Nhiều người bệnh đái tháo đường thường tìm đến các loại thảo dược truyền miệng nhằm hỗ trợ kiểm soát đường huyết nhanh chóng hơn. Tuy nhiên, việc tự ý phối hợp các phương thuốc không rõ nguồn gốc cùng đơn thuốc điều trị thông thường tiềm ẩn rủi ro tương tác bất lợi. Hiện tượng tụt đường huyết quá mức do cộng gộp tác dụng hạ đường là một trong những tai biến cấp tính nguy hiểm nhất [1].

Trước mối quan tâm về thảo dược "cỏ tim phòng" trong điều trị tiểu đường, dữ liệu y văn hiện nay cho thấy chưa có bất kỳ nghiên cứu khoa học nào ghi nhận, đánh giá dược tính hay kiểm chứng độ an toàn của cái tên "cỏ tim phòng". Tất cả dữ liệu khoa học về rủi ro tụt glucose huyết khi phối hợp điều trị hiện nay chỉ tập trung trên các thuốc tân dược kinh điển [1, 4]. Việc tự ý dùng dược liệu lạ cùng thuốc tiểu đường tiềm ẩn nguy cơ cao gây biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng.

Cơ chế gây hạ đường huyết khi phối hợp điều trị

Hạ đường huyết là biến chứng quan trọng nhất của các loại thuốc điều trị đái tháo đường [1]. Trong cơ thể người bệnh, sự phối hợp giữa nhiều nhóm chất điều trị có thể dẫn đến hai loại tương tác: tương tác dược động học hoặc tương tác dược lực học [2]. Cả hai cơ chế này đều có khả năng làm biến đổi, gia tăng hiệu lực trị liệu ngoài tầm kiểm soát [2].

Khi hai hay nhiều hoạt chất cùng có tác dụng hạ glucose huyết được đưa vào đồng thời, cơ chế hiệp đồng tác dụng (synergism) hoặc rối loạn chuyển hóa glucose có thể khiến đường huyết sụt giảm nghiêm trọng [3]. Điển hình như nhóm sulfonylurea thúc đẩy bài tiết insulin; nếu dùng thêm các chất có cấu trúc hoặc tác dụng tương tự, lượng insulin nội sinh giải phóng ồ ạt qua xét nghiệm C-peptide tăng cao sẽ đẩy người bệnh vào cơn tụt đường huyết cấp [4].

Dữ liệu cảnh báo từ các cơ sở dữ liệu quốc tế lớn

Nguy cơ hạ đường huyết do phối hợp đa thuốc đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu thực tế quy mô lớn. Một nghiên cứu năm 2018 đã phân tích cơ sở dữ liệu Báo cáo Tác dụng Bất lợi của Nhật Bản (JADER) với dữ liệu từ 468.292 hồ sơ bệnh nhân, 2.973.172 lượt dùng thuốc và 741.016 báo cáo biến cố [1]. Trong đó, có 6.208 bệnh nhân được ghi nhận gặp biến cố hạ đường huyết [1].

Nghiên cứu sử dụng hai phương pháp định lượng Noren và Gosho để phát hiện tương tác thuốc [1]. Kết quả cho thấy nguy cơ hạ đường huyết tăng cao rõ rệt khi phối hợp nhiều thuốc:

  • Phối hợp linagliptin cùng glibenclamide, sitagliptin cùng glibenclamide, sitagliptin cùng buformin [1].
  • Phối hợp exenatide cùng voglibose, exenatide cùng candesartan, exenatide cùng tocopherol [1].
  • Phối hợp thuốc điều trị tiểu đường với thuốc hạ huyết áp như mitiglinide dùng kèm perindopril, repaglinide dùng kèm barnidipine, alogliptin cùng cilnidipine, voglibose cùng barnidipine hoặc guanabenz [1].
  • Đặc biệt, cặp thuốc teneligliptin phối hợp barnidipine cho giá trị phát hiện tương tác cao nhất theo cả hai tiêu chí đánh giá, tiếp theo sau là teneligliptin dùng cùng urapidil và exenatide dùng cùng candesartan [1].

Để tăng tính chính xác, các nhà nghiên cứu tiếp tục đối chiếu với cơ sở dữ liệu Hệ thống Báo cáo Biến cố Bất lợi của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FAERS) [1]. Kết quả thẩm định chéo xác nhận hàng loạt cặp tương tác nguy cơ cao xuất hiện đồng thời ở cả hai cơ sở dữ liệu lớn của Nhật Bản và Hoa Kỳ, khẳng định phối hợp thuốc điều trị có thể làm tăng vọt nguy cơ tụt đường huyết [1].

