Nhiều người có thói quen dùng thảo dược vì tin rằng sản phẩm từ thiên nhiên luôn lành tính. Tuy nhiên, một số loại thảo dược quen thuộc lại có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị của thuốc tây. Cây ban, tên gọi dân gian của loài cỏ St. John (tên khoa học Hypericum perforatum), là ví dụ điển hình cho nguy cơ tương tác thuốc nghiêm trọng này [1, 2].

Câu trả lời ngắn gọn là có: chiết xuất cây ban gây tương tác thuốc rất nguy hiểm do khả năng kích hoạt mạnh mẽ các enzyme chuyển hóa thuốc trong cơ thể [5, 8]. Việc tự ý phối hợp dược liệu này với các thuốc điều trị thông thường có thể làm nồng độ thuốc trong máu giảm mạnh, dẫn đến thất bại trong điều trị hoặc biến chứng nặng nề [4, 5].

Hệ thống cytochrome P450 và cơ chế chuyển hóa thuốc

Để hiểu rõ mức độ nguy hiểm, cần tìm hiểu về hệ thống enzym chuyển hóa chính tại gan. Hệ thống monooxygenase phụ thuộc cytochrome P450 (gọi tắt là P450 hay CYP) định vị chủ yếu tại màng lưới nội chất tế bào [1]. Hệ enzym này tham gia vào quá trình chuyển hóa khoảng 96% các loại thuốc đang được nghiên cứu phát triển hoặc lưu hành trên thị trường [1].

Các phản ứng oxy hóa do P450 xúc tác cần có sự hỗ trợ của NADPH-P450 reductase để vận chuyển hai điện tử đến cơ chất, đồng thời protein hem cytochrome b5 có thể khởi tạo lượt chuyển điện tử thứ hai [1]. Khi một chất làm tăng hoạt tính hoặc tăng số lượng các enzyme này, quá trình phân hủy thuốc sẽ diễn ra nhanh hơn bình thường rất nhiều [2].

Hoạt chất hyperforin kích hoạt thụ thể PXR như thế nào?

Cơ chế gây tương tác thuốc của cây ban bắt nguồn từ thành phần hóa thực vật của cây. Nghiên cứu xác định các thảo dược dễ gây tương tác có ý nghĩa lâm sàng nhất thường chứa hoạt chất đóng vai trò phối tử của các thụ thể nhân mồ côi [3]. Ở cây ban (Hypericum perforatum), chất chịu trách nhiệm chính là hyperforin [2].

Hyperforin gắn kết rất mạnh với thụ thể pregnane X (PXR), một thụ thể nhân mồ côi điều hòa biểu hiện của enzyme CYP3A4, với hằng số ức chế Ki là 27 nM [2]. Khi PXR bị kích hoạt, tế bào gan người tăng cường biểu hiện enzyme CYP3A4 một cách rõ rệt [2]. Vì CYP3A4 tham gia vào quá trình chuyển hóa oxy hóa của hơn 50% tổng số các loại thuốc hiện nay, sự cảm ứng này thúc đẩy quá trình đào thải nhiều dược phẩm diễn ra nhanh chóng [2].

Mức độ tăng cảm ứng enzyme của cây ban tương quan chặt chẽ với hàm lượng hyperforin trong chế phẩm [4]. Các sản phẩm chứa lượng hyperforin dưới 1% không cho thấy khả năng cảm ứng enzyme có ý nghĩa trên lâm sàng [4]. Dù hyperforin góp phần vào tác dụng chống trầm cảm, các thử nghiệm lâm sàng dùng chiết xuất cây ban có tỷ lệ hyperforin thấp dưới 1% vẫn cho thấy hiệu quả vượt trội hơn giả dược và tương đương với thuốc imipramine hoặc fluoxetine trong điều trị trầm cảm nhẹ đến vừa [4].

Các bằng chứng nghiên cứu về tác động lên CYP và protein vận chuyển

Bằng chứng thực nghiệm trên động vật và dữ liệu lâm sàng trên người đã làm sáng tỏ phạm vi ảnh hưởng của cây ban lên từng loại enzyme cụ thể.

