Nhiều người mắc đái tháo đường lựa chọn chế độ ăn thực dưỡng hoặc ăn chay thuần với hy vọng kiểm soát đường huyết và thanh lọc cơ thể. Tuy nhiên, sau một thời gian, không ít bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tê bì ngón tay, ngón chân, kèm theo cảm giác châm chích khó chịu. Hầu hết mọi người vội vàng quy kết tình trạng này cho biến chứng thần kinh đái tháo đường mà không nhận ra rằng, thói quen kiêng khem quá mức có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin B12 – một nguyên nhân tiềm ẩn khiến tổn thương thần kinh trở nên tồi tệ hơn.
Liệu việc thiếu hụt vi chất này từ chế độ ăn thực dưỡng có thực sự làm nặng thêm các biến chứng thần kinh sẵn có của bệnh đái tháo đường? Câu trả lời ngắn gọn là: Thiếu vitamin B12 trực tiếp gây tổn thương bao bọc dây thần kinh ngoại biên, tạo ra các triệu chứng lâm sàng rất giống biến chứng tiểu đường nhưng có cơ chế bệnh sinh riêng biệt. Nếu không phân biệt và phát hiện sớm, người bệnh có nguy cơ đối mặt với những tổn hại thần kinh vĩnh viễn không thể phục hồi.
Cơ chế tác động của vitamin B12 lên hệ thần kinh
Vitamin B12 (cobalamin) đóng vai trò then chốt trong hoạt động của hệ thần kinh, đặc biệt là quá trình tổng hợp và sửa chữa bao myelin [1]. Bao myelin hoạt động như một lớp vỏ bọc bảo vệ quanh các sợi thần kinh, hỗ trợ truyền dẫn xung động nhanh chóng và chính xác [1]. Khi thiếu hụt B12, quá trình tổng hợp myelin bị lỗi, trực tiếp dẫn đến bệnh lý thần kinh ngoại biên [1].
Ở mức độ phân tử, B12 tham gia vào quá trình chuyển hóa methylmalonyl-CoA thành succinyl-CoA và chuyển hóa homocysteine thành methionine [2]. Thiếu hụt B12 làm tích tụ axit methylmalonic và homocysteine trong máu [2]. Sự gia tăng bất thường của hai chất chuyển hóa này gây tác động xấu lên hệ thống mạch máu lớn, bao gồm các biểu hiện bất thường về mặt huyết học và thần kinh [2].
Trong khi đó, biến chứng thần kinh do đái tháo đường xuất phát từ tình trạng tăng đường huyết kéo dài, gây tổn thương mạch máu vi tuần hoàn nuôi dưỡng dây thần kinh. Khi người bệnh tiểu đường vừa bị tổn thương mạch máu do đường huyết, vừa thiếu hụt B12 do ăn kiêng thực dưỡng, dây thần kinh sẽ chịu đòn tấn công kép. Tổn thương dinh dưỡng này làm suy giảm chức năng dẫn truyền và làm phức tạp thêm bức tranh lâm sàng [3].
Nghiên cứu khoa học: Ăn chay, dùng thuốc và thiếu hụt B12
Tình trạng thiếu hụt B12 phổ biến ở những người theo đuổi chế độ ăn thực vật nghiêm ngặt. Tỷ lệ thiếu hụt vitamin B12 ở người trưởng thành ăn chay tại Mỹ có thể vượt quá 30% [1]. Thiếu hụt vitamin nhóm B, đặc biệt là B12, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên do dinh dưỡng [3]. Tình trạng này đang gia tăng do sự phổ biến của các chế độ ăn chay, thuần chay và phẫu thuật thu nhỏ dạ dày [3].
Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2023 thực hiện trên 38 người trưởng thành khỏe mạnh (từ 19 đến 40 tuổi), có thói quen ăn chay hoặc thuần chay liên tục trong 3 năm [1]. Các nhà khoa học đo lường chức năng thần kinh thông qua bàn đo lực thăng bằng, máy kiểm tra độ nhạy cảm rung và bài kiểm tra độ khéo léo của bàn tay [1]. Kết quả cho thấy 26% người tham gia có nồng độ B12 huyết thanh ở mức thiếu hụt hoặc cận biên dưới 221 pmol/L [1]. Những người có đủ B12 đạt điểm cao hơn 10% trong bài kiểm tra lắp ráp Purdue và cao hơn 20% trong bài kiểm tra độ khéo léo chức năng của tay trái so với nhóm thiếu hụt (p < 0,05) [1].
Nguy cơ thiếu hụt càng trầm trọng hơn khi người bệnh tiểu đường sử dụng thuốc metformin – loại thuốc đầu tay phổ biến trên toàn cầu [4]. Thuốc metformin ngăn cản sự hấp thu vitamin B12 tại hồi tràng, có thể do ức chế các kênh phụ thuộc canxi ở ruột [4]. Khoảng 25% đến 30% người dùng metformin lâu năm bị thiếu hụt hoặc có nồng độ B12 huyết thanh ở mức ranh giới thấp [2], [5].
