đó 100% bệnh nhân đều từng sử dụng viên uống sắt dạng rắn [2]. Ở mô hình này, sắt lắng đọng chủ yếu ở khoang ngoại bào, đi kèm các hạt sắt nhỏ trong mạch máu và tế bào biểu mô [2]. Khi nội soi, hình ảnh điển hình của viêm dạ dày do viên sắt là các vết trợt loét nông, niêm mạc sung huyết đỏ rực và xuất hiện các mảng lắng đọng đổi màu nâu vàng [2]. Xét nghiệm mô bệnh học ghi nhận sắt bám dày đặc ở biểu mô, lớp đệm niêm mạc, lòng tuyến, kèm theo sự xuất hiện của các vi huyết khối gây tắc nghẽn vi tuần hoàn tại chỗ [2].
Ở chiều ngược lại, một nghiên cứu lâm sàng từ năm 1980 từng thử nghiệm liệu pháp phối hợp axit ascorbic và sắt sunfat (gọi là liệu pháp C-Fe) trên các bệnh nhân loét tiêu hóa [3]. Kết quả cho thấy ở bệnh nhân loét dạ dày, chỉ số làm lành vết loét ở nhóm dùng liệu pháp C-Fe cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng [3]. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân loét tá tràng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào về chỉ số làm lành giữa nhóm điều trị và nhóm đối chứng [3]. Các tác giả kết luận rằng nguyên nhân gây loét tá tràng phụ thuộc nhiều hơn vào các yếu tố tấn công cục bộ so với loét dạ dày [3]. Mặc dù vậy, nghiên cứu này được thực hiện trong điều kiện kiểm soát chặt chẽ phối hợp cùng vitamin C, hoàn toàn khác với việc người bệnh tự ý uống viên lục phàn đơn độc khi đang đau dạ dày.
Bên cạnh đó, tiền sử loét tiêu hóa còn là một yếu tố nguy cơ lớn gây biến chứng mất máu. Một nghiên cứu năm 2010 theo dõi 206 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nối tắt dạ dày Roux-en-Y (RYGB) có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 40 kg/m2 [4]. Sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều được dùng viên sắt sunfat bổ sung hàng ngày trong 2 tuần và được theo dõi trong thời gian tối thiểu 86 tuần [4]. Kết quả ghi nhận 21 bệnh nhân (chiếm 10,2%) tiến triển thành thiếu máu do thiếu sắt, trong khi 185 bệnh nhân (chiếm 89,8%) không bị thiếu máu [4]. Phân tích thống kê chỉ ra rằng chu kỳ kinh nguyệt (P = 0,02) và bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng có từ trước (P = 0,01) là hai yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tình trạng thiếu máu sau mổ [4]. Điều này cho thấy tổn thương viêm loét đường tiêu hóa tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết rỉ rả, và việc dùng sắt rắn cần được giám sát y khoa nghiêm ngặt để tránh làm vết loét bùng phát nặng hơn.
Bệnh nhân ứ sắt hemochromatosis: Khi bổ sung sắt gây nguy hại tính mạng
Hemochromatosis là bệnh lý rối loạn chuyển hóa sắt di truyền, khiến cơ thể hấp thu sắt quá mức từ ruột và tích tụ tại các cơ quan nội tạng như gan, tim, tụy. Người mắc bệnh lý này tuyệt đối không được tự ý dùng lục phàn.
Nghiên cứu về mô bệnh học dạ dày năm 2017 xác định mô hình lắng đọng sắt kiểu C (lắng đọng sắt tuyến vị) xuất hiện đặc trưng ở những bệnh nhân bị quá tải sắt toàn thân do hemochromatosis di truyền hoặc do truyền máu nhiều lần [2]. Ở nhóm này, sắt lắng đọng trực tiếp vào biểu mô tuyến ở vùng hang vị và đáy vị dạ dày [2]. Khi sắt đã ứ đọng trong hệ thống cơ quan, việc đưa thêm lục phàn vào cơ thể sẽ đẩy nhanh quá trình xơ hóa nội tạng và suy đa tạng.
