Người gầy nhưng gan vẫn nhiễm mỡ: Nghịch lý nhiều người gặp
Nhiều người lầm tưởng gan nhiễm mỡ chỉ xuất hiện ở người thừa cân hoặc béo phì. Trên thực tế, không ít người có chỉ số khối cơ thể (BMI) hoàn toàn bình thường, vóc dáng mảnh khảnh nhưng kết quả siêu âm hoặc xét nghiệm men gan lại cho thấy tình trạng thoái hóa mỡ trong gan [1]. Tình trạng này được y học gọi là gan nhiễm mỡ ở người gầy hay gan nhiễm mỡ không béo phì (lean NAFLD), đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu [1].
Vậy người gầy bị gan nhiễm mỡ có nên áp dụng chế độ ăn kiêng cắt giảm calo khắt khe như người béo phì? Câu trả lời là không nên cắt giảm năng lượng tiêu cực. Người gầy cần một chiến lược dinh dưỡng chuyên biệt, tập trung vào việc cải thiện độ nhạy insulin và kiểm soát chất lượng chất béo nạp vào cơ thể, thay vì chỉ chăm chăm ép cân khiến khối cơ suy giảm [2, 8].
Gan nhiễm mỡ ở người gầy không phải là căn bệnh hiếm gặp mà đang trở thành mối lo ngại sức khỏe cộng đồng lớn, đặc biệt tại các quốc gia châu Á [6, 7]. Việc hiểu sai bản chất bệnh dẫn đến những biện pháp ăn uống lệch lạc có thể làm trầm trọng thêm các rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn bên trong cơ thể [5, 6].
Tại sao người gầy lại bị tích tụ mỡ trong gan?
Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ ở người thể trạng gầy có nhiều điểm tương đồng với người béo phì, nhưng lại xuất phát từ các rối loạn phân bố mỡ và kháng insulin tiềm ẩn [1, 2]. Kháng insulin là tình trạng các tế bào trong cơ thể giảm phản ứng với hormone insulin, dẫn tới việc đường glucose và axit béo tự do không được xử lý hiệu quả [2, 7].
Khi xảy ra kháng insulin, quá trình phân giải mỡ ở mô mỡ dưới da gia tăng, phóng thích một lượng lớn axit béo tự do vào tuần hoàn máu [2, 6]. Gan buộc phải thu nhận lượng axit béo tự do dư thừa này và đẩy mạnh quá trình tân tạo mỡ nội sinh (de novo lipogenesis) [2]. Lượng mỡ tổng hợp vượt quá khả năng oxy hóa và bài xuất của gan, dẫn đến sự tích tụ các giọt triglyceride bên trong tế bào gan [2, 6].
Bên cạnh đó, người gầy mắc bệnh thường có đặc điểm tích tụ nhiều mỡ nội tạng (visceral adipose tissue) dù chỉ số BMI ở mức bình thường [6, 7]. Lượng mỡ trắng nội tạng dư thừa này tiết ra các chất gây viêm như TNF-alpha và IL-6, làm ức chế tín hiệu truyền tin của thụ thể insulin thông qua enzym JNK và quá trình phosphoryl hóa serine trên cơ chất thụ thể insulin (IRS-1) [3]. Hậu quả là tình trạng kháng insulin toàn thân ngày càng nặng nề, thúc đẩy mỡ ứ đọng nhiều hơn tại gan [3].
Ngoài ra, hiện tượng suy giảm khối lượng cơ bắp (sarcopenia) cũng là một yếu tố nguy cơ then chốt [2, 8]. Cơ bắp là cơ quan tiêu thụ glucose lớn nhất của cơ thể; khi khối cơ thấp, khả năng dọn dẹp đường huyết và sử dụng chất béo bị suy giảm, gián tiếp dồn gánh nặng chuyển hóa sang gan [4].
Các nghiên cứu khoa học nói gì về chuyển hóa ở người gầy?
Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ nhiều khía cạnh sinh học và phản ứng điều trị của nhóm bệnh nhân này:
Nghiên cứu tổng quan hệ thống công bố năm 2019 rà soát các cơ sở dữ liệu PubMed và EMBASE chỉ ra rằng bệnh nhân gan nhiễm mỡ thể gầy chia sẻ nhiều đặc điểm chuyển hóa tương tự người béo phì, nổi bật là tình trạng kháng insulin và rối loạn lipid máu [1]. Nghiên cứu nhấn mạnh các yếu tố di truyền, chế độ ăn uống và môi trường đóng vai trò phức tạp trong cơ chế bệnh sinh, đồng thời ghi nhận chưa có phác đồ hướng dẫn chính thức riêng biệt mà việc can thiệp lối sống nhằm nâng cao thể lực đóng vai trò chủ đạo [1].