Nguy cơ tiềm ẩn từ nhóm thuốc hạ mỡ máu và tiêu hóa

Không chỉ các thuốc hạ đường huyết với nhau, việc dùng chung thuốc trị đái tháo đường với các nhóm điều trị bệnh mạn tính khác cũng đẩy người bệnh vào tình trạng nguy hiểm. Một nghiên cứu năm 2017 phát hiện việc điều trị đồng thời nhóm thuốc tiểu đường thiazolidinedione (TZD) và thuốc hạ lipid máu nhóm fibrate làm gia tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng [5]. Tác động này được nhận định có thể liên quan đến tương tác dược lực học qua thụ thể PPAR alpha và gamma [5]. Các nhà khoa học cảnh báo biến cố này có thể xảy ra tức thì hoặc khởi phát muộn [5].

Bên cạnh đó, tương tác thuốc còn phụ thuộc vào nồng độ và liều lượng. Trong một nghiên cứu năm 2010 về tương tác giữa thuốc ức chế bơm proton esomeprazole và nhóm sulfonylurea (gồm tolbutamide liều 40 mg/kg và glibenclamide liều 40 mcg/kg), esomeprazole được thử nghiệm ở các mức liều 1,8 mg/kg, 3,6 mg/kg và 30 mg/kg dùng trong 8 ngày [2]. Kết quả cho thấy liều điều trị thông thường (1,8 và 3,6 mg/kg) không ảnh hưởng đến mức độ hạ đường huyết [2]. Tuy nhiên, liều cao 30 mg/kg làm kéo dài đáng kể thời gian hạ đường huyết và gia tăng đỉnh tụt đường huyết [2]. Do bản thân esomeprazole liều cao không tự làm hạ glucose máu, tương tác này làm gia tăng tác động bất lợi của thuốc tiểu đường [2].

Bằng chứng lâm sàng từ ghi nhận thực tế và ca bệnh

Một nghiên cứu năm 2019 về các yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết do thuốc ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 ghi nhận: khả năng xảy ra biến cố tụt đường huyết tăng lên khi người bệnh dùng từ hai loại thuốc điều trị đái tháo đường trở lên [3]. Đáng chú ý, có 37,8% bệnh nhân (28 người) trong nhóm hạ đường huyết được xác định có tương tác bất lợi tiềm tàng giữa các thuốc tiểu đường đang sử dụng [3]. Nghiên cứu này có ưu điểm là định nghĩa hạ đường huyết rộng theo bối cảnh đời thực, dù bị giới hạn do cỡ mẫu nhỏ và chỉ thực hiện tại hai trung tâm trong thời gian ngắn [3].

Trước đó, báo cáo từ các Trung tâm Cảnh giác Dược khu vực của Pháp giai đoạn 1985-1990 đã phân tích 98 ca hạ đường huyết nghiêm trọng do sulfonylurea [6]. Các ca bệnh liên quan nhiều nhất đến gliclazide (46 ca), glibenclamide (40 ca), glipizide (5 ca) [6]. Bệnh nhân có độ tuổi trung bình khá cao là 78,9 tuổi và số lượng thuốc trung bình đang sử dụng là 3,4 loại (dao động lên tới 14 loại) [6]. Phân tích nguyên nhân cho thấy nghi ngờ tương tác thuốc chiếm tới 50% các trường hợp, vượt trội so với giảm ăn (4,2%), suy thận (4,2%) hay quá liều (5,2%) [6]. Các thuốc thường gây tương tác nhất gồm chất ức chế men chuyển (9 ca), miconazole (8 ca), nhóm fibrate (7 ca), kháng sinh co-trimoxazole (5 ca), metformin (4 ca) và thuốc kháng thụ thể H2 (4 ca) [6].

