Trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản ẩn: Nguyên nhân gây biếng ăn khó nhận biết

Con đột ngột quay đầu, khóc thét mỗi khi thấy bình sữa hay thìa cháo là nỗi ám ảnh của nhiều bậc phụ huynh. Nhiều người nghĩ trẻ chỉ đang trải qua giai đoạn biếng ăn sinh lý hoặc do thức ăn không hợp khẩu vị mà không ngờ nguyên nhân nằm ở đường tiêu hóa.

Thực tế, nguyên nhân giấu mặt khiến trẻ sợ bú, sợ ăn có thể là trào ngược dạ dày thực quản ẩn (silent reflux) ^[1]. Khác với trào ngược thông thường dễ nhận biết qua việc nôn trớ, trào ngược ẩn không có triệu chứng nôn ói rõ rệt ra ngoài nhưng axit dạ dày vẫn trào lên làm tổn thương thực quản, khiến trẻ đau rát khi nuốt và dẫn đến từ chối thức ăn ^[1].

Trào ngược ẩn là gì và dấu hiệu nhận biết ở trẻ nhỏ

Trào ngược dạ dày thực quản là sự di chuyển ngược chiều của các chất trong dạ dày lên thực quản ^[1]. Đây vốn là hiện tượng sinh lý bình thường ở trẻ nhũ nhi, nhưng sẽ trở thành bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản khi gây ra các triệu chứng đáng kể như nôn trớ kéo dài, sụt cân hoặc khó khăn khi ăn uống ^[2]. Đôi khi dịch trào ngược biểu hiện ra ngoài bằng nôn trớ, nhưng rất nhiều trường hợp là trào ngược "ẩn", nghĩa là không có triệu chứng rõ rệt ngay trong cơn trào ngược ^[1].

Ở người lớn, triệu chứng phổ biến nhất của trào ngược là ợ nóng ^[1]. Ngược lại, ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, việc quấy khóc quá mức và vẻ mệt mỏi, khó chịu mới là dấu hiệu thúc đẩy việc thăm khám trào ngược, dù có kèm viêm thực quản hay không ^[1].

Khi biến chứng viêm thực quản xảy ra ở trẻ nhỏ, các triệu chứng điển hình bao gồm hành vi ưỡn cong người (ngửa cổ và lưng quá mức) và từ chối bú hoặc ăn ^[1]. Từ chối ăn uống là một biểu hiện bất thường của một tình trạng vốn rất phổ biến là bệnh trào ngược dạ dày thực quản ^[1]. Ngoài ra, bệnh lý trào ngược còn có thể góp phần làm nặng thêm tình trạng viêm mũi bán cấp ở trẻ nhũ nhi, gây tiết dịch mũi, khó nuốt và bứt rứt ^[3].

Vì sao trào ngược ẩn khiến trẻ đau rát, sợ bú và sợ ăn?

Một giải thích mang tính giả thuyết cho việc trẻ từ chối thức ăn là do cảm giác đau khi nuốt hoặc chứng ợ nóng, vốn là hậu quả của tình trạng viêm thực quản do axit và dịch tiêu hóa (peptic esophagitis) ^[1]. Khi dịch vị trào lên làm niêm mạc thực quản bị viêm rát, mỗi lần nuốt sữa hay thức ăn đi qua vùng tổn thương đều gây đau đớn ^[1]. Kết quả là trẻ sẽ hình thành phản xạ học được: từ chối thức ăn nếu việc ăn gây đau, hoặc đơn giản là vì trẻ sợ rằng ăn vào sẽ bị đau ^[1].

Một cơ chế khác có thể xảy ra là chứng "tăng cảm giác đau nội tạng" (visceral hyperalgesia) ^[1]. Đây là một tình trạng thuộc về thần kinh, trong đó những trải nghiệm đau đớn trước đó làm thay đổi các dây thần kinh cảm giác, khiến những kích thích vốn dĩ vô hại trước đây nay lại bị cơ thể cảm nhận là cơn đau ^[1].

Một số trẻ nhỏ có các dây thần kinh cảm giác đặc biệt nhạy cảm ở đường tiêu hóa trên, tạo tiền đề cho chứng tăng cảm giác đau nội tạng phát triển ^[1]. Do đó, ngay cả khi không còn tổn thương mô thực sự ở thực quản, cơn đau vẫn xảy ra chỉ do sự căng giãn lòng ống tiêu hóa khi thức ăn đi qua hoặc do một lượng nhỏ axit trào lên ^[1]. Điều này lý giải vì sao nhiều trẻ vẫn tiếp tục sợ ăn dù bề mặt niêm mạc trông có vẻ bình thường ^[1].