Một đánh giá toàn diện năm 2022 phân tích sâu về cơ chế hai đòn đánh (two-hit hypothesis) và các bằng chứng đa yếu tố mới hơn [2]. Nghiên cứu ghi nhận hàm lượng triglyceride trong gan cao có liên quan chặt chẽ với tình trạng gia tăng kháng insulin tại cơ xương, tế bào gan và mô mỡ bất kể chỉ số BMI [2]. Đáng chú ý, nghiên cứu chỉ ra một nghịch lý: một bộ phận lớn người gầy bị gan nhiễm mỡ có kháng insulin rõ rệt dù không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác, nhưng cũng có phân nhóm bệnh nhân có mức độ kháng insulin rất thấp do ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền [2].
Trong nghiên cứu năm 2021 của tác giả Kim và cộng sự trên nhóm đối tượng người châu Á, tỷ lệ giữa diện tích mỡ nội tạng và diện tích mỡ dưới da (tỷ lệ VAT/SAT) có liên quan độc lập tới tổn thương viêm gan thoái hóa mỡ (NASH) hoặc xơ hóa gan theo mức độ tăng dần [5]. Nghiên cứu chỉ ra rằng những người không béo phì nhưng có hội chứng chuyển hóa vẫn biểu hiện tình trạng kháng insulin và gia tăng đáng kể diện tích mỡ nội tạng [5]. Bằng chứng dịch tễ cộng đồng cũng xác nhận kháng insulin là yếu tố dự báo quan trọng cho gan nhiễm mỡ ở cả người béo lẫn người gầy [5].
Về can thiệp lâm sàng, nghiên cứu tổng hợp năm 2022 trích dẫn thử nghiệm can thiệp trên 35 bệnh nhân gan nhiễm mỡ (gồm 14 người gầy và 21 người béo phì) [6]. Kết quả cho thấy việc giảm nhẹ 5% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giúp cải thiện đáng kể nồng độ men gan ALT, AST, độ thoái hóa mỡ và độ cứng của gan [6]. Đặc biệt, tỷ lệ thoái lui tình trạng gan nhiễm mỡ đạt tới 57,1% ở nhóm người gầy, và một nghiên cứu khác ghi nhận mức giảm 5% cân nặng giúp thoái lui bệnh ở 75% cá nhân [6]. Giới hạn của các thử nghiệm này là cỡ mẫu còn nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài để đánh giá kết cục tim mạch lâu dài [6].
Điểm khác biệt cốt lõi giữa chế độ ăn người gầy và người thừa cân
Ở người thừa cân béo phì, mục tiêu dinh dưỡng hàng đầu thường là tạo ra sự thâm hụt calo lớn để giảm tổng khối lượng mỡ cơ thể [3, 5]. Tuy nhiên, nếu áp dụng phương pháp nhịn ăn cực đoan hoặc cắt giảm calo quá mức cho người gầy, nguy cơ mất cơ bắp (sarcopenia) là rất lớn, từ đó làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm dọn dẹp glucose và khiến mỡ nội tạng dễ tích tụ trở lại [2, 8].
Chiến lược ăn uống của người thể trạng gầy cần hướng đến việc duy trì cân nặng ổn định hoặc chỉ giảm nhẹ nếu có tích tụ mỡ bụng, song song với việc cải thiện thành phần cơ thể: giảm mỡ nội tạng và tăng khối cơ nạc [5, 8]. Dinh dưỡng phải tập trung nâng cao độ nhạy insulin của tế bào và tối ưu hóa chất lượng chất béo đưa vào [3, 4].
Người bệnh thể gầy cần đặc biệt chú ý đến chất lượng carbohydrate. Việc tiêu thụ carbohydrate tinh chế và đặc biệt là đường fructose dư thừa kích thích trực tiếp quá trình tân tạo mỡ tại gan và thúc đẩy gan nhiễm mỡ tiến triển [3]. Thay vì ăn kiêng khắt khe gây suy dinh dưỡng, mục tiêu là chuyển hướng sang các nguồn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (low-GI) và chất béo có lợi [7].
Hiểu lầm phổ biến: Cứ gầy là gan khỏe mạnh và được ăn thoải mái
Một ngộ nhận rất phổ biến trong cộng đồng là người có thân hình mỏng manh thì không bao giờ mắc các bệnh lý chuyển hóa như gan nhiễm mỡ hay tiểu đường [1, 7]. Do suy nghĩ này, nhiều người gầy duy trì thói quen ăn uống tùy tiện, tiêu thụ nhiều đồ ngọt, nước giải khát chứa nhiều siro ngô giàu fructose, đồ chiên rán và ít vận động thể chất [2, 7].
Một hiểu lầm tai hại khác là khi phát hiện gan nhiễm mỡ, người gầy lại vội vã nhịn ăn để giảm thêm cân nặng. Điều này rất nguy hiểm vì người gầy vốn đã có nguy cơ tiềm ẩn về khối lượng cơ bắp thấp [4]. Sự sụt giảm cân nặng mất kiểm soát sẽ làm mất đi các khối cơ xương quý giá, làm giảm chức năng sử dụng mỡ của cơ thể và khiến gan tổn thương nặng hơn [4].
Cũng cần lưu ý rằng, một số người gầy bị gan nhiễm mỡ hoàn toàn không đi kèm với tình trạng kháng insulin nặng, mà nguyên nhân xuất phát từ các biến thể di truyền [2]. Những trường hợp này nếu chỉ áp dụng các biện pháp giảm cân thông thường của người béo phì sẽ không mang lại hiệu quả như mong đợi [2, 5].
