Liệu pháp dùng đỉa y học hút máu là phương pháp hỗ trợ tuần hoàn được áp dụng từ lâu trong phẫu thuật tạo hình và nối ghép chi thể. Tuy nhiên, nhiều người chỉ nhìn nhận đỉa như một sinh vật hút máu đơn thuần mà không biết rằng bên trong đường ruột của chúng luôn tồn tại những vi khuẩn cộng sinh nguy hiểm. Khi đỉa cắn vào vết thương, vi khuẩn này có thể xâm nhập trực tiếp vào mô mềm và gây ra tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng.
Nhiễm khuẩn do đỉa y học không phải là rủi ro ngẫu nhiên mà bắt nguồn từ chính đặc tính sinh học của loài sinh vật này. Vi khuẩn Aeromonas hydrophila cư trú tự nhiên trong ruột đỉa để hỗ trợ quá trình tiêu hóa máu. Khi áp dụng liệu pháp đỉa nhằm giải cứu các vạt da hoặc ngón tay bị ứ trệ tuần hoàn, bệnh nhân đối mặt với nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ hoặc nhiễm trùng toàn thân nếu không được dự phòng kháng sinh đúng cách.
Cơ chế vi khuẩn cộng sinh xâm nhập vào vết thương
Trong phẫu thuật tạo hình và vi phẫu tái tạo, hiện tượng tắc nghẽn lưu thông tĩnh mạch ở vạt da ghép hoặc ngón tay nối lại là biến chứng thường gặp. Khi máu ứ đọng không thể hồi lưu, mô ghép nhanh chóng bị thiếu oxy và đứng trước nguy cơ hoại tử hoàn toàn. Việc đặt đỉa y học lên vùng mô tổn thương giúp hút bớt lượng máu ứ trệ, đồng thời các hoạt chất chống đông trong nước bọt đỉa duy trì dòng chảy mao mạch cho đến khi hệ thống tĩnh mạch tự phục hồi [1], [2].
Tuy nhiên, loài đỉa y học (Hirudo medicinalis) mang trong đường ruột một hệ vi sinh vật đặc thù, trong đó Aeromonas hydrophila chiếm ưu thế tuyệt đối [3]. Vi khuẩn này đóng vai trò thiết yếu giúp đỉa tiêu hóa các thành phần phức tạp của máu hút vào [3]. Khi đỉa bám và cắn vào da người bệnh, vi khuẩn từ đường ruột của đỉa có thể thâm nhập trực tiếp vào vết mổ hoặc mô tổn thương [4], [3]. Do mô ghép đang trong tình trạng tưới máu kém, sức đề kháng tại chỗ suy giảm nghiêm trọng, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn nhân lên nhanh chóng và gây viêm mô tế bào hoặc hoại tử vạt da [4], [1].
Các bằng chứng khoa học ghi nhận về nhiễm khuẩn Aeromonas
Nguy cơ nhiễm trùng vết thương do vi khuẩn cộng sinh từ đỉa đã được y văn ghi nhận qua nhiều thập kỷ với mức độ tổn thương đa dạng. Một báo cáo lâm sàng vào năm 1989 đã mô tả trường hợp bệnh nhân ghép da sau phẫu thuật tạo hình bị ứ trệ tĩnh mạch và được điều trị bằng đỉa y học (Hirudo medicinalis) [3]. Bệnh nhân này sau đó bị nhiễm trùng mô ghép bởi vi khuẩn Aeromonas hydrophila và bắt buộc phải can thiệp bằng kháng sinh toàn thân [3]. Báo cáo này khẳng định rằng nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương từ hệ vi khuẩn ruột đỉa là vấn đề bắt buộc phải tính đến khi chỉ định trị liệu bằng đỉa [3].
