Khi chất thải trở thành phương pháp chữa bệnh
Trong y học hiện đại, phân người không còn đơn thuần là chất thải bị loại bỏ mà đã trở thành nguồn nguyên liệu sinh học quý giá để cứu sống người bệnh. Thủ thuật chuyển vi sinh vật đường ruột từ người khỏe mạnh sang đường tiêu hóa của bệnh nhân được gọi là ghép hệ vi sinh vật trong phân (Fecal Microbiota Transplantation - FMT) [1]. Nhiều người thường thắc mắc liệu việc hiến tặng này có đơn giản như hiến máu hay bất kỳ ai có sức khỏe bình thường cũng có thể trở thành người hiến tặng.
Thực tế hoàn toàn ngược lại, quy trình tuyển chọn người hiến phân trong y khoa khắt khe đến mức tỷ lệ trúng tuyển thấp hơn nhiều so với việc thi đỗ vào các trường đại học danh tiếng thế giới. Để bảo đảm an toàn tính mạng cho người nhận, các chuyên gia y tế phải tiến hành những cuộc kiểm tra thể chất nhiều giai đoạn và xét nghiệm mầm bệnh gắt gao nhằm loại trừ triệt để mọi rủi ro lây truyền bệnh tật [2].
Mục tiêu của việc sàng lọc và cơ chế bảo vệ người bệnh
Cơ chế cốt lõi của thủ thuật FMT là đưa toàn bộ quần thể vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh vào cơ thể bệnh nhân nhằm tái thiết lập hệ vi sinh vốn đã bị tàn phá nặng nề [1]. Hiện nay, nhiễm khuẩn đường ruột do vi khuẩn Clostridioides difficile tái phát hoặc kháng trị là chỉ định lâm sàng duy nhất có đầy đủ bằng chứng khoa học vững chắc ủng hộ điều trị [1]. Khi hệ vi sinh bản địa suy kiệt, vi khuẩn gây hại sẽ bùng phát và tiết ra độc tố hủy hoại niêm mạc ruột.
Nếu mẫu phân hiến tặng vô tình chứa mầm bệnh ẩn giấu, hậu quả đối với người bệnh sẽ vô cùng nghiêm trọng. Mẫu phân có thể mang theo các chủng vi khuẩn kháng thuốc, vi khuẩn mang độc lực hoặc sinh vật cơ hội gây tử vong [3]. Các báo cáo lâm sàng từng ghi nhận những biến chứng nguy hiểm liên quan đến việc truyền nhầm chủng vi khuẩn đường ruột sản sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) sang bệnh nhân [3]. Do đó, việc thiết lập hàng rào xét nghiệm đa tầng là yêu cầu sống còn trước khi đưa bất kỳ mẫu vi sinh nào vào cơ thể người bệnh [4].
Vòng thẩm định ban đầu: Loại trừ phần lớn người tình nguyện
Quy trình đánh giá người hiến tặng thường bắt đầu bằng các bảng câu hỏi dịch tễ học và khám lâm sàng chuyên sâu [2]. Một nghiên cứu được tiến hành tại một ngân hàng vi sinh vật đường ruột ở Hàn Quốc từ tháng 8/2017 đến tháng 6/2020 đã đánh giá 62 ứng viên tiềm năng [3]. Kết quả cho thấy có tới 46 người (chiếm 74%) bị loại ngay sau vòng đánh giá lâm sàng ban đầu [3].
Nguyên nhân phổ biến nhất khiến các ứng viên bị loại bỏ là chỉ số khối cơ thể (BMI) vượt quá 25, tiếp theo sau là tiền sử mắc các bệnh lý dị ứng, hen suyễn và viêm da cơ địa [3]. Những yếu tố này cho thấy hệ vi sinh vật của ứng viên có thể tiềm ẩn tình trạng rối loạn miễn dịch hoặc chuyển hóa không phù hợp để hiến tặng.
Tương tự, một nghiên cứu lâm sàng công bố năm 2018 khi đánh giá 42 ứng viên hiến tặng tiềm năng cũng ghi nhận 57% người hiến tiêu chuẩn bị loại ngay từ khâu tiền sàng lọc [5]. Nhóm nghiên cứu chỉ ra rằng các lý do dẫn đến việc bị loại bao gồm tiền sử trầm cảm, tiêu chảy, bệnh tự miễn, polyp đại tràng, mang thai hoặc việc sử dụng thuốc kháng sinh trong thời gian gần [5]. Việc dùng kháng sinh gần thời điểm hiến có thể làm biến đổi sâu sắc cấu trúc quần xã vi sinh và làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc [5].
