Nhiều bậc phụ huynh và người bệnh thường có chung một băn khoăn lớn sau khi trải qua một trận tiêu chảy cấp: liệu có cần phải cắt bỏ hoàn toàn sữa và các chế phẩm từ sữa ra khỏi khẩu phần ăn hàng ngày hay không. Nỗi sợ sữa làm bụng dạ thêm bất ổn xuất phát từ hiện tượng bụng hay sôi, đầy hơi hoặc tiếp tục đi ngoài khi uống sữa trong giai đoạn hồi phục. Thực tế, câu hỏi có nên kiêng sữa hay không sau khi đường ruột bị nhiễm trùng phụ thuộc vào mức độ hồi phục của niêm mạc và các biểu hiện lâm sàng cụ thể.
Câu trả lời ngắn gọn là việc kiêng sữa tuyệt đối trong thời gian dài là điều không cần thiết đối với phần lớn người bệnh [1]. Tình trạng khó dung nạp sữa sau viêm ruột thường chỉ là một phản ứng thứ phát, mang tính tạm thời do lớp lót ruột chưa kịp tái tạo hoàn toàn [2]. Thay vì cắt bỏ sữa kéo dài gây thiếu hụt dinh dưỡng, người bệnh nên điều chỉnh lượng dùng một cách linh hoạt hoặc chỉ hạn chế tạm thời trong giai đoạn ngắn nếu có dấu hiệu kém dung nạp rõ rệt [1], [3].
Tiêu chảy cấp và nỗi lo bất dung nạp đường lactose
Tiêu chảy cấp do nhiễm trùng đường tiêu hóa là một trong những bệnh lý thường gặp nhất ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở đối tượng trẻ nhỏ [4]. Tình trạng này khiến hệ vi sinh đường ruột bị đảo lộn, đồng thời các tác nhân gây bệnh tấn công trực tiếp vào cấu trúc giải phẫu của đường tiêu hóa [5], [2]. Khi người bệnh bắt đầu ăn uống trở lại, cảm giác đầy bụng, khó tiêu hoặc đi ngoài phân lỏng sau mỗi lần uống sữa khiến nhiều người lầm tưởng rằng cơ thể đã vĩnh viễn mất khả năng tiêu hóa sữa.
Hội chứng kém hấp thu đường lactose đặc trưng bởi tập hợp các triệu chứng khó chịu như đau bụng quặn thắt, chướng bụng, ợ hơi, xì hơi nhiều, tiêu chảy và đôi khi có kèm theo cảm giác buồn nôn hoặc nôn mửa [1]. Những triệu chứng này xuất hiện khi lượng đường lactose trong sữa không được thủy phân thành glucose và galactose tại ruột non, sau đó di chuyển xuống đại tràng và bị hệ vi khuẩn tại đây lên men [1], [6]. Quá trình lên men này sinh ra nhiều khí và kéo thêm nước vào lòng ruột, gây ra hiện tượng tiêu chảy thẩm thấu mang tính lên men chua [6].
Tâm lý lo sợ biến chứng tiêu chảy kéo dài khiến nhiều gia đình lập tức loại bỏ mọi sản phẩm từ sữa ra khỏi thực đơn của trẻ hoặc người ốm. Tuy nhiên, hành động kiêng khem quá mức mà không dựa trên chỉ định y khoa có thể khiến cơ thể bị thiếu hụt nguồn năng lượng quý giá, chất đạm và khoáng chất cần thiết trong giai đoạn hồi phục [1], [2].
Có cần kiêng hoàn toàn sữa sau khi bị tiêu chảy?
Theo các khuyến cáo và tài liệu y khoa, việc kiêng hoàn toàn và kéo dài các thực phẩm chứa lactose thường là không cần thiết [1], [3]. Đối với trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, việc loại bỏ hoàn toàn các thực phẩm chứa đường lactose hiếm khi bắt buộc phải thực hiện một cách triệt để [3]. Thay vì kiêng khem tuyệt đối, chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa dựa trên độ tuổi và mức độ nghiêm trọng của từng trường hợp cụ thể [3].
Nhiều người có tình trạng kém hấp thu đường lactose vẫn có khả năng dung nạp tốt một lượng sữa tương đương khoảng 250 ml mà không hề xuất hiện triệu chứng khó chịu nào trên đường tiêu hóa [2]. Điều này cho thấy đường ruột của con người vẫn giữ được một ngưỡng dung nạp nhất định ngay cả khi hoạt tính của enzym tiêu hóa bị suy giảm [2].