Nhiều ca bệnh thực tế cũng chứng minh kháng sinh thông thường có thể hiệp đồng gây tụt đường huyết nghiêm trọng. Điển hình năm 2012, hai ca lâm sàng được báo cáo: cụ bà 91 tuổi và nam bệnh nhân 61 tuổi đều mắc đái tháo đường type 2 đang dùng metformin cùng glibenclamide và điều trị đa bệnh lý, sau khi dùng kháng sinh levofloxacin đã rơi vào hôn mê do đường huyết tụt sâu xuống lần lượt 47 mg/dl và 38 mg/dl [7]. Khi ngừng levofloxacin và truyền glucose, đường huyết của bệnh nhân mới hồi phục [7]. Năm 1997, một ca lâm sàng khác ghi nhận bệnh nhân suy dinh dưỡng bị nhiễm trùng nặng dùng kháng sinh trimethoprim/sulfamethoxazole liều cao đã xuất hiện cơn hạ đường huyết [4]. Kháng sinh này có cấu trúc tương tự sulfonylurea, kích thích giải phóng insulin nội sinh và có thể hiệp đồng làm tăng tác dụng hạ đường huyết khi dùng chung [4].

Ngoài ra, nguy cơ tương tác làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết cũng được tìm hiểu trên mô hình động vật, như thử nghiệm năm 1994 ở chuột cống trắng bị nhiễm ký sinh trùng nhằm đánh giá phối hợp quinine và doxycycline [8]. Dù vậy, dữ liệu từ động vật chỉ mang giá trị định hướng cơ chế, không thể đại diện hoàn toàn cho đáp ứng trên người.

Những ai có nguy cơ cao bị tụt đường huyết?

Tụt đường huyết khi dùng đa thuốc không xảy ra ngẫu nhiên mà thường tập trung ở những nhóm đối tượng có các yếu tố nguy cơ cụ thể:

  • Thời gian mắc bệnh: Người mắc đái tháo đường từ 1-5 năm và trên 5 năm có nguy cơ hạ đường huyết do thuốc cao hơn hẳn người mắc dưới 1 năm [3]. Điều này bắt nguồn từ việc suy giảm đáp ứng của hormone glucagon trong vòng 5 năm đầu và suy giảm đáp ứng epinephrine trong vòng 10 năm sau chẩn đoán [3].
  • Người cao tuổi dùng nhiều thuốc: Nghiên cứu thực tế cho thấy đối tượng có độ tuổi trung bình 78,9 tuổi hoặc trên 90 tuổi, đang dùng cùng lúc từ 3 đến 14 loại thuốc, có nguy cơ rất cao gặp tai biến [5, 7].
  • Thể trạng suy kiệt, dinh dưỡng kém: Bệnh nhân suy dinh dưỡng khi phối hợp các thuốc có tính chất kích thích bài tiết insulin rất dễ bị hạ đường huyết cấp [4].
  • Người đang dùng thuốc điều trị huyết áp, mỡ máu hoặc kháng sinh: Sự hiện diện của các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi, fibrate, quinolone hay sulfonamide làm tăng đáng kể nguy cơ tương tác ngoài ý muốn [1, 2, 5, 7].

Hiểu lầm thường gặp và khuyến cáo sử dụng thực tế

Một hiểu lầm hết sức phổ biến là cho rằng "thảo dược tự nhiên không có tác dụng phụ". Khi chưa rõ thành phần dược chất, việc tự ý uống thêm thảo dược hoặc vị thuốc truyền miệng như "cỏ tim phòng" cùng thuốc chỉ định từ bác sĩ có thể tạo ra hiệu ứng hiệp đồng không kiểm soát, khiến đường huyết sụt giảm quá mức, dẫn đến hôn mê sâu [4, 7].

Để kiểm soát đường huyết an toàn và tránh các rủi ro tương tác:

  • Tuyệt đối không tự ý dùng thêm bất kỳ loại thảo dược, vị thuốc lạ nào như "cỏ tim phòng" khi đang dùng thuốc điều trị đái tháo đường.
  • Thông báo đầy đủ cho bác sĩ và dược sĩ tất cả các thuốc đang dùng, bao gồm thuốc huyết áp, mỡ máu, kháng sinh hay thuốc dạ dày để rà soát nguy cơ tương tác [1, 4].
  • Nhận biết sớm các dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết (choáng váng, vã mồ hôi, tim đập nhanh, lú lẫn) và tái khám định kỳ để được điều chỉnh đơn thuốc phù hợp.

Quá trình điều trị đái tháo đường đòi hỏi sự kiên trì và tuân thủ nghiêm ngặt chỉ dẫn y khoa. Việc tự ý phối hợp các phương thuốc chưa được kiểm chứng khoa học chỉ làm tăng rủi ro tai biến hạ đường huyết. Người bệnh cần thảo luận trực tiếp với bác sĩ chuyên khoa trước khi đưa bất kỳ sản phẩm bổ trợ nào vào phác đồ điều trị hàng ngày.