Một nghiên cứu năm 2017 trên 86 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sử dụng metformin (tuổi trung bình 55,1; BMI 29,1 kg/m2; thời gian mắc bệnh trung bình 8,02 năm) ghi nhận tỷ lệ thiếu hụt B12 là 38,4% và tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại biên đo qua điện cơ (EMG) là 33,7% [4]. Tuy nhiên, nghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức B12 giữa nhóm có và không có biến chứng thần kinh (p = 0,64) [4].
Tương tự, nghiên cứu năm 2016 tại Nam Phi trên 121 bệnh nhân tiểu đường týp 2 điều trị bằng metformin ghi nhận tỷ lệ thiếu B12 (dưới 150 pmol/L) là 28,1% [6]. Tỷ lệ bệnh thần kinh ở nhóm có B12 bình thường và nhóm thiếu B12 không chênh lệch rõ rệt (36,8% so với 32,3%, p = 0,209), đồng thời không có mối tương quan giữa nồng độ B12 và thang điểm triệu chứng thần kinh NTSS-6 [6]. Các phát hiện này cho thấy tổn thương thần kinh ở người bệnh đái tháo đường rất phức tạp, chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố chuyển hóa đan xen chứ không đơn thuần chỉ do một vi chất.
Phân biệt tổn thương do đái tháo đường và thiếu hụt B12
Phân biệt giữa viêm dây thần kinh do đái tháo đường và tổn thương do thiếu B12 là thách thức lớn đối với lâm sàng. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường là biến chứng thường gặp nhất của đái tháo đường, khiến nhân viên y tế dễ bỏ qua các yếu tố nguy cơ khác, dẫn đến điều trị thuốc không cần thiết hoặc gây hại [2].
Thiếu vitamin B12 biểu hiện qua tổn thương thần kinh ngoại biên nhưng không nhất thiết đi kèm thiếu máu, do đó thường bị chẩn đoán nhầm thành biến chứng thần kinh tiểu đường dù các dấu hiệu lâm sàng thường có điểm khác biệt [5]. Bệnh nhân thiếu B12 thường suy giảm độ nhạy cảm rung, giảm thăng bằng và giảm độ khéo léo của bàn tay [1].
Báo cáo ca lâm sàng năm 1995 mô tả một bệnh nhân đái tháo đường xuất hiện các triệu chứng thần kinh ngoại biên không điển hình dù thời gian mắc bệnh ngắn [7]. Bệnh nhân có tiền sử bạch biến và suy giáp, qua xét nghiệm phát hiện nồng độ gastrin huyết thanh và kháng thể kháng tế bào thành dạ dày tăng cao, từ đó xác định mắc bệnh thiếu máu ác tính gây thiếu hụt B12 [7]. Đáng chú ý, công thức máu của bệnh nhân hoàn toàn bình thường [7]. Sau khi được điều trị bù vitamin B12, tiến trình tổn thương thần kinh của người bệnh đã dừng lại nhưng không thể đảo ngược hoàn toàn các tổn thương cũ [7]. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải đo trực tiếp nồng độ vi chất thay vì chỉ dựa vào triệu chứng tê bì thông thường.
Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng hiện nay
Bổ sung vitamin B12 có phục hồi được dây thần kinh đã bị tổn thương hay không là vấn đề được nhiều nghiên cứu quan tâm. Một tổng quan hệ thống năm 2016 trên 4 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 363 bệnh nhân đái tháo đường cho thấy: Không có bằng chứng nào chứng minh việc sử dụng chế phẩm bổ sung vitamin B12 đường uống giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh thần kinh đái tháo đường [8]. Hầu hết các nghiên cứu được tổng quan cũng báo cáo không có sự cải thiện về các chỉ số điện sinh lý dẫn truyền thần kinh [8].
Mặc dù thiếu hụt vitamin B12 có thể hồi phục thông qua bổ sung, nhưng sự tiến triển của tổn thương thần kinh có thể không thể đảo ngược khi đã bắt đầu điều trị bù B12 [2]. Việc bổ sung chỉ giúp ngăn chặn quá trình thoái hóa tiếp tục diễn ra, chứ không thể khôi phục lại các sợi thần kinh đã mất chức năng [7], [5]. Kho dự trữ B12 của cơ thể rất lớn, thường phải mất 12 đến 15 năm thiếu hụt tuyệt đối mới cạn kiệt hoàn toàn [5]. Sự chậm trễ trong phát hiện khiến người bệnh bỏ lỡ giai đoạn can thiệp sớm – thời điểm duy nhất có thể ngăn chặn tàn phế vĩnh viễn [3].
Những hiểu lầm thường gặp ở người bệnh
Hiểu lầm phổ biến nhất là cho rằng ăn thực dưỡng hoặc ăn chay trường là giải pháp an toàn tuyệt đối, có thể thanh lọc cơ thể và chữa khỏi hoàn toàn đái tháo đường. Thực tế, vitamin B12 hầu như chