Nỗi lo về tương tác thực phẩm đối với người bệnh tuyến giáp
Levothyroxine là liệu pháp điều trị phổ biến nhằm bổ sung hormone cho các bệnh nhân suy giáp hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Tuy nhiên, thuốc có phạm vi điều trị hẹp, khiến quá trình hấp thu và nồng độ thuốc trong huyết thanh rất dễ bị dao động trước tác động của chế độ ăn uống và các chất bổ sung đi kèm. Nhiều bệnh nhân băn khoăn liệu những loại gia vị cay nồng, thảo mộc hay thực phẩm như củ cải ngựa khi đưa vào cơ thể với lượng lớn liên tục có thể cản trở tác dụng của thuốc hay không.
Củ cải ngựa vốn là loại gia vị có vị cay hăng mạnh, thường được sử dụng trong các món ăn sống hoặc bài thuốc dân gian nhằm kích thích tiêu hóa và làm ấm cơ thể. Do thuốc tuyến giáp rất nhạy cảm với các yếu tố cản trở đường tiêu hóa, người bệnh thường lo ngại việc nạp quá nhiều một loại thực phẩm đặc tính mạnh sẽ làm trơ hoặc giảm sinh khả dụng của thuốc. Thấu hiểu những mối lo này giúp người bệnh xây dựng thói quen dinh dưỡng khoa học hơn để tránh làm mất cân bằng hormone tuyến giáp.
Trả lời nhanh: Củ cải ngựa có làm giảm hiệu lực thuốc tuyến giáp?
Hiện tại, trong các dữ liệu y khoa lâm sàng được ghi nhận, chưa có nghiên cứu can thiệp hoặc quan sát trực tiếp nào đánh giá riêng biệt tác động của củ cải ngựa lên nồng độ hay hiệu lực của thuốc levothyroxine. Do đó, khoa học chưa có bằng chứng cụ thể khẳng định củ cải ngựa tạo ra tương tác trực tiếp làm mất tác dụng của loại thuốc này.
Mặc dù vậy, các y văn đã chứng minh rõ ràng rằng levothyroxine rất dễ bị can thiệp bởi nhiều loại hoạt chất khác nhau qua các con đường: cản trở hấp thu tại ruột, cạnh tranh chuyển hóa tại gan hoặc kích thích quá trình đào thải thuốc [1], [2]. Một tỷ lệ lớn bệnh nhân dùng levothyroxine (khoảng 30% đến 50%) trên thực tế vẫn không đạt được trạng thái bình giáp tối ưu do sự xuất hiện của các tương tác và bệnh lý đi kèm [3]. Vì vậy, việc dung nạp bất kỳ loại thảo mộc hay thực phẩm cay nồng nào như củ cải ngựa với số lượng lớn, kéo dài liên tục gần thời điểm uống thuốc đều tiềm ẩn nguy cơ gây rối loạn tiêu hóa và gián tiếp ảnh hưởng đến sinh khả dụng của levothyroxine [1].
Cơ chế chuyển hóa thuốc và những yếu tố gây nhiễu nồng độ
Levothyroxine sau khi uống được hấp thu chủ yếu tại đường tiêu hóa trước khi chuyển hóa thành dạng hoạt động để duy trì chuyển hóa năng lượng cho cơ thể. Để thuốc đạt được sự ổn định sinh học, môi trường dạ dày và khả năng hấp thu của niêm mạc ruột đóng vai trò sống còn [1]. Sự thay đổi nồng độ acid dịch vị hoặc tình trạng niêm mạc ruột bị kích thích có thể làm suy giảm nghiêm trọng lượng thuốc đi vào vòng tuần hoàn [1].
Ở cấp độ gan, levothyroxine được chuyển hóa qua quá trình khử iod (deiodination) và liên hợp glucuronic hóa (glucuronidation) để bài tiết [2]. Nhiều loại thuốc hoặc hợp chất thực vật có khả năng cảm ứng mạnh mẽ các enzyme liên hợp này, từ đó thúc đẩy tốc độ đào thải levothyroxine ra khỏi cơ thể nhanh hơn bình thường [2]. Khi quá trình đào thải bị đẩy mạnh hoặc hấp thu bị cản trở, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong máu sẽ tăng vọt, đẩy người bệnh vào tình trạng suy giáp tái phát hoặc suy giáp trở nặng [1], [4].