Một nghiên cứu năm 2017 tiến hành trên chuột đực nhằm đánh giá đáp ứng theo liều và thời gian của chiết xuất cây ban đối với P450 cùng các enzym liên hợp [1]. Chuột được cho uống chiết xuất cây ban liều 0,6 g/kg/mỗi ngày trong 21 ngày [1]. Kết quả cho thấy hoạt tính oxy hóa tại gan đối với nifedipine (cơ chất của Cyp3a) gia tăng [1].

Khi kéo dài thời gian dùng chiết xuất lên 28 ngày, hoạt tính oxy hóa nifedipine tại gan tăng 95%, và hoạt tính 7-hydroxyl hóa warfarin (qua Cyp2c) tăng 34% [1]. Phân tích immunoblot protein vi thể gan xác nhận mức protein Cyp2c tăng lên sau 28 ngày [1]. Ngược lại, hoạt tính oxy hóa các cơ chất của Cyp1a, Cyp2a, Cyp2b, Cyp2d và Cyp2e1 không thay đổi [1]. Tại thận, chiết xuất làm tăng hoạt tính oxy hóa nifedipine nhưng không ảnh hưởng đến chuyển hóa warfarin [1]. Việc điều trị kéo dài 28 ngày cũng không làm biến đổi hoạt tính UGT, GST và NQO ở gan và thận chuột [1]. Điều này chứng minh cây ban kích thích hoạt tính Cyp3a ở gan và thận, kích thích hoạt tính và biểu hiện của Cyp2c ở gan, trong đó việc cảm ứng Cyp2c đòi hỏi thời gian dùng lặp lại dài hơn Cyp3a [1].

Trên cơ thể người, các đánh giá tổng quan ghi nhận cây ban khó có khả năng ức chế CYP3A4 hay CYP2D6, mà chủ yếu đóng vai trò là chất gây cảm ứng mạnh mẽ enzyme CYP3A4 [4, 5]. Không dừng lại ở P450, cây ban còn kích thích hoạt động của bơm vận chuyển màng P-glycoprotein (P-gp) [4, 7]. Việc cảm ứng đồng thời cả CYP3A4 và P-glycoprotein khiến nồng độ thuốc trong máu giảm sút nghiêm trọng, đặc biệt với các thuốc là cơ chất của cả hai hệ thống này [6, 7].

Những nhóm thuốc bị giảm nồng độ nguy hiểm khi dùng chung

Việc kích hoạt quá mức CYP3A4 và P-glycoprotein dẫn đến sụt giảm nồng độ huyết tương của hàng loạt dược phẩm thiết yếu. Bằng chứng lâm sàng và các báo cáo ca bệnh ghi nhận việc dùng kèm cây ban làm giảm nồng độ của amitriptyline, cyclosporine, digoxin, indinavir, irinotecan, warfarin, phenprocoumon, alprazolam, dextromethorphan, simvastatin và thuốc tránh thai đường uống [4].

Đối với bệnh nhân ghép tạng, việc giảm nồng độ thuốc ức chế miễn dịch cyclosporine có thể dẫn đến nguy cơ thải ghép [4, 7]. Với người nhiễm HIV, nồng độ thuốc kháng virus indinavir bị sụt giảm có thể gây kháng thuốc và thất bại điều trị [4, 7]. Phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống kết hợp có nguy cơ vỡ kế hoạch do lượng hormone bị thanh thải nhanh chóng [4, 8].

Đặc biệt nghiêm trọng là nhóm bệnh nhân ung thư điều trị trầm cảm. Chiết xuất cây ban cảm ứng CYP3A4 và P-gp làm giảm nồng độ trong máu của các thuốc điều trị ung thư như imatinib, irinotecan và docetaxel, từ đó làm giảm hiệu quả điều trị bệnh [5]. Vì lý do này, các chuyên gia khuyến cáo cần tránh hoàn toàn việc sử dụng chiết xuất cây ban ở bệnh nhân ung thư [5]. Nguy cơ tương tác thuốc từ các thảo dược như cây ban cũng được ghi nhận khi sử dụng kết hợp với các thuốc điều trị trong chăm sóc ban đầu hoặc thuốc kháng virus đường uống điều trị COVID-19 [6].

Hiểu lầm thường gặp và giới hạn bằng chứng

Nhiều người lầm tưởng thảo dược tự nhiên không có hoạt lực mạnh như thuốc tổng hợp nên không thể vô hiệu hóa thuốc tây. Thực tế, cây ban là một trong những thảo dược có tương tác thuốc được ghi nhận nhiều nhất trong y văn, với hơn 50 bài báo khoa học xuất bản trong giai đoạn 2003-2006 phân tích vấn đề này [4].

Một hiểu lầm khác là quy kết chiết xuất thảo dược nào cũng tương tự nhau. Dữ liệu cho thấy mức độ tương tác phụ thuộc vào tỷ lệ hyperforin; sản phẩm dưới 1% hyperforin ít gây cảm ứng enzyme hơn đáng kể [4]. Tuy nhiên, phần lớn chế phẩm thương mại trôi nổi không chuẩn hóa hàm lượng chất này. Bên cạnh đó, các phương pháp sàng lọc in vitro hiện nay còn hạn chế đối với thảo dược vì chúng chứa nhiều thành phần phức tạp chưa rõ dược động học, và dữ liệu nghiên cứu bài bản về nhiều loại thảo dược khác ngoài cây ban vẫn còn thiếu thốn [7]. Nghiên cứu về sự thay đổi của Cyp2c cũng cho thấy thời gian dùng thảo dược kéo dài có thể kích hoạt thêm các phân họ enzyme khác mà giai đoạn ngắn ngày chưa biểu hiện [1].

Ai cần tuyệt đối thận trọng?

Những đối tượng đang dùng thuốc điều trị bắt buộc phải tránh sử dụng cây ban:

  • Bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa chất hoặc thuốc nhắm trúng đích (như imatinib, irinotecan, docetaxel) [5].
  • Người ghép tạng đang duy trì thuốc chống thải ghép cyclosporine [4, 5].
  • Bệnh nhân tim mạch, huyết khối đang dùng thuốc chống đông máu như warfarin, phenprocoumon hoặc thuốc trợ tim digoxin [4].
  • Người đang dùng thuốc điều trị HIV như indinavir [4, 5].
  • Phụ nữ đang áp dụng biện pháp tránh thai bằng thuốc viên uống [4, 8].
  • Người đang điều trị bằng các thuốc an thần, chống trầm cảm hoặc thuốc kháng virus [3, 5].

Hướng dẫn áp dụng thực tế an toàn

Để bảo vệ sức khỏe và duy trì hiệu quả của các đơn thuốc tây y, người bệnh cần thực hiện các nguyên tắc sau:

  • Không tự ý dùng chung: Tránh tự ý kết hợp các loại thảo dược bổ sung có chứa cỏ St. John hay cây ban với bất kỳ thuốc kê đơn nào khi chưa có đánh giá chuyên môn [7].
  • Khai báo đầy đủ: Luôn cung cấp danh sách toàn bộ các loại thực phẩm bảo vệ sức khỏe, trà thảo mộc đang dùng cho bác sĩ hoặc dược sĩ trước khi bắt đầu phác đồ thuốc mới [6].
  • Kiểm tra nguồn gốc: Nếu được chỉ định sử dụng cây ban điều trị trầm cảm nhẹ, cần chọn sản phẩm chuẩn hóa rõ ràng hàm lượng hyperforin (dưới 1%) dưới sự giám sát y tế [4].
  • Giám sát lâm sàng: Nhân viên y tế cần tra cứu các công cụ kiểm tra tương tác thuốc - thảo dược, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, thảo luận rõ ràng với bệnh nhân để đưa ra quyết định phối hợp an toàn [6].

Cây ban hay cỏ St. John có hoạt tính sinh học mạnh mẽ, mang lại lợi ích nhất định nhưng cũng tiềm ẩn rủi ro tương tác thuốc nghiêm trọng thông qua việc kích hoạt enzyme cytochrome P450 [1, 8]. Việc hiểu rõ nguồn gốc dược liệu và chủ động tham vấn nhân viên y tế là cách tốt nhất để đảm bảo an toàn cho bản thân khi điều trị.