Nghiên cứu khoa học nói gì về mối liên hệ giữa trào ngược và biếng ăn?

Nhiều công trình nghiên cứu qua các thập kỷ đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa trào ngược, rối loạn vận động tiêu hóa và các vấn đề ăn uống ở trẻ nhỏ.

Một nghiên cứu công bố năm 1981 đã đánh giá 10 trẻ nhũ nhi dưới 9 tháng tuổi bị nôn mửa mạn tính không ra dịch mật để tìm tình trạng trào ngược dạ dày thực quản ^[4]. Kết quả chụp X-quang đường tiêu hóa trên ở tất cả 10 trẻ đều cho thấy tình trạng chậm làm rỗng dạ dày, hang vị có hình phễu, mất nhu động hang vị và có trào ngược dạ dày thực quản, dù không có tắc nghẽn giải phẫu ở dạ dày hay tá tràng ^[4]. Đo áp lực thực quản cho thấy áp lực cơ thắt thực quản dưới bình thường ở 4 trẻ và tăng cao ở 6 trẻ; xét nghiệm đo pH thực quản trong 1 giờ cho kết quả âm tính ở 7 trên 10 trẻ ^[4]. Nghiên cứu chỉ ra sự cản trở làm rỗng dạ dày này là do rối loạn vận động hang vị ^[4]. Khi áp dụng điều trị nội khoa gồm chia nhỏ các cữ ăn với tần suất thường xuyên hơn kết hợp liệu pháp tư thế, 6 trẻ đã thành công, trong khi 4 trẻ còn lại cần phẫu thuật tạo hình môn vị ^[4]. Kết quả cuối cùng, tất cả 10 trẻ đều hết triệu chứng và tăng cân ở mức bình thường hoặc tăng tốc so với lứa tuổi ^[4].

Ở nhóm trẻ có bệnh nền, một nghiên cứu năm 1989 đã khảo sát trên 22 trẻ nhũ nhi (độ tuổi trung bình 7,5 tháng) mắc suy thận mạn tính để đánh giá dinh dưỡng, tăng trưởng và chức năng đường tiêu hóa trên ^[5]. Hầu hết trẻ có tiền sử nạp thiếu calo, 7 trẻ đã phải nuôi ăn bổ sung trước nghiên cứu, và toàn bộ 22 trẻ đều chậm phát triển chiều cao, nhẹ cân và suy dinh dưỡng ^[5]. Các trẻ này có đặc điểm chỉ hứng thú ít với thức ăn, từ chối bú và nôn trớ quá mức ^[5]. Bằng phương pháp theo dõi pH thực quản 24 giờ, các nhà khoa học phát hiện 16 trong số 22 trẻ (chiếm 73%) bị trào ngược dạ dày thực quản mức độ đáng kể, trong khi phương pháp xạ hình ít nhạy và ít đặc hiệu hơn ^[5]. Những trẻ bị trào ngược có độ tuổi nhỏ hơn đáng kể và thường xuyên cần nuôi ăn bổ sung hơn nhóm không trào ngược, dù không có sự khác biệt đáng kể về mức độ suy thận, suy giảm tăng trưởng, lượng calo hay protein nạp vào giữa hai nhóm ^[5]. Nhóm nghiên cứu kết luận trào ngược cần được xem là một yếu tố góp phần gây rối loạn ăn uống ở trẻ suy thận mạn ^[5].

Mối liên hệ giữa trào ngược, viêm mũi và khó nuốt cũng được làm sáng tỏ trong nghiên cứu năm 2013 trên 74 trẻ nhũ nhi bị viêm mũi bán cấp ^[3]. Các bà mẹ đã hoàn thành bảng câu hỏi đánh giá trào ngược, sau đó những trẻ mắc bệnh trào ngược được chia ngẫu nhiên vào 3 phác đồ trong 10 ngày: dùng thuốc nhỏ mũi fluorometholone (một loại glucocorticoid) kèm thay đổi tư thế và cách cho ăn; chỉ thay đổi tư thế và cách cho ăn; hoặc dùng giả dược ^[3]. Kết quả sau 10 ngày ở nhóm kết hợp thuốc nhỏ mũi kèm thay đổi tư thế và cách ăn rất ấn tượng: lượng dịch tiết mũi hàng ngày giảm 75,9%, mức độ khó nuốt giảm 79,2% và tỷ lệ bứt rứt khó chịu giảm 92,0% ^[3]. Mức độ cải thiện về dịch mũi, khó khăn khi ăn uống và sự bứt rứt ở nhóm kết hợp này đều lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ thay đổi tư thế và cách ăn, trong khi nhóm dùng giả dược không có sự cải thiện nào và yếu tố dị ứng mũi được xác định là không có ý nghĩa ^[3].