Nếu người bệnh có biểu hiện sôi bụng hoặc đi ngoài phân lỏng tăng lên rõ rệt ngay sau khi uống sữa, giải pháp tạm thời có thể là dùng thử chế độ ăn giảm bớt hoặc loại bỏ tạm thời các sản phẩm sữa chứa nhiều lactose [1]. Trong trường hợp đó, người bệnh cần bổ sung các nguồn canxi và protein thay thế để duy trì thể trạng [1]. Khi niêm mạc ruột lành lại, sữa có thể được đưa dần trở lại vào bữa ăn hàng ngày [5], [2].
Vì sao tổn thương niêm mạc ruột làm giảm enzym lactase?
Để hiểu vì sao tiêu chảy cấp lại dẫn đến khó tiêu hóa sữa, cần xem xét vị trí cư trú đặc biệt của enzym lactase trong lòng ruột non. Lactase là enzym được định vị chủ yếu ở phần ngọn của các nhung mao ruột, một vị trí vô cùng nhạy cảm và rất dễ bị tổn thương trước các tác động cơ học hoặc nhiễm trùng [2]. Bất kỳ bệnh lý nào làm tổn thương lớp niêm mạc ruột non như viêm dạ dày ruột do virus, bệnh celiac, viêm ruột dị ứng hay viêm ruột do xạ trị đều có thể gây ra tình trạng kém hấp thu lactose thứ phát [1], [2].
Khi các tác nhân nhiễm trùng tấn công niêm mạc ruột non, các nhung mao ruột bị bào mòn và tổn thương cấu trúc [5], [2]. Quá trình này dẫn đến hiện tượng teo nhung mao tương tự như những biến đổi mô học thấy trong bệnh celiac, chỉ khác là diễn biến này diễn ra ngắn hạn [5]. Khi lớp tế bào biểu mô ruột cũ bị bong tróc, các tế bào ruột non mới được sinh ra để thay thế nhưng chúng còn non nớt và bị thiếu hụt enzym lactase [2].
Do đó, dù người bệnh trước đó có cơ địa hoàn toàn bình thường và sở hữu gen cho phép sản sinh lactase suốt đời, họ vẫn có thể gặp phải tình trạng thiếu hụt lactase thứ phát sau đợt viêm đường ruột cấp tính [7], [2]. Tình trạng thiếu hụt enzym thứ phát này hoàn toàn khác biệt với tình trạng giảm enzym mang tính di truyền tự nhiên theo chủng tộc và tuổi tác [1], [3]. Sự thiếu hụt này chỉ là một hậu quả tạm thời xuất phát từ chấn thương bề mặt niêm mạc và sẽ tự hồi phục khi các tế bào thành ruột trưởng thành trở lại [5], [2].
Các nghiên cứu khoa học ghi nhận điều gì?
Các nghiên cứu thực nghiệm và dịch tễ học trong nhiều năm qua đã làm sáng tỏ mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm trùng đường tiêu hóa và tình trạng suy giảm hoạt tính lactase thứ phát:
Một nghiên cứu năm 1986 đã tiến hành theo dõi biến đổi tính thấm ruột và khả năng thủy phân lactose ở 3 người lớn và 15 trẻ sơ sinh bị viêm dạ dày ruột cấp tính do Rotavirus [5]. Bằng phương pháp đo nồng độ bài tiết qua nước tiểu của các loại đường lactose, lactulose và L-rhamnose sau khi uống dung dịch thử nghiệm, các tác giả nhận thấy tất cả bệnh nhân đều có tính thấm ruột bất thường trong đợt bệnh cấp [5]. Tỷ lệ đào thải lactulose/L-rhamnose trong nước tiểu ở nhóm bệnh nhân tăng vọt lên mức trung bình 0,462 (dao động từ 0,100 đến 1,227), cao hơn rất nhiều so với mức 0,027 (dao động từ 0,008 đến 0,052) ở nhóm chứng khỏe mạnh [5].