Một nghiên cứu công bố năm 2000 đã theo dõi 13 bệnh nhân trưởng thành (gồm 8 nam và 5 nữ) mắc chứng hemochromatosis được điều trị bằng phương pháp rút máu định kỳ (therapeutic phlebotomy) [5]. Do tần suất rút máu không được điều chỉnh chính xác dựa trên chỉ số xét nghiệm, các bệnh nhân này bị rơi vào tình trạng thiếu sắt kéo dài trung bình 25 ± 13 tháng trước khi được phát hiện [5]. Toàn bộ 13 bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng của thiếu sắt, với độ bão hòa transferrin giảm xuống 10% ± 5% và nồng độ ferritin huyết thanh chỉ còn 8 ± 3 ng/mL [5]. Trong đó, 11 bệnh nhân biểu hiện thiếu máu, 8 bệnh nhân có hồng cầu nhỏ nhược sắc, và mẫu sinh thiết tủy xương ở 5 bệnh nhân cho thấy hoàn toàn không còn sắt nhuộm được [5]. Hai bệnh nhân trong số đó bị thiếu sắt do kèm theo các nguồn mất máu khác như vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và phẫu thuật thay khớp háng [5].
Mười bệnh nhân trong nghiên cứu trên đã được cho dùng viên sắt sunfat liều 325 mg mỗi ngày trong thời gian ngắn từ 2 đến 6 tuần để sửa chữa tình trạng thiếu máu [5]. Trong khi đó, ở những bệnh nhân không dùng viên sắt, các chỉ số thiếu máu và hồng cầu nhỏ cũng tự hồi phục hoàn toàn sau 8 đến 24 tháng nhờ sự tái cân bằng nội sinh [5]. Nghiên cứu đưa ra kết luận quan trọng: mặc dù thiếu sắt có triệu chứng ở bệnh nhân hemochromatosis có thể được điều trị an toàn bằng một đợt sắt sunfat ngắn ngày dưới sự giám sát chặt chẽ, nhưng việc bổ sung sắt là không cần thiết và không được khuyến cáo đối với các trường hợp thiếu máu nhẹ, tự giới hạn sau khi rút máu hạ sắt [5]. Bệnh nhân hemochromatosis tuyệt đối không được tự suy đoán thiếu máu để mua lục phàn uống, vì nguy cơ tái bùng phát quá tải sắt gây độc cho tim và gan là rất cao.
Người xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan
Lục phàn cũng chống chỉ định hoặc cần tránh sử dụng tùy tiện ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan là cơ quan trung tâm điều hòa chuyển hóa sắt thông qua hormone hepcidin. Khi gan bị xơ hóa hoặc suy giảm chức năng, cơ chế điều hòa này bị tê liệt.
Nghiên cứu tổng hợp các trường hợp lắng đọng sắt niêm mạc dạ dày khẳng định xơ gan, lạm dụng rượu bia và shunt cửa - chủ tự phát kèm giãn tĩnh mạch thực quản là các tình trạng bệnh lý có mối liên hệ mật thiết với chứng tích tụ sắt bất thường tại đường tiêu hóa [2]. Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm biến đổi tuần hoàn tại niêm mạc dạ dày, khiến biểu mô đường ruột dễ bị tổn thương hơn trước các tác nhân oxy hóa như ion sắt giải phóng từ lục phàn [2].
Ngoài ra, ở người bệnh xơ gan tiến triển, nguy cơ vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày luôn hiện hữu. Việc đưa vào một hợp chất có tính ăn mòn niêm mạc cục bộ như viên sắt sunfat có thể thúc đẩy nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt [2]. Do đó, người có bệnh lý gan mạn tính không được dùng lục phàn khi chưa có chẩn đoán chính xác nguyên nhân thiếu máu từ bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa - gan mật.
Người cao tuổi mắc chứng khó nuốt: Nguy cơ hoại tử niêm mạc miệng và thực quản
Một nhóm đối tượng khác thường xuyên bị bỏ quên nhưng chịu tổn thương trực tiếp rất nặng nề từ lục phàn là người cao tuổi, đặc biệt là những người có rối loạn phản xạ nuốt (dysphagia) hoặc suy giảm nhận thức.
Một báo cáo lâm sàng và tổng quan từ Cơ sở dữ liệu Cảnh giác Dược Quốc gia Pháp năm 2014 đã cảnh báo về hiện tượng loét niêm mạc miệng nghiêm trọng liên quan đến việc tiếp xúc trực tiếp với viên sắt sunfat [1]. Trường hợp điển hình là một cụ bà 87 tuổi mắc bệnh Alzheimer xuất hiện các vết loét lan rộng từ cạnh lưỡi đến sàn miệng [1]. Tình trạng loét niêm mạc miệng diễn tiến xấu và không đáp ứng với các biện pháp điều trị tại chỗ [1]. Sau khi kiểm tra, các bác sĩ phát hiện người chăm sóc đã nghiền nát viên nén sắt sunfat trước khi cho bệnh nhân uống do cụ bà bị rối loạn nuốt [1]. Ngay khi ngừng cho uống viên sắt nghiền, các vết loét trong khoang miệng đã lành lại nhanh chóng [1].
