Cơn ho dai dẳng kéo dài nhiều tuần lễ luôn là nỗi phiền toái lớn trong sinh hoạt hàng ngày, khiến người bệnh mất ngủ, kiệt sức và lo âu. Khi các loại siro ho thảo dược hay kháng sinh thông thường không mang lại kết quả, nhiều người có xu hướng tìm đến các loại thuốc xịt hít chứa corticoid với hy vọng dứt điểm cơn ho nhanh chóng. Tuy nhiên, việc can thiệp chống viêm khu trú bằng corticoid dạng hít khi chưa xác định rõ nguyên nhân gây bệnh có thực sự mang lại hiệu quả như kỳ vọng hay không?

Các bằng chứng y khoa hiện tại cho thấy corticoid dạng xịt hít không phải là chiếc "chìa khóa vạn năng" cho mọi trường hợp ho khan kéo dài. Hiệu quả của thuốc phụ thuộc rất lớn vào cơ chế bệnh sinh tiềm ẩn bên dưới, đặc biệt chỉ phát huy tác dụng rõ rệt khi đường thở có tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan hoặc liên quan đến hen phế quản. Với những trường hợp ho không rõ căn nguyên, các thử nghiệm lâm sàng đối chứng đã chỉ ra rằng loại thuốc này hầu như không mang lại lợi ích vượt trội so với giả dược.

Ho khan kéo dài: Thách thức chẩn đoán và thói quen tự điều trị

Trong thực hành lâm sàng, ho mạn tính thường được định nghĩa là tình trạng ho kéo dài trên 8 tuần [1]. Đây là một trong những lý do phổ biến nhất khiến người trưởng thành phải tìm đến các cơ sở y tế ngoại trú [2]. Theo các thống kê dịch tễ học, ho mạn tính có tỷ lệ lưu hành dao động trong khoảng từ 14% đến 23% dân số [1]. Ở một số nhóm dân số nhất định, tỷ lệ người từng trải qua các đợt ho mạn tính thậm chí có thể lên tới 40% [2].

Tình trạng ho kéo dài liên tục làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh, đồng thời làm gia tăng gánh nặng sử dụng dịch vụ y tế [1]. Do quá sốt ruột muốn cắt cơn ho, cả người bệnh lẫn thầy thuốc đôi khi vội vã áp dụng các biện pháp điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc xịt hít trước khi thực hiện đầy đủ các bước thăm dò tìm nguyên nhân [2]. Thói quen này khá phổ biến nhưng lại là một trong những nguyên nhân khiến tỷ lệ điều trị thành công đạt mức dưới mức tối ưu [2].

Trên thực tế, có tới 98% trường hợp ho mạn tính có thể xác định được nguyên nhân cụ thể nếu được thăm khám và đánh giá một cách bài bản [1]. Trong đó, ba thủ phạm thường gặp nhất bao gồm hội chứng ho đường hô hấp trên (UACS), hen phế quản và bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), hoặc đôi khi là sự kết hợp của nhiều yếu tố này [2]. Tỷ lệ ho mạn tính thực sự không rõ nguyên nhân (UCC) chỉ chiếm khoảng 10% trong số bệnh nhân nói chung, dù con số này có thể lên tới 46% ở các phòng khám chuyên khoa sâu về ho [2].

Corticoid dạng hít hoạt động thế nào trên đường thở?

Corticoid dạng xịt hít (Inhaled Corticosteroids - ICS) là nhóm thuốc kháng viêm mạnh tác động trực tiếp tại chỗ trên niêm mạc đường hô hấp. Thuốc có khả năng ức chế các phản ứng viêm mạn tính, làm giảm sự thâm nhiễm của các tế bào viêm và giảm tính tăng phản ứng của phế quản. Nhờ cơ chế tác động khu trú, thuốc phát huy tác dụng tại phổi mà ít gây ra các tác dụng phụ toàn thân nghiêm trọng như dạng viên uống hay tiêm.

Về mặt chuyên môn, corticoid hít từ lâu đã là lựa chọn điều trị hàng đầu cho các bệnh lý đường thở liên quan đến tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan [1]. Tuy nhiên, hiệu quả của nhóm thuốc này đối với các nguyên nhân gây ho mạn tính khác vẫn là chủ đề gây nhiều tranh cãi trong y văn [1]. Khi đường thở bị kích ứng do dịch mũi chảy sau, do axit trào ngược hoặc do phản xạ thần kinh cảm giác quá mẫn, phản ứng viêm cơ học này hoàn toàn khác biệt với viêm dị ứng.