Đặc biệt, nghiên cứu này ghi nhận 10 bệnh nhân có tỷ lệ bài tiết lactose/lactulose trong nước tiểu tăng cao trên ngưỡng bình thường, dao động từ 0,014 đến 0,41 với giá trị trung bình là 0,258, chứng minh khả năng thủy phân đường lactose của ruột bị suy giảm nghiêm trọng trong giai đoạn cấp tính [5]. Mặc dù vậy, điều đáng mừng là cả hai chỉ số này đều trở về mức bình thường sau 4 tuần kể từ đợt bệnh cấp tính, thậm chí qua kiểm tra nối tiếp trên 5 bệnh nhân cho thấy sự hồi phục hoàn toàn còn diễn ra sớm hơn thế rất nhiều [5]. Phép thử nghiệm này cũng đã được chứng minh có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa tỷ lệ bài tiết đường qua nước tiểu và hoạt tính lactase trong sinh thiết niêm mạc hỗng tràng (R2 = 0,95) [5]. Giới hạn của nghiên cứu này nằm ở cỡ mẫu khảo sát còn nhỏ, chỉ bao gồm 18 đối tượng [5].
Bên cạnh đó, một nghiên cứu tại Singapore năm 1991 về các ca nhiễm trùng đường tiêu hóa ở trẻ em cho thấy viêm dạ dày ruột cấp là rối loạn tiêu hóa phổ biến nhất [4]. Bệnh lý này chiếm khoảng 10% tổng số ca nhập viện vào khoa nhi tổng quát và khoảng 5% tổng số ca nhập viện nhi tại tất cả các bệnh viện công lập ở Singapore [4]. Khoảng 50% số trường hợp không phân lập được mầm bệnh cụ thể trong phân, phần còn lại chủ yếu do vi khuẩn hoặc virus [4]. Trong đó, Rotavirus là tác nhân virus phổ biến nhất, còn vi khuẩn Salmonella là nguyên nhân hàng đầu gây viêm ruột do vi khuẩn [4]. Đa số bệnh nhi có biểu hiện tiêu chảy nhẹ và mất nước nghiêm trọng không phổ biến [4]. Khoảng 60% bệnh nhân nhập viện là trẻ dưới hai tuổi [4]. Đáng chú ý, nghiên cứu chỉ ra rằng ngoại trừ biến chứng thiếu hụt enzym lactase thứ phát, các biến chứng lâu dài khác sau đợt viêm ruột cấp là rất hiếm gặp [4].
Một nghiên cứu công bố năm 2019 về mối tương quan di truyền và nghiệm pháp thở hydro cho thấy một bức tranh rõ nét hơn về tình trạng thiếu hụt enzym thứ phát [7]. Nghiệm pháp thở hydro đo lường sự gia tăng nồng độ khí hydro sau khi nạp lactose chuẩn (25g) có độ nhạy từ 76% đến 100% và độ đặc hiệu từ 90% đến 100% [7]. Khi khảo sát trên nhóm cá nhân mang kiểu gen dung nạp lactose suốt đời (C/T hoặc T/T), các nhà nghiên cứu phát hiện có 4 đối tượng cho kết quả dương tính với nghiệm pháp thở hydro, chiếm tỷ lệ bất tương đồng 6,3% [7]. Cả 4 trường hợp này đều được xác định mắc chứng thiếu hụt lactase thứ phát sau khi đã loại trừ hoàn toàn hội chứng phát triển quá mức của vi khuẩn ruột non (SIBO), trong đó có 1 trường hợp nghi ngờ do bệnh Celiac chưa được chẩn đoán [7].
Ngoài ra, một bài tổng quan cập nhật năm 2019 cũng nhấn mạnh rằng tỷ lệ mắc tình trạng kém hấp thu lactose thứ phát gia tăng rõ rệt sau viêm dạ dày ruột do nhiễm trùng và có ý nghĩa lâm sàng đáng kể, nhất là ở trẻ nhỏ khi sữa là nguồn dinh dưỡng chính [2]. Trong một nghiên cứu nhi khoa với độ tuổi trung bình là 12 tháng trên 126 bệnh nhi nhiễm Rotavirus và 62 nhóm chứng tiêu chảy không do Rotavirus, tình trạng kém hấp thu lactose xuất hiện phổ biến hơn ở nhóm nhiễm virus [2].
