Nhiều người có thói quen sử dụng thảo dược dân gian như ba gạc hoa đỏ nhằm ổn định huyết áp, an thần trước khi can thiệp thủ thuật. Khi có chỉ định nhổ răng, việc kết hợp giữa dược liệu này và thuốc tê chứa epinephrine thường khiến người bệnh băn khoăn về nguy cơ tương tác bất lợi.
Người đang dùng ba gạc hoa đỏ cần chủ động thông báo tiền sử dùng thảo dược cho nha sĩ để được kiểm soát liều lượng thuốc co mạch hoặc lựa chọn dung dịch gây tê không chứa epinephrine. Hoạt chất reserpine trong cây ba gạc làm cạn kiệt nguồn dự trữ catecholamine tại các đầu dây thần kinh giao cảm, từ đó gây ra hiện tượng tăng nhạy cảm thụ thể giao cảm với các thuốc co mạch ngoại sinh như epinephrine.
Hiện tượng tăng nhạy cảm thụ thể và cơ chế gây tương tác
Ba gạc hoa đỏ là loài thực vật chứa alkaloid chính là reserpine, từng được ứng dụng trong điều trị tăng huyết áp nhờ cơ chế làm cạn kiệt chất dẫn truyền thần kinh tại synap giao cảm. Khi các chất dẫn truyền nội sinh bị thiếu hụt kéo dài, cơ thể phản ứng bù trừ bằng cách gia tăng số lượng và mức độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ngoại vi.
Epinephrine thường được bổ sung vào dung dịch thuốc tê cục bộ nhằm mục đích làm co mạch tại chỗ, giảm tốc độ hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn, ngăn độc tính toàn thân và kéo dài độ sâu tê [1]. Epinephrine cũng giúp kiểm soát chảy máu hiệu quả tại vị trí can thiệp nhổ răng [1]. Tuy nhiên, trên nền thụ thể đã bị tăng nhạy cảm do ba gạc, một lượng nhỏ epinephrine ngoại sinh xâm nhập vào máu có thể gây đáp ứng tim mạch quá mức, dẫn tới tăng huyết áp đột ngột, loạn nhịp tim hoặc đau thắt ngực [1].
Epinephrine nha khoa xâm nhập tuần hoàn như thế nào?
Mặc dù thuốc tê được tiêm tại chỗ ở khoang miệng, thuốc co mạch epinephrine vẫn có thể đi vào máu qua các mao mạch hoặc do mũi kim vô tình xuyên thủng mạch máu nhỏ. Sự xuất hiện của epinephrine ngoại sinh trong tuần hoàn đã được xác nhận qua nhiều thử nghiệm lâm sàng thực tế.
Nghiên cứu công bố năm 1993 thực hiện trên 20 nam giới trẻ khỏe mạnh trải qua thủ thuật nha khoa chuẩn hóa bằng 2 mL dung dịch articaine 4% chứa 20 microgram epinephrine [2]. Các nhà nghiên cứu dùng epinephrine đánh dấu phóng xạ tritium để phân biệt lượng epinephrine từ thuốc tê và lượng epinephrine nội sinh do cơ thể tiết ra [2]. Kết quả cho thấy 4 trong số 20 bệnh nhân ghi nhận nồng độ epinephrine ngoại sinh tăng vọt trong khi tiêm lên tới 6937 pg/mL, dù đã áp dụng thao tác hút thử trước khi tiêm [2]. Ở 16 bệnh nhân còn lại, epinephrine ngoại sinh tăng liên tục và đạt đỉnh trung bình vào phút thứ 7 ở mức 631,5 ± 41,4 pg/mL [2]. Tình trạng ngoại tâm thu xuất hiện ở 2 trên 4 người và nhịp tim nhanh xuất hiện ở 3 trên 4 người có nồng độ epinephrine ngoại sinh tăng vọt [2]. Nghiên cứu chỉ ra rằng người trẻ khỏe mạnh có thể chịu đựng tốt sự gia tăng này, nhưng bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm cần được theo dõi liên tục [2].
Một đánh giá tổng quan công bố năm 1986 cũng xác nhận lượng epinephrine dùng trong thủ thuật nha khoa hoàn toàn đủ để làm tăng đáng kể nồng độ epinephrine tuần hoàn và gây ra các thay đổi sinh lý tương ứng [3]. Báo cáo nhấn mạnh các tương tác thuốc tiềm tàng giữa thuốc co mạch và các loại thuốc tác động lên hệ thần kinh [3].