Bằng chứng khoa học về các dạng tương tác làm suy giảm levothyroxine
Để hiểu rõ mức độ nhạy cảm của levothyroxine trước các yếu tố ngoại sinh, việc xem xét các nghiên cứu lâm sàng đã được công bố là vô cùng cần thiết.
Một nghiên cứu quan sát trên quy mô thực hành đa khoa tại Ý từ năm 2002 đến năm 2011 đã trích xuất dữ liệu của 5.426 người sử dụng levothyroxine (chiếm 7,5% tổng dân số trong cơ sở dữ liệu Health Search CSD Longitudinal Patient Database) [1]. Nghiên cứu tiến hành phân tích bán thực nghiệm trước và sau can thiệp dựa trên thiết kế tự đối chứng để đánh giá biến thiên của chỉ số TSH, số đơn thuốc và liều dùng levothyroxine trước và trong giai đoạn phơi nhiễm với các tương tác thuốc tiềm tàng [1]. Kết quả cho thấy tỷ số tỷ lệ mới mắc so sánh xu hướng TSH trước và trong thời gian phơi nhiễm ghi nhận mức tăng đáng kể chỉ số TSH ở giai đoạn đầu, sau đó giảm dần theo thời gian [1]. Đồng thời, số lượng đơn thuốc và liều lượng levothyroxine phải tăng lên rõ rệt trong thời kỳ phơi nhiễm với các tác nhân tương tác, điển hình như thuốc ức chế bơm proton làm giảm sinh khả dụng của levothyroxine [1].
Một nghiên cứu lâm sàng khác công bố năm 2005 đã theo dõi 11 bệnh nhân tiếp nhận imatinib, bao gồm 1 bệnh nhân có khối u mô đệm đường tiêu hóa và 10 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể tủy [5]. Trong nhóm này, 8 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và đang điều trị thay thế bằng levothyroxine, trong khi 3 bệnh nhân vẫn còn tuyến giáp nguyên vẹn [5]. Kết quả kiểm tra chức năng tuyến giáp ghi nhận các triệu chứng suy giáp xuất hiện ở toàn bộ 8 bệnh nhân đã cắt tuyến giáp, trong khi 3 bệnh nhân còn tuyến giáp vẫn duy trì bình giáp trên lâm sàng và sinh hóa [5]. Trung bình, nồng độ thyrotropin (TSH) ở những bệnh nhân sau cắt tuyến giáp đã tăng vọt lên mức 384% ± 228% so với giới hạn trên, mặc dù chỉ số thyroxine tự do (fT4) và tri-iodothyronine tự do (fT3) vẫn nằm trong phạm vi tham chiếu (đạt 59% ± 17% giới hạn trên đối với fT4 và 63% ± 4% giới hạn trên đối với fT3) [5].
Ngược lại, không phải mọi chất dùng chung đều gây nhiễu loạn nồng độ levothyroxine. Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2011 trên 41 bệnh nhân suy giáp đang dùng levothyroxine với liều 50 đến 150 microgram mỗi ngày đã đánh giá khả năng tương tác của simvastatin liều 20 mg/ngày trong 3 tháng [6]. Kết quả xét nghiệm máu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ TSH (P=0,77) và FT4 (P=0,76) trước và sau 3 tháng phối hợp điều trị [6]. Bệnh nhân cũng không xuất hiện dấu hiệu hay triệu chứng suy giáp mới, cho thấy việc dùng simvastatin cùng levothyroxine không tạo ra tương tác bất lợi đáng kể [6].
Về cơ chế tăng đào thải thuốc, một báo cáo ca lâm sàng năm 2017 mô tả trường hợp người phụ nữ 37 tuổi nhiễm HIV, mang thai và đã cắt tuyến giáp điều trị bằng levothyroxine liều ban đầu 75 microgram mỗi ngày [4]. Khi sử dụng phối hợp phác đồ kháng virus chứa lopinavir-ritonavir, nồng độ TSH huyết thanh của bệnh nhân liên tục tăng cao (đạt đỉnh tới 125,89 muIU/mL) dù liều levothyroxine đã được nâng dần lên mức 175 microgram mỗi ngày [4]. Sau khi thay thế lopinavir-ritonavir bằng dolutegravir, chỉ số TSH đã trở về bình thường trong vòng 4 tháng, liều levothyroxine được giảm dần trong 5 tháng và duy trì ổn định ở mức 125 microgram mỗi ngày trong 18 tháng theo dõi tiếp theo [4].