Gần đây hơn, một nghiên cứu công bố năm 2022 đã theo dõi kỹ năng và hành vi ăn uống của 30 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh thông qua khảo sát trực tuyến từ cha mẹ khi trẻ được 6, 8, 10 và 12 tháng tuổi ^[6]. Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ chậm phát triển kỹ năng ăn uống ở các mốc 6, 8, 10 và 12 tháng lần lượt là 95%, 32%, 67% và 30% ^[6]. Tương tự, các hành vi ăn uống có vấn đề cũng ở mức rất cao, lần lượt là 90%, 62%, 29% và 38% ở các mốc 6, 8, 10 và 12 tháng ^[6]. Phân tích sâu hơn chỉ ra rằng hành vi ăn uống của trẻ có liên quan chặt chẽ đến cả tình trạng khó chịu đường tiêu hóa lẫn trào ngược dạ dày thực quản, trong khi kỹ năng ăn uống (như vận động miệng) lại hiếm khi liên quan đến hai yếu tố này ^[6]. Như vậy, những trẻ có nhiều triệu chứng trào ngược và khó chịu tiêu hóa sẽ biểu hiện nhiều hành vi ăn uống có vấn đề hơn ^[6].

Lợi ích và giới hạn của các phương pháp chẩn đoán, can thiệp

Khi đánh giá một đứa trẻ không chịu ăn, bước đầu tiên luôn là hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và khám thực thể để loại trừ khả năng mắc các bệnh lý toàn thân mạn tính ^[1]. Các xét nghiệm ban đầu cho trào ngược thường bao gồm chụp X-quang nuốt bari để đánh giá giải phẫu đường tiêu hóa trên, nội soi và sinh thiết thực quản để đánh giá tình trạng viêm thực quản ^[1]. Đặc biệt, đo pH nội thực quản là phương pháp rất hữu ích trong trường hợp trào ngược "ẩn", giúp định lượng thời gian thực quản tiếp xúc với axit và tìm mối tương quan giữa các đợt triệu chứng rời rạc với các cơn trào ngược ^[1].

Tuy nhiên, việc chẩn đoán và điều trị vẫn tồn tại nhiều giới hạn. Ở trẻ sinh non, nhiều trẻ không có triệu chứng rõ ràng, các dấu hiệu lâm sàng lại không đặc hiệu và còn vướng các giới hạn về mặt kỹ thuật khi chẩn đoán ^[7]. Trong nghiên cứu năm 1989, phương pháp xạ hình dạ dày thực quản cũng tỏ ra kém nhạy và kém đặc hiệu hơn so với đo pH 24 giờ ^[5]. Ngay cả xét nghiệm đo pH thực quản nếu chỉ làm trong 1 giờ ngắn ngủi cũng có thể cho kết quả âm tính tới 7/10 trường hợp có rối loạn vận động hang vị ^[4].

Về mặt điều trị, hiện không có hoạt chất thuốc nào được chứng minh là ngăn chặn được hoàn toàn hiện tượng trớ sữa ^[7]. Hiệu quả và độ an toàn của các liệu pháp điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản vẫn chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống ở nhóm trẻ sinh non, buộc các bác sĩ phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ ^[7].

Những hiểu lầm và nghịch lý thường gặp trong chăm sóc

Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng trẻ phải nôn trớ nhiều mới là bị trào ngược. Thực tế, trào ngược ẩn diễn ra âm thầm không kèm nôn ói nhưng vẫn đủ sức gây viêm thực quản, đau khi nuốt và làm trẻ sợ ăn ^[1]. Một hiểu lầm khác là nhầm lẫn giữa rối loạn vận động hang vị (gây chậm làm rỗng dạ dày) với sự suy yếu của cơ thắt thực quản dưới; việc hiểu rõ rối loạn vận động hang vị sẽ giúp ngăn ngừa chẩn đoán sai dẫn đến các ca phẫu thuật tái tạo chống trào ngược không phù hợp ^[4].

Trong điều trị, cũng có những nghịch lý mà phụ huynh và nhân viên y tế cần lưu ý. Đối với những trẻ chậm tăng trưởng nặng do từ chối ăn bằng đường miệng, việc nuôi ăn qua ống thông (tube feedings) có thể bắt buộc phải thực hiện ^[1]. Tuy nhiên, nghịch lý thay, chính việc đặt ống thông dạ dày để nuôi ăn lại làm tăng số đợt trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ ^[1].

