Liệu pháp đỉa trong phẫu thuật tái tạo: Bằng chứng lâm sàng nói gì?

Trong phẫu thuật tạo hình và vi phẫu tái tạo, chuyển vạt da hoặc ghép nối các bộ phận đứt rời là kỹ thuật phức tạp giúp khôi phục hình thể và chức năng cho người bệnh. Tuy nhiên, một trong những nỗi lo lớn nhất của các bác sĩ ngoại khoa là tình trạng vạt mô bị tắc nghẽn tĩnh mạch sau mổ, khiến máu ứ trệ, mô tím tái và đứng trước nguy cơ hoại tử hoàn toàn. Giữa thời đại công nghệ y học phát triển vượt bậc, sinh vật nhỏ bé tưởng chừng chỉ có trong y học cổ truyền – con đỉa y tế – lại trở thành một công cụ hỗ trợ cứu sống nhiều vạt mô hiểm nghèo.

Liệu pháp đỉa y tế (Hirudotherapy) đã được chứng minh là một giải pháp hỗ trợ hiệu quả trong việc giải áp ứ trệ tĩnh mạch, giúp cứu sống vạt da và các phần mô ghép khi đường thoát tĩnh mạch bị tắc nghẽn [2, 8]. Mặc dù vậy, phương pháp này không phải là "phép màu" tuyệt đối và luôn đi kèm những rủi ro lâm sàng cần kiểm soát nghiêm ngặt [6, 8].

Vì sao vạt mô tái tạo bị tắc nghẽn tĩnh mạch?

Sau phẫu thuật ghép vạt tự do hoặc nối lại chi thể đứt rời, động mạch cấp máu giàu oxy cho mô có thể vẫn hoạt động tốt, nhưng hệ thống tĩnh mạch đưa máu trở về tim lại dễ bị huyết khối làm tắc nghẽn [2, 5]. Tình trạng này khiến máu lưu thông đến mà không thoát ra được, tạo ra hiện tượng ứ trệ tĩnh mạch nghiêm trọng [2, 5].

Khi áp lực tĩnh mạch nội mô tăng cao, các tế bào rơi vào tình trạng thiếu máu cục bộ thứ phát, phù nề và dần hoại tử nếu không được can thiệp kịp thời ^[1]. Theo các đánh giá lâm sàng, vạt mô suy giảm tỷ lệ sống sót rõ rệt chỉ sau 3 giờ nếu tình trạng nghẽn tĩnh mạch không được giải tỏa ^[2].

Cơ chế "giải cứu" dòng máu của đỉa y tế

Loài đỉa thường dùng trong y khoa là Hirudo medicinalis [1, 2]. Cơ chế cứu vạt mô của sinh vật này hoạt động theo hai giai đoạn nối tiếp nhau mang tính chất vật lý và sinh học ^[2].

Đầu tiên, khi bám vào vạt mô nghẽn, đỉa sẽ hút lượng máu ứ đọng bên trong mô ^[2]. Sau khi đỉa no và tự nhả ra, vết cắn hình chữ Y tiếp tục rỉ máu kéo dài nhiều giờ tiếp theo ^[2]. Việc rỉ máu liên tục này giúp mô được giải áp tuần hoàn một cách từ từ cho đến khi các mao mạch mới hình thành [2, 7].

Điểm mấu chốt nằm ở tuyến nước bọt của đỉa y tế. Khi cắn, Hirudo medicinalis tiết ra các thành phần sinh học có khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu và làm gián đoạn dòng thác đông máu ^[2]. Tác động phối hợp này giúp ngăn ngừa hình thành cục máu đông cục bộ, bảo vệ mô ghép khỏi tổn thương tái tưới máu và tái lập lại sự lưu thông tuần hoàn tạm thời [2, 8].

Bằng chứng lâm sàng từ các nghiên cứu

Lịch sử y học ghi nhận liệu pháp đỉa xuất hiện từ thời Ai Cập cổ đại và được phục hưng trong vi phẫu tạo hình từ những năm 1960 [3, 7]. Các đơn vị phẫu thuật tạo hình tại Vương quốc Anh và Ireland sử dụng đỉa trung bình cho 10 ca bệnh mỗi năm ở mỗi đơn vị ^[3]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã phân tích cụ thể tỷ lệ thành công cũng như giới hạn của phương pháp này:

• Cứu vạt da vùng đầu mặt cổ: Một báo cáo tổng quan y văn từ năm 1965 cùng 4 ca lâm sàng năm 1998 ghi nhận các trường hợp vạt cơ ngực lớn, vạt trán và vạt thái dương bị tắc nghẽn tĩnh mạch đã được cứu sống thành công nhờ can thiệp sớm bằng đỉa y tế ^[2]. Nghiên cứu nhấn mạnh việc sử dụng phác đồ chuẩn hóa giúp điều trị đạt hiệu quả cao, an toàn và kinh tế ^[2].
• Tổn thương đứt rời mô mềm vùng mặt: Nghiên cứu hồi cứu năm 2004 trên 4 ca tổn thương đứt rời một phần mô mềm phức tạp ở tai ngoài, mũi, môi và da đầu ^[4]. Trong điều kiện lưu lượng động mạch đến đầy đủ nhưng lưu thông tĩnh mạch về bị tắc, việc sử dụng đỉa y tế kịp thời đã cứu sống hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn các phần mô mềm này (mức độ bằng chứng C) ^[4].
• Tắc mạch tái phát quy mô lớn: Năm 2016, một ca lâm sàng đặc biệt ghi nhận trường hợp bệnh nhân nữ 42 tuổi bị tắc hoàn toàn tĩnh mạch nối và có huyết khối tĩnh mạch cảnh trong sau phẫu thuật tái tạo thành ngực bằng vạt đùi trước ngoài ^[5]. Dù vạt mô không còn tĩnh mạch để nối lại và vùng sinh mạch rất hẹp do phổi nằm ngay phía sau, các bác sĩ đã sử dụng liên tục 110 con đỉa y tế ^[5]. Kết quả, tình trạng ứ nghẽn bắt đầu thuyên giảm từ ngày thứ 6 và toàn bộ vạt da sống sót hoàn toàn ^[5].

Tuy nhiên, liệu pháp đỉa không phải lúc nào cũng mang lại kết quả như mong đợi. Một nghiên cứu năm 2014 đánh giá trên 23 bệnh nhân bị ứ trệ tĩnh mạch sau phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt tự do từ năm 2005 ^[6]. Trong số 4 bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch không thể sửa chữa bằng phẫu thuật phải dùng đỉa, có tới 3 vạt da bị mất hoàn toàn và chỉ có 1 vạt cứu được một phần ^[6]. Nhóm dùng đỉa có tỷ lệ mất toàn bộ vạt cao hơn so với nhóm không dùng (75,0% so với 42,1%) và thời gian nằm viện kéo dài hơn (8,0 ± 3,6 ngày so với 6,5 ± 2,1 ngày), dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (lần lượt P = 0,32 và P = 0,43) ^[6].

Một tổng quan năm 2022 cũng khẳng định đỉa y tế chỉ là một phương pháp điều trị bổ trợ có giá trị, không phải là giải pháp chắc chắn cứu sống vạt mô trong mọi tình huống ^[1].