Lý giải cho hiện tượng trên, một báo cáo năm 2017 trên 2 bệnh nhân dùng levothyroxine ổn định lâu năm đã chỉ ra rằng ritonavir kích hoạt mạnh mẽ con đường liên hợp glucuronic hóa (glucuronidation), dẫn đến việc thanh thải levothyroxine bị đẩy mạnh và đòi hỏi liều bổ sung hằng ngày cao hơn rất nhiều [2]. Khi các bệnh nhân này được chuyển từ thuốc ức chế protease có ritonavir sang dolutegravir, khả năng đào thải thuốc bị giảm bớt đột ngột, dẫn đến nguy cơ dư thừa hormone và xuất hiện triệu chứng nhiễm độc giáp nếu không hạ liều levothyroxine kịp thời [2].
Hệ thống enzyme gan cytochrome P450 cũng là một điểm giao thoa tương tác quan trọng. Một ca bệnh năm 2002 ghi nhận bệnh nhân nữ mắc viêm tuyến giáp Hashimoto đang dùng levothyroxine và duy trì thuốc chống trầm cảm sertraline (100 mg/ngày) [7]. Khi bệnh nhân được bổ sung thêm mianserin liều 30 mg/ngày (cả hai thuốc cùng chuyển hóa qua hệ enzyme gan CYP 2D6 và CYP 3A4), người này đã bộc lộ các triệu chứng lâm sàng và chỉ số xét nghiệm điển hình của suy giáp tiến triển [7]. Toàn bộ các dấu hiệu suy giáp biến mất hoàn toàn ngay sau khi ngừng dùng mianserin, khẳng định việc cạnh tranh enzyme gan có thể làm xáo trộn nghiêm trọng cân bằng hormone tuyến giáp [7].
Bên cạnh tương tác thuốc, việc dùng levothyroxine còn gắn liền với những biến thiên chuyển hóa khác. Nghiên cứu năm 2012 trên 1.663 đối tượng bình giáp (569 nam giới, trong đó 151 người dùng levothyroxine) cho thấy việc dùng thuốc levothyroxine có liên quan độc lập đến chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn (hệ số beta chuẩn hóa 0,05; p=0,03) sau khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính [8]. Phân tích ghép cặp trên 133 cặp tương đồng về tuổi, giới tính và TSH cũng tái khẳng định BMI ở nhóm dùng levothyroxine cao hơn đáng kể so với nhóm chứng [8].
Giới hạn của bằng chứng hiện tại và bài học rút ra
Qua các dữ liệu khoa học kể trên, cần nhấn mạnh rằng toàn bộ các nghiên cứu thực nghiệm và quan sát đều tập trung vào các nhóm dược phẩm hoặc đặc điểm chuyển hóa cơ thể [1], [5], [6], [4], [2], [7], [8]. Chưa có nghiên cứu nào trong các tài liệu này thử nghiệm trực tiếp việc dùng củ cải ngựa ở người hay động vật đang điều trị levothyroxine.
Do đó, không thể suy diễn một cách võ đoán rằng củ cải ngựa chắc chắn gây tương tác tiêu cực hoặc ngược lại là an toàn tuyệt đối khi dùng lượng lớn. Giới hạn lớn nhất của bằng chứng khoa học hiện tại là sự thiếu vắng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về các loại thảo dược tự nhiên đối với sinh khả dụng của levothyroxine. Dù vậy, dữ liệu tổng quan cho thấy khoảng 30% đến 50% bệnh nhân dùng levothyroxine không đạt được mức bình giáp sinh hóa tối ưu, đòi hỏi sự kiểm soát gắt gao mọi yếu tố từ sự tuân thủ điều trị cho đến các nguy cơ tương tác tiềm ẩn [3].