Lợi ích và giới hạn của bằng chứng hiện nay
Các bằng chứng khoa học hiện có mang lại lợi ích to lớn trong việc giải tỏa tâm lý lo âu thái quá của người bệnh và các bậc cha mẹ. Nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng rằng sự sụt giảm men tiêu hóa đường sữa sau đợt tiêu chảy chỉ là hiện tượng tạm thời kéo dài vài tuần, hoàn toàn có khả năng tự phục hồi mà không để lại di chứng mạn tính trên cấu trúc ruột [4], [5]. Việc nhận biết đúng tính chất thứ phát này giúp người bệnh tránh được việc kiêng sữa cực đoan không cần thiết [1], [3].
Tuy nhiên, các dữ liệu nghiên cứu cũng chỉ ra những giới hạn nhất định trong chẩn đoán và theo dõi. Các triệu chứng của kém hấp thu lactose vốn dĩ không đặc hiệu, khiến nhiều người trưởng thành bị chẩn đoán nhầm giữa hội chứng ruột kích thích và tình trạng thiếu hụt lactase [1]. Việc chẩn đoán xác định tình trạng thiếu hụt lactase thứ phát đòi hỏi phải kết hợp đánh giá lâm sàng cẩn thận với nghiệm pháp thở hydro hoặc xét nghiệm di truyền, vốn không phải lúc nào cũng sẵn có tại các cơ sở y tế ban đầu [1], [7].
Hơn nữa, nếu chỉ dựa vào triệu chứng tiêu chảy kéo dài để kết luận người bệnh bị bất dung nạp đường lactose có thể dẫn đến việc bỏ sót các nguyên nhân tiềm ẩn khác. Một báo cáo năm 1996 từng ghi nhận trường hợp một bé trai hai tuổi bị tiêu chảy mạn tính và suy dinh dưỡng nặng [8]. Bệnh nhi này từng bị viêm dạ dày ruột nặng lúc 6 tháng tuổi dẫn đến thiếu hụt lactase thứ phát [8]. Tuy nhiên, việc áp dụng chế độ ăn kiêng sữa không đem lại kết quả và trẻ ngày càng suy dinh dưỡng, cho đến khi các bác sĩ phát hiện nguyên nhân thực sự gây tiêu chảy kéo dài là do trẻ bị lạm dụng chất làm ngọt nhân tạo [8].
Những hiểu lầm phổ biến khi chăm sóc người bị tiêu chảy
Một trong những sai lầm phổ biến nhất là quan niệm cho rằng hễ bị tiêu chảy là phải kiêng tuyệt đối sữa và các chế phẩm từ sữa trong nhiều tháng liền. Việc kiêng khem lactose trong thời gian dài như vậy là không cần thiết đối với đa số trường hợp, thậm chí còn tiềm ẩn nguy cơ làm giảm mật độ khoáng của xương do thiếu hụt canxi [1]. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cắt sữa đột ngột và kéo dài dễ dẫn đến sụt cân, suy kiệt và suy dinh dưỡng thể teo đét [8].
Hiểu lầm thứ hai là đánh đồng tình trạng thiếu hụt lactase thứ phát với bệnh dị ứng đạm sữa bò hoặc bất dung nạp bẩm sinh. Bất dung nạp lactose nguyên phát hoặc bẩm sinh có liên quan đến đột biến gen hoặc sự giảm biểu hiện enzym tự nhiên theo tuổi tác [1], [3]. Trong khi đó, thiếu hụt thứ phát chỉ là tổn thương cơ học tại lớp vi nhung mao niêm mạc ruột do viêm nhiễm, hoàn toàn có thể đảo ngược khi lớp tế bào ruột non tái sinh [5], [2].
Nhiều người cũng tin rằng đường lactose hoàn toàn có hại cho đường ruột đang ốm. Ngược lại, các tài liệu khoa học ghi nhận rằng lượng đường lactose chưa tiêu hóa hết khi xuống ruột già có thể phát huy hoạt tính prebiotic, đóng vai trò nuôi dưỡng hệ vi sinh vật có lợi tại đại tràng [2]. Ngoài ra, việc uống sữa còn cung cấp thêm vitamin D, mang lại lợi thế chọn lọc sinh học quan trọng cho sức khỏe xương [2].
Nhóm đối tượng nào cần đặc biệt thận trọng?
Dù đa phần các trường hợp có thể tự hồi phục, một số nhóm đối tượng vẫn cần được theo dõi sát sao khi xuất hiện dấu hiệu kém hấp thu đường sữa sau tiêu chảy:
Trẻ nhỏ dưới hai tuổi là nhóm đối tượng chiếm tới 60% các ca nhập viện vì viêm dạ dày ruột cấp và sữa là nguồn dinh dưỡng chủ đạo của lứa tuổi này [4], [2]. Nếu trẻ tiếp tục đi ngoài phân lỏng toé nước, phân có tính acid gây hăm loét hậu môn nghiêm trọng hoặc chướng bụng nặng sau bú, cần được bác sĩ đánh giá cẩn thận [4], [6].