Chính vì vậy, các chuyên gia hô hấp khuyến cáo rằng việc thử nghiệm điều trị theo kinh nghiệm bằng corticoid dạng xịt hít chỉ thực sự hợp lý khi có bằng chứng gợi ý tình trạng viêm đường thở do tăng bạch cầu ái toan [2]. Nếu không có tình trạng viêm này, việc đưa thuốc vào đường hô hấp vừa không đem lại hiệu quả giảm ho, vừa khiến bệnh nhân chịu thêm chi phí điều trị không cần thiết.

Nghiên cứu lâm sàng nói gì về hiệu quả thực tế?

Để đánh giá mức độ đáp ứng của corticoid xịt hít trên các nhóm bệnh nhân ho dai dẳng, một nghiên cứu quan sát tiến cứu công bố năm 2018 đã theo dõi 68 bệnh nhân mắc hội chứng ho đường hô hấp trên và 33 bệnh nhân ho mạn tính chưa rõ căn nguyên kéo dài từ 8 tuần trở lên [1]. Những người tham gia được chỉ định dùng fluticasone propionate 250 microg hoặc budesonide 400 microg hai lần mỗi ngày tùy theo đánh giá của bác sĩ [1]. Sau 2 tuần theo dõi, mức độ ho còn lại so với ban đầu đạt điểm trung vị là 40% ở nhóm hội chứng ho đường hô hấp trên và 50% ở nhóm ho chưa rõ nguyên nhân [1]. Nghiên cứu này kết luận rằng liệu trình ICS ngắn hạn mang lại hiệu quả ở mức độ khiêm tốn đối với hai nhóm bệnh lý này [1].

Tuy nhiên, khi xét đến các thử nghiệm có đối chứng ngặt nghèo hơn, bức tranh hiệu quả lại cho thấy kết quả thận trọng hơn rất nhiều. Hướng dẫn điều trị của Trường Đại học Thầy thuốc Lồng ngực Hoa Kỳ (CHEST) công bố năm 2016 đã tiến hành tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) trên người trưởng thành và trẻ vị thành niên trên 12 tuổi bị ho mạn tính trên 8 tuần chưa rõ nguyên nhân sau khi đã thăm dò kỹ lưỡng [3]. Bản tổng quan thu thập dữ liệu từ 11 thử nghiệm lâm sàng với 570 người tham gia [3]. Đáng chú ý, các tác giả chỉ ra rằng các nghiên cứu trước đây về corticoid dạng hít thường bị ảnh hưởng bởi sai lệch về độ tin cậy can thiệp; khi yếu tố này được kiểm soát chặt chẽ, corticoid dạng hít được xác định là không có hiệu quả đối với ho mạn tính không rõ căn nguyên [3].

Trước đó, một tổng quan hệ thống của tổ chức Cochrane năm 2013 cũng đã phân tích 8 nghiên cứu sơ cấp với 570 người tham gia là người trưởng thành bị ho bán cấp hoặc mạn tính [4]. Mặc dù chất lượng phương pháp luận chung của các nghiên cứu được đánh giá là tốt, nhưng sự không đồng nhất về mặt lâm sàng giữa các đối tượng và phương pháp can thiệp đã hạn chế tính giá trị khi so sánh [4]. Bằng chứng nghiên cứu đối với can thiệp này vẫn còn nhiều mâu thuẫn, dù các hướng dẫn trước đó từng khuyến cáo sử dụng [4].

Trường hợp nào đáp ứng tốt, trường hợp nào kém?

Không phải mọi cơn ho kéo dài đều phản ứng giống nhau với thuốc chống viêm dạng hít. Nghiên cứu năm 2018 chỉ ra rằng thời gian ho kéo dài từ 52 tuần trở lên và cơn ho không bị tăng nặng khi tiếp xúc với không khí lạnh là hai yếu tố lâm sàng dự báo đáp ứng kém với một liệu trình ICS ngắn hạn 2 tuần [1]. Điều thú vị là đối với những bệnh nhân có thời gian ho kéo dài trên 52 tuần, việc duy trì điều trị kéo dài hơn 2 tuần lại cho thấy hiệu quả rõ ràng hơn so với đợt dùng ngắn ngày [1].