Những hiểu lầm thường gặp khi dùng thuốc tuyến giáp
Nhiều người bệnh suy giáp thường nghĩ rằng các loại gia vị, thảo mộc tự nhiên như củ cải ngựa hay rau củ quen thuộc là hoàn toàn lành tính và không thể gây tương tác với thuốc tây. Đây là một quan niệm sai lầm, bởi đường tiêu hóa và gan là cơ quan tiếp nhận chung cho cả thực phẩm lẫn dược phẩm [1], [2]. Bất kỳ thay đổi nào làm biến đổi độ pH dạ dày, tăng nhu động ruột hoặc thay đổi enzyme chuyển hóa đều có thể tác động đến nồng độ thuốc trong máu [1], [2].
Một hiểu lầm khác là cho rằng có thể uống thuốc levothyroxine cùng lúc với bữa ăn hoặc các loại nước ép, thảo mộc pha chế để tiết kiệm thời gian. Thực tế, sự tương tác làm giảm sinh khả dụng của thuốc có thể diễn ra âm thầm, khiến chỉ số TSH tăng cao mà bệnh nhân không nhận biết được nguyên nhân xuất phát từ chính thói quen ăn uống [1], [3]. Việc bổ sung bừa bãi các chiết xuất thảo mộc cô đặc với suy nghĩ "tăng cường sức đề kháng" đôi khi lại chính là tác nhân làm giảm hiệu lực thuốc điều trị [3].
Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng
Những người đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp cần cảnh giác cao độ nhất, bởi cơ thể họ hoàn toàn phụ thuộc vào nguồn hormone ngoại sinh [5]. Dữ liệu cho thấy khi có yếu tố can thiệp, người đã cắt tuyến giáp có nguy cơ bùng phát triệu chứng suy giáp rất nhanh với mức tăng TSH lên tới hàng trăm phần trăm, trong khi người còn mô tuyến giáp có thể tự bù trừ tốt hơn [5].
Phụ nữ mang thai đang điều trị suy giáp cũng là nhóm đối tượng có độ nhạy cảm rất cao với các tương tác thuốc, đòi hỏi việc theo dõi chỉ số TSH phải cực kỳ nghiêm ngặt để không ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi [4]. Bên cạnh đó, những người bệnh đang đồng thời điều trị nhiều loại thuốc phức tạp (như thuốc tiêu hóa, thuốc kháng virus hay thuốc thần kinh) cũng cần đặc biệt lưu ý nguy cơ tương tác cộng dồn làm sai lệch nồng độ levothyroxine [1], [4], [7].
Lời khuyên áp dụng trong đời sống hằng ngày
Để đảm bảo hiệu lực điều trị của levothyroxine, người bệnh nên duy trì nguyên tắc dùng thuốc lúc bụng đói hoàn toàn, thường là vào buổi sáng trước khi ăn từ 30 đến 60 phút với một cốc nước lọc. Tránh uống thuốc chung với bất kỳ loại thực phẩm, trà thảo mộc hay gia vị cay nồng nào [1].
Đối với củ cải ngựa, nếu chỉ dùng với lượng nhỏ như một loại gia vị nêm nếm thỉnh thoảng trong bữa ăn, nguy cơ gây hại thường không đáng kể. Tuy nhiên, người bệnh tuyến giáp không nên dung nạp lượng lớn củ cải ngựa liên tục nhiều ngày, không sử dụng các chế phẩm bột hoặc tinh dầu củ cải ngựa cô đặc liều cao mà chưa có ý kiến của bác sĩ. Khi bắt đầu hoặc dừng bất kỳ loại thực phẩm chức năng, thảo dược hay thuốc điều trị bệnh đồng mắc nào, người bệnh cần tái khám định kỳ để kiểm tra chỉ số TSH và FT4, nhằm kịp thời điều chỉnh liều lượng levothyroxine nếu cần thiết [1], [6], [3].
Tóm lại, levothyroxine là loại thuốc đòi hỏi sự ổn định khắt khe về hấp thu và chuyển hóa [1], [3]. Dù chưa có bằng chứng khẳng định củ cải ngựa làm giảm hiệu lực thuốc, người bệnh vẫn cần thận trọng, duy trì chế độ ăn uống cân bằng và luôn tham vấn ý kiến chuyên gia y tế trước khi thực hiện các thay đổi lớn trong chế độ dinh dưỡng [3].