Những rủi ro và biến chứng cần lưu ý

Mặc dù có ích trong vi phẫu, liệu pháp đỉa y tế tiềm ẩn nhiều biến chứng thực thể mà đội ngũ y tế phải dự phòng cẩn thận:

• Nguy cơ nhiễm trùng: Vi khuẩn Aeromonas hydrophila sống cộng sinh trong ruột đỉa có thể xâm nhập vào vết thương, gây nhiễm trùng thứ phát ^[7]. Tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến liệu pháp đỉa được ghi nhận trong y văn dao động từ 2,4% đến 20% ^[7]. Các ca nhiễm trùng muộn có thể bùng phát nhiều ngày sau khi ngừng dùng đỉa trên các vết thương vạt mô ^[7]. Vì vậy, việc điều trị kháng sinh dự phòng được xem là bắt buộc tại hầu hết các trung tâm ngoại khoa [1, 2, 3].
• Mất máu và thiếu máu: Quá trình hút máu và vết thương tiếp tục rỉ máu kéo dài khiến người bệnh bị tụt huyết sắc tố nghiêm trọng [2, 6]. Bệnh nhân dùng đỉa thường có mức hemoglobin chạm đáy thấp hơn, cần truyền máu nhiều hơn và nhận tổng số đơn vị hồng cầu cao hơn so với những người không dùng đỉa ^[6].
• Đỉa di chuyển lạc chỗ: Một biến chứng hiếm gặp nhưng nguy hiểm là đỉa tự chui rúc và luồn sâu xuống bên dưới vạt mô tái tạo ^[8]. Năm 2013, các bác sĩ từng phải sử dụng siêu âm Duplex trong phòng mổ để định vị một con đỉa chui sâu cách vết cắn 12 cm bên dưới vạt mô tái tạo sọ mặt, sau đó rạch mở vi phẫu để gắp bỏ ^[8].

Ai cần thận trọng và giới hạn áp dụng

Liệu pháp đỉa y tế không áp dụng đại trà cho mọi người và không thể tự ý thực hiện ngoài môi trường bệnh viện:

• Trường hợp tắc nghẽn không thể đảo ngược: Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn tĩnh mạch vạt mô tái thiết vú không thể sửa chữa bằng phẫu thuật, tỷ lệ mất hoàn toàn vạt mô vẫn rất cao ^[6]. Các bác sĩ nhận định trong tình huống tắc nghẽn không thể khắc phục, việc phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vạt mô có thể là lựa chọn tốt hơn so với cố gắng cứu vãn bằng đỉa [6, 8].
• Nguy cơ chảy máu khó cầm: Cần theo dõi sát chỉ số hematocrit và công thức máu liên tục suốt quá trình điều trị để can thiệp truyền máu kịp thời ^[2].

Thực tế áp dụng trong bệnh viện

Người bệnh và thân nhân cần hiểu rằng đỉa y tế sử dụng trong phẫu thuật là nguồn đỉa chuyên dụng vô trùng, không phải đỉa tự nhiên bắt ngoài đồng ruộng:

• Quy trình nghiêm ngặt: Khi phát hiện dấu hiệu vạt da chuyển màu tím do nghẽn mạch trong 3 giờ đầu, bác sĩ sẽ chuẩn bị tâm lý cho người bệnh, dùng kháng sinh dự phòng chống vi khuẩn Aeromonas và chỉ định đỉa bám tại vị trí ứ máu [2, 3].
• Giám sát liên tục: Trong suốt quá trình thực hiện, nhân viên y tế phải túc trực theo dõi sát sao chuyển động của đỉa nhằm ngăn chặn đỉa bò lạc hoặc chui rúc dưới vạt da ^[8]. Đồng thời, các chỉ số máu, mức độ rỉ máu và diễn tiến màu sắc của vạt mô được đánh giá định kỳ [2, 6, 7].

Nhìn chung, đỉa y tế là một liệu pháp bổ trợ đã được khoa học kiểm chứng, đóng vai trò cứu cánh tức thì cho các vạt mô đang đứng trước nguy cơ hoại tử do ứ trệ tĩnh mạch [2, 8]. Tuy nhiên, phương pháp đòi hỏi chỉ định can thiệp sớm, phối hợp kháng sinh chặt chẽ và giám sát biến chứng nghiêm ngặt tại các cơ sở y tế chuyên khoa [1, 2, 3].