Truy xuất Cơ sở dữ liệu Cảnh giác Dược Quốc gia Pháp đã ghi nhận thêm 9 trường hợp loét niêm mạc miệng khác do tiếp xúc trực tiếp với sắt sunfat [1]. Ngoại trừ một bệnh nhân 54 tuổi bị khó nuốt do liệt mặt, tất cả 8 bệnh nhân còn lại đều trên 80 tuổi [1]. Độc tính niêm mạc của sắt sunfat bắt nguồn từ phản ứng stress oxy hóa phá hủy mô mềm cục bộ [1]. Ngoài khoang miệng, độc tính ăn mòn này của sắt sunfat cũng đã từng được ghi nhận gây loét tại vùng hạ họng, lòng thực quản và cây khí - phế quản trong trường hợp bệnh nhân hít sặc viên thuốc vào đường thở [1]. Nghiên cứu kết luận rằng cần đặc biệt lưu ý độc tính niêm mạc của sắt sunfat ở người có rối loạn nuốt, tuyệt đối không nghiền viên thuốc và nên chuyển sang các dạng bào chế phù hợp hơn như siro hoặc sử dụng các loại muối sắt khác [1].
Hiểu lầm thường gặp khi sử dụng lục phàn
Hiểu lầm phổ biến nhất là quan niệm "sắt nào cũng giống nhau và cứ thiếu máu là uống sắt sunfat". Trên thực tế, thiếu máu có thể xuất phát từ tan máu, ứ sắt, bệnh tủy xương hoặc bệnh mạn tính chứ không chỉ do thiếu sắt. Điển hình như ở bệnh nhân hemochromatosis sau khi rút máu điều trị, thiếu máu có thể tự hồi phục trong 8-24 tháng mà không cần bổ sung bất kỳ viên sắt nào [5]. Việc tự ý uống lục phàn khi chưa làm xét nghiệm ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin có thể biến một tình trạng thiếu máu lành tính thành bệnh cảnh ngộ độc sắt nội tạng [5].
Hiểu lầm thứ hai là thấy viên sắt to, khó nuốt nên bẻ đôi hoặc nghiền nát ra để uống. Dữ liệu cảnh giác dược đã chứng minh việc nghiền viên nén sắt sunfat khiến nồng độ sắt tự do tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc miệng, gây loét hoại tử diện rộng từ lưỡi đến sàn miệng và thực quản [1].
Hiểu lầm thứ ba là cho rằng uống lục phàn khi đói bụng sẽ giúp hấp thu tốt nhất mà không gây hại. Ở những người có niêm mạc dạ dày nhạy cảm hoặc có tổn thương trợt loét từ trước, uống sắt rắn lúc đói làm tăng nguy cơ bám dính của thuốc vào niêm mạc, dễ khởi phát viêm dạ dày do viên sắt với các vi huyết khối và hoại tử biểu mô [2].
Ai nên thận trọng và cách sử dụng sắt an toàn trong đời sống
Người có bệnh lý dạ dày, tiền sử phẫu thuật tiêu hóa, bệnh lý gan hoặc người già suy yếu cần đặc biệt cẩn trọng. Trước khi bắt đầu bất kỳ liệu trình bổ sung sắt nào bằng lục phàn, người bệnh bắt buộc phải xét nghiệm máu để định lượng hemoglobin, ferritin và độ bão hòa transferrin nhằm đánh giá chính xác trữ lượng sắt trong cơ thể [5].
Nếu thuộc nhóm có nguy cơ rối loạn nuốt, tuyệt đối không sử dụng viên nén lục phàn thông thường và không được bẻ, nghiền nát viên thuốc [1]. Thay vào đó, người bệnh cần tham khảo ý kiến bác sĩ để chuyển sang dạng dung dịch siro hoặc đổi sang các dạng muối sắt hữu cơ ít gây kích ứng niêm mạc hơn [1]. Khi uống viên sắt, phải nuốt trọn viên thuốc với một ly nước đầy ở tư thế đứng hoặc ngồi thẳng lưng, không nằm ngay sau khi uống để tránh viên thuốc mắc lại ở thực quản gây loét hoại tử [1].
Tóm lại, lục phàn là một hoạt chất bổ sung sắt có hiệu lực cao nhưng mang độc tính niêm mạc đáng kể do cơ chế stress oxy hóa cục bộ [1]. Việc nhận diện đúng 4 nhóm đối tượng chống chỉ định và tuân thủ chặt chẽ chỉ định của bác sĩ chuyên khoa là biện pháp duy nhất giúp người bệnh tránh khỏi nguy cơ tổn thương tạng nguy hiểm.