Những người mắc các bệnh lý nền tại đường tiêu hóa từ trước như bệnh Celiac, bệnh viêm ruột mạn tính (IBD) hoặc xơ cứng bì hệ thống cũng cần cẩn trọng [7], [2]. Trên các đối tượng này, tổn thương niêm mạc ruột non vốn đã phức tạp, việc bội nhiễm thêm đợt tiêu chảy cấp có thể khiến tình trạng kém hấp thu lactose trở nên trầm trọng và kéo dài dai dẳng hơn [7], [2].
Bệnh nhân có đợt tiêu chảy kéo dài do nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm trùng phối hợp cũng là đối tượng dễ gặp diễn tiến bệnh phức tạp [4]. Khi các triệu chứng tiêu hóa không cải thiện dù đã điều chỉnh chế độ ăn, người bệnh bắt buộc phải đến khám tại cơ sở y tế để được làm các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt, không nên tự ý áp dụng các biện pháp kiêng khem mù quáng [1], [8].
Hướng dẫn chăm sóc và dinh dưỡng thực tế phục hồi đường ruột
Để vừa hỗ trợ niêm mạc ruột hồi phục, vừa đảm bảo đầy đủ dưỡng chất sau đợt tiêu chảy cấp, người bệnh và người chăm sóc có thể áp dụng các nguyên tắc thực tế sau:
Trong giai đoạn cấp tính, ưu tiên hàng đầu luôn là bù nước, duy trì thể tích tuần hoàn và ngăn ngừa biến chứng mất nước theo hướng dẫn của nhân viên y tế [4]. Khi bắt đầu ăn uống trở lại, không nên cắt sữa hoàn toàn ngay từ đầu nếu người bệnh không có triệu chứng khó chịu rõ rệt [1], [3]. Nếu xuất hiện tình trạng đầy bụng hoặc tiêu chảy phân chua nhiều sau khi uống sữa thường, có thể thử nghiệm chế độ ăn tạm thời loại bỏ hoặc giảm bớt lactose trong khoảng 1 đến 2 tuần [1], [5].
Người bệnh có thể tận dụng các sản phẩm từ sữa đã qua chế biến như sữa chua, phô mai hoặc bơ [2]. Quá trình lên men và chế biến các sản phẩm này đã làm giảm đáng kể hàm lượng lactose tự nhiên, giúp đường ruột dung nạp dễ dàng hơn mà vẫn hấp thu được protein và canxi [2]. Ngay cả với sữa tươi thông thường, việc chia nhỏ thành các lượng vừa phải, dưới 250 ml mỗi lần dùng, thường không gây ra triệu chứng bất lợi [2].
Một giải pháp hỗ trợ khác là sử dụng các chế phẩm enzym thương mại có chứa beta-galactosidase theo chỉ định của bác sĩ để hỗ trợ tiêu hóa lượng lactose trong thức ăn [1]. Sau khoảng 2 đến 4 tuần, khi niêm mạc ruột non đã tái tạo và tính thấm đường ruột trở lại bình thường, hãy từ từ bổ sung lại sữa tươi và các sản phẩm từ sữa vào thực đơn hàng ngày [1], [5]. Nếu có bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào như sốt cao, đi ngoài ra máu hoặc sụt cân, cần tham khảo ngay ý kiến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để có phác đồ điều trị phù hợp [4], [1].
Nhìn chung, hiện tượng kém dung nạp sữa sau tiêu chảy cấp chỉ là một phản ứng thứ phát tạm thời do niêm mạc ruột chưa hồi phục hoàn toàn [5], [2]. Việc kiêng sữa chỉ nên áp dụng linh hoạt trong thời gian ngắn khi có triệu chứng rõ rệt, kết hợp bổ sung dinh dưỡng thay thế hợp lý để tránh nguy cơ thiếu chất [1], [3]. Giữ một chế độ ăn uống cân bằng và theo dõi sát diễn biến cơ thể chính là chìa khóa an toàn nhất giúp hệ tiêu hóa mau chóng hồi phục.