Bằng chứng về nồng độ epinephrine và an toàn tim mạch
Để giảm thiểu nguy cơ tim mạch mà vẫn duy trì hiệu quả giảm đau, các nhà nghiên cứu đã so sánh nhiều nồng độ epinephrine khác nhau trong thực hành lâm sàng.
Nghiên cứu năm 1989 tiến hành thử nghiệm so sánh hai dung dịch lidocaine 2% chứa nồng độ epinephrine 1:80.000 và 1:200.000 trên 6 sinh viên nha khoa tình nguyện [4]. Kết quả gây tê dẫn truyền thần kinh phế nang dưới cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian khởi tê, thời gian kéo dài gây tê, huyết áp và nhịp tim giữa hai nồng độ [4]. Với kỹ thuật gây tê thấm, thời gian duy trì hiệu quả tê thử nghiệm bằng kích thích châm kim kéo dài nhất ở nồng độ 1:80.000 (103,4 ± 18,5 phút), tiếp đến là nồng độ 1:200.000 (52,0 ± 13,0 phút) và ngắn nhất ở dung dịch không chứa epinephrine (23,0 ± 5,1 phút) [4]. Nhóm tác giả khuyến nghị nồng độ 1:200.000 là mức tối ưu trong đa số thủ thuật thực hành [4].
Một báo cáo tổng quan năm 2016 chỉ ra rằng nồng độ epinephrine 1:80.000 ảnh hưởng đáng kể đến cả huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương lẫn nhịp tim [1]. Nồng độ 1:100.000 có thể làm tăng huyết áp tâm thu và nhịp tim [1]. Trong khi đó, nồng độ 1:200.000 chỉ gây tác động nhẹ lên nhịp tim và thấp hơn đáng kể so với các nồng độ đậm đặc hơn [1]. Các chuyên gia khuyến cáo nên ưu tiên nồng độ 1:200.000 khi gây tê nhổ răng để phòng tránh các biến động huyết động nghiêm trọng [1].
Nghiên cứu năm 2015 trên 158 bệnh nhi và trẻ vị thành niên so sánh articaine 4% chứa epinephrine nồng độ thấp 1:400.000 (75 bệnh nhân) và nồng độ thông thường 1:100.000 (83 bệnh nhân) với thể tích tiêm trung bình lần lượt là 1,2 mL và 1,1 mL [5]. Cả hai nhóm đều đạt tỷ lệ vô cảm hoàn toàn hoặc đầy đủ tới 96% để thực hiện thủ thuật [5]. Thời gian duy trì tê mô mềm trung bình ở nhóm dùng tỷ lệ 1:400.000 là 2,1 giờ, ngắn hơn đáng kể so với 2,8 giờ ở nhóm 1:100.000 (p = 0,001) [5].
Về đáp ứng trên người có bệnh tim mạch, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2009 so sánh 2 mL lidocaine 2% nguyên chất (31 bệnh nhân) và lidocaine 2% có epinephrine 1:100.000 (28 bệnh nhân) ở người có bệnh van tim [6]. Kết quả không ghi nhận khác biệt về huyết áp, nhịp tim và độ bão hòa oxy giữa hai nhóm trước, trong và sau tiêm [6]. Tuy nhiên, nhóm dùng thuốc tê không có epinephrine ghi nhận phàn nàn đau nhiều hơn và phải bổ sung lượng thuốc tê cao hơn [6]. Tương tự, nghiên cứu năm 2009 theo dõi 31 phụ nữ mang thai bị bệnh van tim do thấp khớp được tiêm 1,8 mL lidocaine 2% có hoặc không có epinephrine 1:100.000 [7]. Kết quả không thấy sự thay đổi huyết áp giữa các nhóm, nhưng tình trạng rối loạn nhịp tim xảy ra ở 7 trong số 17 người tiêm lidocaine có epinephrine, so với tỷ lệ chung là 9 trên 31 bệnh nhân (29,0%) [7].
Lựa chọn dung dịch thuốc tê không chứa epinephrine
Khi bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra hiện tượng tăng nhạy cảm thụ thể do ba gạc, việc dùng thuốc tê không chứa chất co mạch là giải pháp được cân nhắc nhằm tránh kích thích tuần hoàn.