Mặc dù vậy, ở một nhóm trẻ chọn lọc bị ngưng thở liên quan đến trào ngược, phương pháp nuôi ăn qua môn vị (đưa ống thông đi qua dạ dày xuống thẳng ruột non - transpyloric feeding) lại cho thấy hữu ích ^[8]. Một nghiên cứu năm 2007 hồi cứu hồ sơ của 41 trẻ sinh non nuôi ăn qua môn vị, chọn ra 15 trẻ có cơn ngưng thở ở trẻ sinh non kèm bằng chứng lâm sàng của trào ngược ^[8]. Kết quả cho thấy 12 trong số 15 trẻ đã cải thiện đáng kể số cơn ngưng thở mà không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến ống thông; những trẻ không đáp ứng được nhận diện trong vòng 48 giờ ^[8]. Sau khi ngưng nuôi ăn qua môn vị, 2 trẻ có đáp ứng đã được phẫu thuật chống trào ngược và 9 trẻ được xuất viện mà không cần can thiệp thêm ^[8].

Ngoài ra, việc làm đặc sữa hoặc thức ăn (thickening of feeds) thường được truyền tai nhau để giảm trớ, nhưng các tài liệu khoa học cảnh báo biện pháp này có thể gây hại ở trẻ sinh non ^[7].

Nhóm trẻ nào cần đặc biệt thận trọng?

Trẻ sinh non và trẻ phải nhập viện tại đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU) là nhóm đối tượng đặc biệt, có các yếu tố nguy cơ riêng biệt và có tỷ lệ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất cao ^[2]. Sự khác biệt về sinh lý ở trẻ sinh non đòi hỏi cách tiếp cận quản lý bệnh lý này phải hết sức cẩn trọng ^[2].

Bên cạnh đó, trẻ mắc các bệnh lý phức tạp về y khoa cũng cần được theo dõi sát sao ^[2]. Cụ thể là trẻ suy thận mạn tính với tỷ lệ trào ngược đáng kể lên tới 73% gây suy dinh dưỡng và bỏ ăn ^[5], hay trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh vốn rất dễ gặp các hành vi ăn uống có vấn đề trong suốt năm đầu đời do triệu chứng trào ngược và khó chịu tiêu hóa ^[6]. Với những trẻ có triệu chứng nặng và không đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn, bác sĩ sẽ cần đánh giá chẩn đoán chuyên sâu hơn và trong một số trường hợp rất hiếm gặp mới phải can thiệp phẫu thuật Nissen fundoplication ^[7] hoặc tạo hình môn vị nếu do tắc nghẽn vận động hang vị ^[4].

Áp dụng thực tế: Làm gì khi nghi ngờ con biếng ăn do trào ngược?

Các biện pháp dự phòng và bảo tồn luôn phải là can thiệp đầu tiên cho trẻ bị trào ngược ^[7]. Trong sinh hoạt hàng ngày, phụ huynh có thể áp dụng cách chia nhỏ các cữ bú, cho ăn lượng ít nhưng tăng tần suất thường xuyên hơn, kết hợp với liệu pháp tư thế sau ăn [6, 7]. Việc thay đổi tư thế và cách cho ăn đã được chứng minh giúp cải thiện tình trạng khó khăn khi ăn uống, giảm bứt rứt và giảm cả triệu chứng viêm mũi bán cấp ở trẻ nhũ nhi ^[3].

Về tư thế, việc đặt trẻ nằm sấp, nâng cao đầu và nằm nghiêng sang trái có thể giúp làm giảm các triệu chứng trào ngược (khi được theo dõi sát tại cơ sở y tế), nhưng có một nguyên tắc an toàn bắt buộc là khi trẻ được xuất viện về nhà, trẻ phải được đặt ngủ ở tư thế nằm ngửa ^[7]. Ngoài ra, việc thử nghiệm ngắn hạn sữa công thức thủy phân giảm dị ứng (hypoallergenic formula) và bổ sung men vi sinh (probiotics) cũng nằm trong số các phương pháp điều trị được đề xuất ^[7]. Đối với trẻ có bệnh nền như bệnh tim bẩm sinh, cần có sự đánh giá toàn diện, can thiệp mục tiêu và sự tham gia sớm của các chuyên gia dinh dưỡng, tập ăn để hỗ trợ trẻ ít nhất trong suốt năm đầu đời ^[6].

Tóm lại, biếng ăn, quấy khóc và ưỡn người khi bú không đơn thuần là sự bướng bỉnh của trẻ mà có thể là tiếng kêu cứu từ một thực quản đang bị đau rát do trào ngược ẩn ^[1]. Phụ huynh không nên ép trẻ ăn hay tự ý dùng thuốc, làm đặc sữa mà cần đưa trẻ đi khám bác sĩ để được chẩn đoán chính xác và hướng dẫn điều chỉnh tư thế, chế độ ăn an toàn, đặc biệt khi trẻ có bệnh nền hoặc chậm tăng cân [1, 7].