Một nhóm đối tượng đặc thù ghi nhận đáp ứng rất tốt với corticoid hít là bệnh nhân mắc hen thể ho (Cough Variant Asthma - CVA). Một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu kéo dài 12 tháng tại Nhật Bản trên 55 bệnh nhân ho mạn tính trên 8 tuần không kèm tiếng khò khè đã xác định có tới 23 người đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán hen thể ho [5]. Ở nhóm bệnh nhân này, cơn ho xuất hiện thường xuyên hơn vào ban đêm và sáng sớm, đồng thời lưu lượng đỉnh (PEF) buổi sáng thấp hơn rõ rệt so với buổi tối với mức dao động trung bình là 11,5% [5]. Sau khi được điều trị bằng beclomethasone propionate dạng hít, triệu chứng ho của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, lưu lượng đỉnh buổi sáng tăng đáng kể và mức độ dao động PEF giảm xuống dưới 10% [5].

Đối với trẻ em trên 2 tuổi bị ho mạn tính không đặc hiệu (ho khan đơn độc không rõ nguyên nhân), tổng quan Cochrane năm 2005 trên 123 bệnh nhi từ 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy liều thấp beclomethasone dipropionate (400 microg/ngày) không tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với giả dược [6]. Khi sử dụng fluticasone propionate liều cao (2 mg/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó giảm xuống 1 mg/ngày trong 11 ngày tiếp theo), tần suất ho ban đêm ở trẻ có cải thiện đáng kể sau 2 tuần [6]. Tuy nhiên, nhóm dùng giả dược trong nghiên cứu này cũng ghi nhận sự cải thiện dù ở mức độ thấp hơn [6].

Thực tế kê đơn và những hiểu lầm phổ biến

Mặc dù bằng chứng khoa học cho thấy hiệu quả của corticoid dạng hít đối với ho không rõ nguyên nhân còn rất hạn chế, thực tế lâm sàng lại ghi nhận tỷ lệ kê đơn rất cao. Một khảo sát thực hiện năm 2021 trên 620 bác sĩ gia đình, 92 bác sĩ chuyên khoa hô hấp và 62 bác sĩ chuyên khoa dị ứng đã làm sáng tỏ thực trạng này [7]. Kết quả cho thấy corticoid dạng hít là một trong những nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất cho bệnh nhân ho mạn tính không rõ nguyên nhân, với tỷ lệ cho điểm kê đơn ở mức cao đạt 36,9% ở bác sĩ gia đình, 55,4% ở bác sĩ hô hấp và 54,8% ở bác sĩ dị ứng [7].

Tuy nhiên, nhận thức về hiệu quả thực sự của loại thuốc này giữa các chuyên gia y tế lại không quá cao. Trong khảo sát trên, điểm số đánh giá hiệu quả nhận thức của các bác sĩ đối với corticoid dạng hít chỉ đạt mức trung vị từ 6 đến 7 trên thang điểm 10 [7]. Nhìn chung, mức độ hiệu quả nhận thức của hầu hết các thuốc điều trị ho mạn tính đều ở mức thấp [7].

Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng cứ ho khan lâu ngày không khỏi nghĩa là đường thở bị "viêm nặng" và chỉ cần hít corticoid vài ngày là sẽ khỏi dứt điểm. Hiểu lầm này khiến bệnh nhân trì hoãn việc đi tìm các nguyên nhân ngoài phổi như trào ngược dạ dày thực quản hay viêm mũi xoang. Bên cạnh đó, tình trạng ho sau nhiễm trùng đường hô hấp trên cũng thường bị lạm dụng corticoid, dù các nghiên cứu hiện tại chưa có bằng chứng xác lập vững chắc để khuyến cáo sử dụng thường quy corticoid dạng uống hay dạng hít cho tình trạng này [8].

Tác dụng phụ và ai cần thận trọng khi sử dụng?