Xét nghiệm máu và phân: Hàng rào vi sinh nghiêm ngặt
Những ứng viên vượt qua được vòng khám thể chất sẽ bước vào giai đoạn kiểm tra cận lâm sàng đầy phức tạp với hàng loạt xét nghiệm máu và mẫu phân chuyên sâu [5]. Tại nghiên cứu của ngân hàng vi sinh Hàn Quốc, trong số 16 ứng viên vượt qua vòng lâm sàng, có thêm 4 người (chiếm 25%) tiếp tục trượt các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm [3]. Tỷ lệ đủ điều kiện hiến tặng ban đầu chung cuộc chỉ đạt mức 19% [3].
Trong quá trình sàng lọc mẫu tại phòng thí nghiệm, các chuyên gia phát hiện tỷ lệ lưu hành đáng kinh ngạc của các sinh vật đa kháng thuốc lên tới 55% và tỷ lệ mang vi khuẩn Helicobacter pylori chiếm 44% ở các ứng viên tưởng chừng rất khỏe mạnh [3]. Nhằm ngăn chặn nguy cơ lây truyền vi khuẩn gây viêm loét dạ dày này, đơn vị nghiên cứu đã phải bổ sung ngay xét nghiệm kiểm tra hơi thở tìm ure vào quy trình chính thức [3].
Tại nghiên cứu năm 2018, các ứng viên sau khi vượt qua vòng xét nghiệm đầu tiên vẫn phải chịu sự giám sát định kỳ nghiêm ngặt [5]. Khi tiến hành sàng lọc lại, nhóm nghiên cứu đã phát hiện và loại bỏ thêm 3 trường hợp, trong đó có 2 người bị loại do kết quả phân dương tính với độc tố Shiga dù họ hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng tiêu chảy hay sốt [5]. Phát hiện này nhấn mạnh rằng ngay cả những người không có triệu chứng lâm sàng vẫn có thể mang mầm bệnh nguy hiểm trong đường ruột [5].
Một số đánh giá y khoa năm 2017 còn khuyến cáo nên cân nhắc đưa bệnh đái tháo đường, các biến cố tim mạch từng mắc và tiền sử tiếp xúc với môi trường chăm sóc y tế vào danh mục tiêu chuẩn loại trừ người hiến [6]. Việc tiếp xúc với môi trường bệnh viện làm tăng nguy cơ phơi nhiễm với các vi khuẩn mang gen kháng thuốc [6]. Đồng thời, các nhà khoa học cũng đang xem xét ảnh hưởng của hệ gen kháng thuốc ở người, các thành phần vi sinh vật không phải vi khuẩn và mối liên hệ với các bệnh lý ác tính vùng đại trực tràng để tiếp tục cập nhật các tiêu chuẩn loại trừ mới [6].
Thách thức duy trì nguồn hiến và quản lý mẫu vi sinh
Ngay cả khi một ứng viên được công nhận đủ tiêu chuẩn, việc duy trì người đó trong danh sách hiến tặng lâu dài là bài toán nan giải đối với các cơ sở y tế [5]. Tại cơ sở nghiên cứu ở Hàn Quốc, quy trình tái đánh giá tư cách người hiến được thực hiện hàng tháng như một biện pháp kiểm soát an toàn bổ sung, và kết quả là chỉ có vỏn vẹn 3 ứng viên (tương đương 5%) đủ tiêu chuẩn để hiến tặng lặp lại nhiều lần [3].
Tần suất xét nghiệm liên tục có thể trở thành rào cản khiến những người tình nguyện từ bỏ chương trình [5]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu năm 2018, hầu hết những người hiến tiêu chuẩn hiểu rõ tầm quan trọng của thủ thuật FMT đối với bệnh nhân nhiễm C. difficile và cho biết việc xét nghiệm máu và phân định kỳ 3 tháng một lần không gây ra sự bất tiện quá lớn [5]. Nhờ đó, một nhóm nhỏ gồm 5 cá nhân đã trở thành người hiến tặng lâu dài, trong đó có 3 người đã hiến trên 50 lần và 2 người hiến trên 25 lần [5].
Để giải quyết bài toán cấp bách về nguồn mẫu, mô hình ngân hàng phân đã ra đời [7]. Cơ sở này giúp lưu trữ vật liệu vi sinh đã qua xử lý an toàn, cung cấp khả năng tiếp cận nhanh chóng cho các bệnh viện khi điều trị khẩn cấp, loại bỏ việc mất thời gian tìm kiếm người thân của người bệnh [7]. Hiện các nghiên cứu chỉ ra rằng người hiến có quan hệ huyết thống hay người hiến tình nguyện không quen biết đều mang lại hiệu quả tương đương nhau [7]. Bên cạnh đó, các bước xử lý mẫu từ khâu thu thập, khuấy trộn, cô đặc đến thể tích cấy ghép cũng tác động trực tiếp đến kết quả điều trị và phản ứng của người bệnh [7].