Đến năm 1992, một nghiên cứu tổng quan đã phân tích chi tiết dữ liệu của 11 ca bệnh từng công bố trước đó kết hợp với 7 ca bệnh mới ghi nhận, nâng tổng số lên 18 trường hợp nhiễm Aeromonas hydrophila sau phẫu thuật nối chi và chuyển vạt mô có sử dụng đỉa [5]. Nghiên cứu chỉ ra rằng mức độ nhiễm khuẩn dao động rất lớn, từ những biến chứng nhẹ tại vết thương cho đến tình trạng mất mô diện rộng và nhiễm trùng huyết nguy kịch [5]. Đáng chú ý, các ca nhiễm trùng thường xuất hiện khi đỉa được đặt lên những vùng mô có tưới máu động mạch không đảm bảo [5]. Thời gian khởi phát nhiễm trùng trên lâm sàng rất thay đổi, có thể xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu hoặc muộn sau 10 ngày trở lên kể từ thời điểm dùng đỉa [5].
Nhiễm khuẩn muộn thường liên quan đến sự xâm lấn của vi khuẩn vào các tổ chức mô hoại tử sẵn có [5]. Từ các quan sát này, nhóm tác giả khuyến cáo các cơ sở y tế chỉ nên áp dụng đỉa lên vùng mô còn duy trì được tưới máu động mạch để hạn chế ô nhiễm mô hoại tử [5]. Đồng thời, bệnh nhân cần được dùng kháng sinh có hiệu lực chống lại Aeromonas hydrophila trước khi cho đỉa tiếp xúc với da, và những trường hợp xuất viện với vết thương hở hoặc vảy hoại tử có thể cần tiếp tục uống kháng sinh cho đến khi vết thương liền sẹo hoàn toàn [5].
Thách thức từ các chủng Aeromonas kháng ciprofloxacin
Trong nhiều năm, ciprofloxacin và trimethoprim-sulfamethoxazole được coi là những kháng sinh dự phòng hàng đầu được khuyến nghị nhằm ngăn chặn nhiễm trùng Aeromonas hydrophila trong quá trình điều trị bằng đỉa [1], [6]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây liên tục cảnh báo về sự thất bại của phác đồ này do vi khuẩn đã phát triển khả năng kháng thuốc.
Một báo cáo năm 2013 ghi nhận trường hợp bệnh nhân bị viêm mô tế bào tại vị trí phẫu thuật do chủng Aeromonas hydrophila kháng ciprofloxacin sau khi dùng đỉa [4]. Các phân tích kháng sinh đồ và phân tích di truyền phân tử trên cả chủng phân lập từ đỉa lẫn mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân đã chứng minh rằng chủng vi khuẩn kháng thuốc này xuất phát trực tiếp từ hệ vi sinh vật đường ruột của đỉa [4]. Kết quả này cho thấy phác đồ đơn trị liệu bằng ciprofloxacin để dự phòng trước khi can thiệp đỉa có thể không còn mang lại hiệu quả bảo vệ [4].
Cùng năm 2013, một ca bệnh khác được công bố về trường hợp bệnh nhân bị ứ trệ tĩnh mạch ở vạt da ghép được chỉ định đặt đỉa để cứu vãn mô tổn thương [1]. Bệnh nhân vẫn bị nhiễm trùng dù đã được sử dụng kháng sinh dự phòng thích hợp theo hướng dẫn thông thường [1]. Kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ xác nhận vi khuẩn Aeromonas hydrophila gây bệnh đã kháng hoàn toàn với ciprofloxacin [1].
Tiếp đó, một nghiên cứu năm 2014 đã báo cáo về 2 trường hợp nhiễm Aeromonas kháng ciprofloxacin xảy ra chỉ trong vòng 4 tháng tại cùng một trung tâm phẫu thuật nối ngón tay [6]. Cả hai bệnh nhân đều xuất hiện nhiễm trùng sau khi dùng đỉa để cứu vãn tình trạng ứ trệ tĩnh mạch không thể phẫu thuật lại [6]. Rất may mắn, các trường hợp nhiễm trùng này sau đó đã được điều trị thành công bằng kháng sinh ceftriaxone [6]. Nghiên cứu nhấn mạnh rằng các trung tâm nối chi cần nhìn nhận đúng đắn về rủi ro của vi khuẩn Aeromonas kháng ciprofloxacin để điều chỉnh phác đồ kháng sinh dự phòng một cách kịp thời [6].
Sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc mới
Sự phức tạp của nhiễm trùng liên quan đến đỉa không chỉ dừng lại ở chủng vi khuẩn kháng ciprofloxacin mà còn lan sang các nhóm kháng sinh khác. Một nghiên cứu năm 2018 đã báo cáo ca bệnh nam giới 32 tuổi được phẫu thuật tạo hình vạt cơ thon tự do để tái tạo khuyết hổng mô mềm ở mu bàn chân [7]. Do vạt mô xuất hiện tình trạng ứ trệ tĩnh mạch kéo dài sau khi chỉnh sửa mạch máu, liệu pháp đỉa y học được tiến hành để cứu vạt da [7].
Trước khi thả đỉa, bệnh nhân được tiêm kháng sinh ceftriaxone đường tĩnh mạch để dự phòng Aeromonas hydrophila [7]. Liệu pháp đỉa được thực hiện trong 1 tuần, và ceftriaxone được ngừng sau đó 24 giờ [7]. Bất chấp việc dùng kháng sinh dự phòng theo đúng kế hoạch, nhiễm trùng vẫn bùng phát và kết quả nuôi cấy cho thấy chủng Aeromonas hydrophila này đã kháng lại ceftriaxone [7].
Bên cạnh Aeromonas hydrophila, hệ vi sinh vật từ đỉa còn có thể chứa nhiều tác nhân gây bệnh nguy hiểm khác. Một nghiên cứu năm 1998 ghi nhận đỉa y học có thể mang vi khuẩn Serratia marcescens và truyền sang người gây nhiễm trùng trên lâm sàng sau phẫu thuật chấn thương bàn tay phức tạp [2]. Nghiên cứu này lưu ý rằng các kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3 vốn được dùng truyền thống để phòng Aeromonas cần được xem xét cẩn trọng hơn trước các vi khuẩn đồng nhiễm khác [2].
Nghiêm trọng hơn, nghiên cứu công bố năm 2013 về nhiễm trùng vạt da trong phẫu thuật tái tạo đã mô tả sự xuất hiện của hai chủng vi sinh vật đa kháng thuốc hoàn toàn mới lây truyền từ đỉa y học [8]. Tình trạng này đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải thiết lập quy trình đánh giá khẩn cấp và xây dựng phác đồ quản lý toàn diện đối với các ca nhiễm nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc bắt nguồn từ đỉa [8].
Hiểu lầm thường gặp về tính an toàn của đỉa y học
Nhiều người lầm tưởng rằng đỉa dùng trong bệnh viện là đỉa "vô trùng" hoàn toàn và không mang bất kỳ mầm bệnh nào. Trên thực tế, dù bề mặt bên ngoài của đỉa có thể được làm sạch, vi khuẩn Aeromonas hydrophila lại cư trú bên trong ruột của chúng như một phần tất yếu của chu trình sinh học [4], [3]. Do đó, không có khái niệm đỉa y học vô trùng tuyệt đối về mặt vi sinh vật học.
Một hiểu lầm phổ biến khác là chỉ cần uống hoặc tiêm một loại kháng sinh thông thường là có thể an tâm tuyệt đối không bị nhiễm trùng. Các bằng chứng thực tế cho thấy các chủng vi khuẩn trong ruột đỉa ngày càng có xu hướng kháng lại các kháng sinh thông dụng như ciprofloxacin hoặc ceftriaxone [4], [7]. Việc lạm dụng kháng sinh sai chủng loại hoặc không theo dõi sát sao vết thương có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, làm mất vạt mô ghép và đe dọa sức khỏe của người bệnh [1], [5].
Ngoài ra, một số người cho rằng có thể tự ý bắt đỉa ngoài tự nhiên để chữa bệnh ứ máu hoặc bầm tím tại nhà. Đây là hành động vô cùng nguy hiểm vì đỉa tự nhiên ngoài môi trường hoang dã chứa hệ vi sinh vật phức tạp hơn rất nhiều, làm tăng vọt nguy cơ hoại tử mô, nhiễm trùng huyết và tổn thương không thể hồi phục.
Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng
Liệu pháp đỉa chỉ được chỉ định trong môi trường phẫu thuật chuyên khoa khi các giải pháp tái thông mạch máu khác thất bại [1], [6]. Các đối tượng sau đây cần được giám sát chặt chẽ:
Những bệnh nhân có vạt da hoặc chi thể bị nghi ngờ về khả năng tưới máu động mạch cần được cân nhắc kỹ lưỡng trước khi đặt đỉa [5]. Nghiên cứu chỉ ra rằng đặt đỉa lên các vùng mô thiếu tưới máu động mạch làm tăng đáng kể nguy cơ vi khuẩn xâm lấn và bùng phát nhiễm trùng [5].
Những người có tiền sử dị ứng kháng sinh hoặc đang điều trị tại các trung tâm từng ghi nhận dịch tễ vi khuẩn kháng thuốc cần được lập kế hoạch dùng thuốc dự phòng cá thể hóa [6], [8]. Bác sĩ điều trị phải luôn dự phòng phương án vi khuẩn kháng lại ciprofloxacin hoặc cephalosporin để thay đổi thuốc kịp thời khi có dấu hiệu bất thường [6], [7].
Đối với các nhóm đối tượng đặc biệt như phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú, trẻ em hoặc người mắc bệnh suy giảm miễn dịch nặng, hiện chưa có nghiên cứu riêng biệt đánh giá rủi ro từ hệ vi sinh vật của đỉa; dữ liệu y văn hiện có chủ yếu tập trung trên bệnh nhân phẫu thuật tạo hình, ghép da và vi phẫu nối chi [6], [3], [5]. Do đó, việc áp dụng trên các nhóm đối tượng này đòi hỏi sự đánh giá toàn diện giữa lợi ích và rủi ro từ hội đồng chuyên môn.
Khuyến nghị áp dụng an toàn trong thực hành lâm sàng
Để hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm khuẩn từ đỉa y học, các cơ sở y tế cần tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn đã được chứng minh qua y văn:
- Giới hạn phạm vi đặt đỉa: Chỉ áp dụng đỉa lên những vùng mô còn duy trì được tưới máu động mạch rõ ràng, tuyệt đối tránh đặt lên các mô hoại tử hoặc vùng mô mất hoàn toàn nguồn cấp máu nuôi dưỡng [5].
- Kháng sinh dự phòng sớm: Bệnh nhân bắt buộc phải được sử dụng kháng sinh có hiệu lực chống lại Aeromonas hydrophila trước thời điểm bắt đầu cho đỉa tiếp xúc với vết thương [5].
- Cân nhắc kháng sinh đồ địa phương: Vì ciprofloxacin đơn trị liệu có nguy cơ thất bại do vi khuẩn kháng thuốc [4], [1], các trung tâm vi phẫu cần chủ động theo dõi mô hình kháng thuốc tại chỗ để lựa chọn kháng sinh phù hợp, chẳng hạn như ceftriaxone hoặc các phác đồ phối hợp theo hướng dẫn chuyên khoa [6], [2].
- Kéo dài thời gian bảo vệ: Với các trường hợp bệnh nhân xuất viện khi vết thương vẫn còn hở hoặc còn vảy hoại tử, bác sĩ cần cân nhắc cho người bệnh duy trì kháng sinh đường uống cho đến khi bề mặt tổn thương đóng kín hoàn toàn [5].
- Giám sát lâm sàng chặt chẽ: Theo dõi sát sao tình trạng vết thương từ 24 giờ đầu cho đến ít nhất 10 ngày sau khi trị liệu bằng đỉa để phát hiện sớm các dấu hiệu viêm tấy, chảy dịch hoặc hoại tử vạt da [5].
Trị liệu bằng đỉa y học là một công cụ hỗ trợ hữu ích trong vi phẫu tạo hình nhưng luôn tiềm ẩn rủi ro nhiễm khuẩn nghiêm trọng từ chính hệ vi khuẩn cộng sinh trong ruột đỉa. Việc hiểu rõ nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc và tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng đúng chuẩn là chìa khóa bảo vệ an toàn cho người bệnh. Mọi quy trình can thiệp liên quan đến đỉa y học bắt buộc phải được thực hiện tại các bệnh viện chuyên khoa dưới sự theo dõi của đội ngũ bác sĩ chuyên môn.