Những ai cần đặc biệt thận trọng khi phát hiện bệnh?
Người gốc Á có vóc dáng bình thường: Nghiên cứu cho thấy người châu Á có nguy cơ tích tụ mỡ trắng nội tạng cao hơn ngay cả khi chỉ số BMI dưới 23 kg/m2, là ngưỡng được xem là bình thường so với chuẩn 25 kg/m2 của người da trắng [3]. Nhóm này có nguy cơ gặp phản ứng viêm mạn tính mức độ thấp và kháng insulin sớm [3].
Người có chỉ số vòng eo lớn dù tay chân nhỏ (tạng người "skinny fat"): Những người này thường có tỷ lệ mỡ nội tạng cao và có nguy cơ cao bị tổn thương viêm gan thoái hóa mỡ (NASH) hoặc xơ hóa gan [5]. Cần làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu để đánh giá chức năng gan và tình trạng chuyển hóa [4, 6].
Người có khối cơ bắp thấp hoặc người cao tuổi: Suy giảm cơ bắp làm suy yếu khả năng sử dụng chất béo và làm giảm khả năng thanh thải đường [4]. Nhóm này tuyệt đối không được áp dụng các biện pháp ăn kiêng tiêu cực gây tụt cân nhanh [5, 8].
Người có bệnh nền đái tháo đường týp 2 hoặc tiền đái tháo đường: Kháng insulin gắn bó chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch [4, 7]. Việc điều chỉnh dinh dưỡng cần phối hợp chặt chẽ với điều trị chuyên khoa để kiểm soát đồng thời đường huyết và men gan [7].
Hướng dẫn áp dụng thực tế: Ăn đúng cách để cải thiện chuyển hóa
Dù hiện chưa có hướng dẫn dinh dưỡng chính thức được chuẩn hóa riêng biệt tuyệt đối cho gan nhiễm mỡ thể gầy, các nhà khoa học khuyến nghị có thể vận dụng các mô hình dinh dưỡng can thiệp dựa trên bằng chứng nhằm cải thiện độ nhạy insulin và sức khỏe tim mạch [1, 3, 4]:
Lựa chọn chất béo có lợi thay vì kiêng chất béo hoàn toàn: Ưu tiên chế độ ăn giàu axit béo không bão hòa đơn (MUFA) và hạn chế chất béo bão hòa [7]. Việc lựa chọn chất béo chất lượng cao giúp hỗ trợ độ nhạy insulin và kiểm soát mỡ máu tốt hơn so với chế độ ăn kiêng chất béo cực đoan [3, 4].
Kiểm soát chặt chẽ carbohydrate và đường fructose: Cần cắt giảm tối đa các loại thực phẩm chứa đường bổ sung, đặc biệt là đồ uống có đường chứa siro ngô giàu fructose, vì fructose dễ dàng chuyển đổi thành mỡ tại tế bào gan [3]. Nên ưu tiên các thực phẩm giàu chất xơ, ngũ cốc nguyên hạt có chỉ số đường huyết thấp (low-GI) để duy trì đường huyết ổn định, hỗ trợ kiểm soát tình trạng kháng insulin [7].
Can thiệp cân nặng có kiểm soát nếu có mỡ thừa vùng bụng: Nếu người bệnh có tình trạng béo bụng hoặc tăng cân nhẹ trong thời gian gần đây, việc điều chỉnh lối sống để giảm nhẹ khoảng 5% trọng lượng cơ thể đã được chứng minh có thể đem lại hiệu quả thoái lui gan nhiễm mỡ ở 57,1% đến 75% trường hợp thể gầy [5, 6]. Tuy nhiên, mức giảm cần diễn ra từ từ và có sự giám sát y khoa [6].
Kết hợp rèn luyện thể lực bảo tồn khối cơ: Chế độ ăn cần đi đôi với tập luyện kháng lực để tăng cường khối lượng cơ bắp, hỗ trợ dọn dẹp glucose huyết và tăng oxy hóa chất béo [4]. Vận động thường xuyên cũng hỗ trợ giải phóng các adipokine có lợi như adiponectin từ mô mỡ, làm giảm viêm và cải thiện chức năng ti thể của gan [5].
Lời kết
Gan nhiễm mỡ ở người gầy là lời cảnh báo rõ ràng rằng vóc dáng mảnh khảnh không đồng nghĩa với chuyển hóa khỏe mạnh. Việc điều trị tình trạng này không nằm ở việc nhịn ăn ép cân mù quáng mà đòi hỏi chiến lược dinh dưỡng khoa học: tập trung nâng cao độ nhạy insulin, lựa chọn chất béo tốt và cắt giảm đường tinh luyện [4, 7]. Người bệnh nên tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa hoặc chuyên gia dinh dưỡng để được cá nhân hóa chế độ ăn, kết hợp tập luyện thể chất nhằm bảo tồn khối cơ và bảo vệ lá gan lâu dài [1, 4, 8].