Thử nghiệm lâm sàng năm 2015 trên 31 bệnh nhân so sánh hai giải pháp gây tê không epinephrine gồm articaine 4% nguyên chất và mepivacaine 3% nguyên chất [8]. Kết quả kiểm tra cảm giác định lượng cho thấy dung dịch mepivacaine không epinephrine có tác động kéo dài suốt 128 phút trên các thông số cơ học và nhiệt học [8]. Trong khi đó, articaine không epinephrine có thời gian khởi tê nhanh hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn và ít tác động sâu lên sợi thần kinh, mang lại khả năng phục hồi cảm giác sớm cho bệnh nhân [8]. Nghiên cứu kết luận thuốc tê không chất co mạch là lựa chọn khả thi trong các can thiệp nha khoa thông thường, giúp hạn chế tê bì kéo dài [8].
Hiểu lầm thường gặp khi dùng thảo dược nhổ răng
Nhiều người lầm tưởng thảo dược từ thiên nhiên như ba gạc hoa đỏ là an toàn tuyệt đối và không thể gây tương tác nguy hiểm với thuốc tân dược. Suy nghĩ này dẫn đến việc người bệnh giấu kín hoặc quên liệt kê ba gạc khi khai báo tiền sử sức khỏe trước khi nhổ răng.
Một hiểu lầm khác là epinephrine trong nha khoa chỉ tác động tại nướu răng chứ không thể ảnh hưởng tới tim mạch. Dữ liệu phóng xạ đã chứng minh epinephrine ngoại sinh hấp thu vào máu và có thể gây biến đổi huyết động rõ rệt [2]. Do đó, việc phối hợp đồng thời ba gạc với epinephrine tại chỗ vẫn tiềm ẩn nguy cơ xuất hiện cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc loạn nhịp tim khó lường [1].
Nhóm đối tượng cần thận trọng đặc biệt
Những người đang uống thuốc sắc, viên hoàn hoặc chiết xuất từ ba gạc hoa đỏ để điều trị huyết áp cao hoặc mất ngủ cần đặc biệt thận trọng khi có chỉ định nhổ răng, tiểu phẫu hàm mặt. Khi chưa có kế hoạch giảm liều hoặc hội chẩn ngưng dùng thảo dược theo hướng dẫn y khoa, hiện tượng tăng nhạy cảm thụ thể giao cảm vẫn tồn tại.
Người cao tuổi, bệnh nhân có tiền sử bệnh tim van tim, bệnh mạch vành hoặc huyết áp chưa kiểm soát tốt cần được đánh giá kỹ lưỡng trước khi gây tê có chất co mạch [5, 7]. Tránh sử dụng chỉ co nướu tẩm epinephrine trên bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát do nguy cơ hấp thu lượng lớn thuốc co mạch vào máu [1].
Hướng xử trí và áp dụng thực tế an toàn
Trước khi thực hiện nhổ răng, người bệnh cần chủ động thông báo rõ ràng với nha sĩ về việc đang sử dụng thảo dược ba gạc hoa đỏ, thời gian dùng và liều lượng hàng ngày. Bác sĩ răng hàm mặt sẽ phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch để đưa ra phác đồ can thiệp phù hợp.
Trong trường hợp bắt buộc phải gây tê tại chỗ, nha sĩ có thể cân nhắc sử dụng dung dịch thuốc tê không chứa epinephrine như articaine hoặc mepivacaine [8]. Nếu quy trình nhổ răng phức tạp đòi hỏi phải dùng epinephrine để cầm máu và kéo dài thời gian vô cảm, nên ưu tiên nồng độ loãng như 1:200.000 thay vì nồng độ đậm đặc 1:80.000 hoặc 1:100.000 [2, 7]. Trong suốt quá trình thực hiện, cần tiến hành kỹ thuật hút thử cẩn thận nhằm giảm thiểu tiêm nhầm vào mạch máu và duy trì theo dõi liên tục các chỉ số sinh hiệu như huyết áp, tần số tim để xử lý kịp thời các bất thường phát sinh [1, 7].
Giao tiếp minh bạch giữa bệnh nhân và thầy thuốc nha khoa là chìa khóa then chốt để phòng ngừa tai biến. Việc nắm rõ tiền sử dùng thảo dược và áp dụng đúng nồng độ thuốc tê giúp đảm bảo thủ thuật nhổ răng diễn ra an toàn, êm ái mà không gây nguy hiểm cho hệ tim mạch.