So với corticoid đường toàn thân, thuốc dạng hít an toàn hơn rất nhiều nhờ lượng hoạt chất đi vào tuần hoàn máu ở mức tối thiểu. Nghiên cứu lâm sàng năm 2018 ghi nhận biến cố bất lợi duy nhất của liệu trình dùng ICS là hiện tượng khàn giọng nhẹ và không thường xuyên, xuất hiện ở 5 bệnh nhân thuộc nhóm hội chứng ho đường hô hấp trên và 1 bệnh nhân thuộc nhóm ho chưa rõ nguyên nhân [1]. Dù vậy, việc lạm dụng kéo dài mà không có chỉ định chuyên môn vẫn có thể dẫn đến nguy cơ nấm miệng hoặc kích ứng họng.

Những đối tượng có các "dấu hiệu cảnh báo đỏ" (red flags) cần tuyệt đối thận trọng và phải được ưu tiên chẩn đoán khẩn cấp thay vì tự ý điều trị thử bằng corticoid hít [2]. Các dấu hiệu này có thể gợi ý những bệnh lý nghiêm trọng tại phổi như khối u, nhiễm trùng đặc hiệu hoặc tổn thương nhu mô phổi nặng [2].

Phụ huynh có con nhỏ bị ho kéo dài cũng không nên tự ý cho trẻ dùng các ống hít của người lớn. Bằng chứng hiện tại ở trẻ em bị ho không đặc hiệu cho thấy việc dùng liều thấp không mang lại lợi ích hơn giả dược, trong khi liều cao cần có sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa nhi [6]. Người có tiền sử dị ứng với các thành phần trong bình xịt hoặc đang nghi ngờ có nhiễm khuẩn hô hấp chưa kiểm soát cũng cần có ý kiến đánh giá từ thầy thuốc.

Quy trình tiếp cận và gợi ý áp dụng thực tế

Để tránh lãng phí thời gian và tiền bạc vào những can thiệp không hiệu quả, người bị ho khan kéo dài trên 8 tuần cần tuân thủ quy trình thăm dò nguyên nhân thay vì tự ý mua thuốc xịt [2]. Các bước kiểm tra tối thiểu sau khi khai thác bệnh sử và khám lâm sàng bao gồm chụp X-quang phổi và đo chức năng thông khí phổi (spirometry) [2]. Hai xét nghiệm cơ bản này cũng là những phương pháp chẩn đoán được các bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa thực hiện thường xuyên nhất trên lâm sàng [7].

Nếu kết quả thăm dò hướng tới chẩn đoán hen thể ho, việc sử dụng thuốc xịt chứa beclomethasone hoặc các corticoid hít tương đương sẽ mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện cơn ho và ổn định dao động lưu lượng đỉnh [5]. Tương tự, nếu xét nghiệm cho thấy có tình trạng viêm đường thở do tăng bạch cầu ái toan, một đợt điều trị thử nghiệm với ICS là hoàn toàn hợp lý [2]. Liều lượng thường được áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng là fluticasone propionate 250 microg hoặc budesonide 400 microg dùng hai lần mỗi ngày [1].

Trong trường hợp được bác sĩ chỉ định dùng bình xịt hít, người bệnh cần thực hiện đúng kỹ thuật để thuốc đến được niêm mạc phế quản. Sau mỗi lần hít thuốc, cần súc miệng kỹ bằng nước sạch và nhổ ra để hạn chế tối đa nguy cơ khàn giọng hay đọng thuốc ở vòm họng [1]. Nếu sau 2 tuần điều trị mà triệu chứng ho không có dấu hiệu thuyên giảm, người bệnh cần tái khám để được đánh giá lại, phối hợp thêm các chuyên khoa như tai mũi họng, tiêu hóa hoặc can thiệp tập luyện âm ngữ trị liệu theo khuyến cáo chuyên gia [3], [2].

Nhìn chung, corticoid dạng xịt hít là một công cụ điều trị giá trị nhưng không phải là giải pháp cho mọi trường hợp ho khan kéo dài. Việc tự ý sử dụng thuốc khi chưa rõ căn nguyên thường mang lại hiệu quả thấp và dễ che lấp các bệnh lý thực thể khác. Một quy trình chẩn đoán bài bản nhằm xác định chính xác nguồn gốc cơn ho luôn là bước đi quan trọng nhất để điều trị thành công và an toàn.