Giới hạn của bằng chứng và các khoảng trống nghiên cứu
Mặc dù mang lại hiệu quả cao, phương pháp ghép vi sinh vật đường ruột vẫn còn nhiều rào cản do thiếu các hướng dẫn thống nhất trên quy mô quốc tế [5]. Hiện nay, quy định từ các cơ quan quản lý y tế có sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia [1]. Một số quốc gia như Romania hay Trung Quốc đã và đang phải tự xây dựng các đồng thuận chuyên gia hoặc hướng dẫn lâm sàng quốc gia nhằm chuẩn hóa quy trình tiếp nhận, sàng lọc người hiến và theo dõi lâm sàng [2][1].
Nhiều tài liệu nghiên cứu công bố về FMT vẫn chưa mô tả chi tiết các tiêu chí chọn lựa người hiến, các yếu tố rủi ro, danh mục mầm bệnh cụ thể cần xét nghiệm cũng như thời gian và tần suất tái khám định kỳ [7]. Giới hạn độ tuổi của người hiến cũng chưa được quy định rõ ràng [7]. Thêm vào đó, chế độ ăn uống hàng ngày vốn có tác động sâu sắc đến hệ vi sinh đường ruột nhưng hệ quả của nó đối với việc tuyển chọn người hiến vẫn chưa được làm sáng tỏ [7]. Ý tưởng gộp phân từ nhiều người hiến để tăng độ đa dạng sinh học cho mẫu cấy ghép cũng cần thêm nhiều thử nghiệm chuẩn hóa [7].
Ai nên thận trọng với thủ thuật ghép vi sinh vật đường ruột?
Nhóm bệnh nhân nhận ghép tạng đặc (như ghép thận, gan, tim) là đối tượng cần hết sức thận trọng khi tiếp cận với thủ thuật này [8]. Những bệnh nhân ghép tạng đặc có nguy cơ cao bị nhiễm Clostridioides difficile và tình trạng nhiễm trùng thường tiến triển nặng nề hơn người bình thường [8]. Mặc dù FMT cho thấy tiềm năng điều trị tốt đối với nhiễm C. difficile tái phát ở nhóm này, các hướng dẫn sàng lọc mầm bệnh nhiễm trùng cơ hội vẫn chưa hoàn thiện [8].
Tình trạng suy giảm miễn dịch do dùng thuốc chống thải ghép khiến bệnh nhân ghép tạng rất dễ bị tổn thương nếu có mầm bệnh lọt qua khâu kiểm duyệt [8]. Hiện vẫn còn nhiều câu hỏi chưa có lời giải đáp về độ an toàn của thủ thuật này trên người suy giảm miễn dịch và đòi hỏi phải có thêm các nghiên cứu chuyên sâu [8]. Ngoài ra, những người mắc bệnh nền mạn tính, rối loạn tự miễn không bao giờ được tự ý tìm cách thử nghiệm cấy ghép vi sinh khi chưa có chỉ định và giám sát của bác sĩ chuyên khoa [5][3].
Áp dụng thực tế và lời khuyên y tế
Quy trình sàng lọc người hiến phân trong y học là minh chứng rõ ràng cho thấy sự thận trọng tuyệt đối của khoa học đối với việc sử dụng các chế phẩm sinh học từ người. Người dân tuyệt đối không tự ý thực hiện các biện pháp "tự ghép phân" hoặc chia sẻ chế phẩm sinh học tại nhà theo các hướng dẫn thiếu kiểm chứng trên mạng xã hội, bởi nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và mầm bệnh nguy hiểm là cực kỳ lớn [3].
Nếu đang phải đối mặt với tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột tái phát hoặc các rối loạn tiêu hóa nghiêm trọng, người bệnh cần đến các bệnh viện chuyên khoa tiêu hóa để được tư vấn điều trị theo phác đồ chuẩn mực. Trong trường hợp có nguyện vọng tham gia hiến tặng cho các ngân hàng vi sinh vật y tế, ứng viên cần chuẩn bị tâm lý tuân thủ lối sống lành mạnh, chế độ ăn uống khoa học và sẵn sàng tham gia các xét nghiệm đánh giá lâm sàng lặp lại theo định kỳ [5][3].
Hiến phân trong y học thực chất là một quy trình chuyển giao sinh học đòi hỏi tính chuẩn mực và kiểm soát chất lượng không thua kém bất kỳ thủ thuật ghép mô tạng nào [2][4]. Nhờ có những tiêu chuẩn sàng lọc gắt gao này, các chế phẩm vi sinh mới có thể mang lại cơ hội hồi phục quý giá cho những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo mà vẫn bảo đảm tối đa tính an toàn [1][4].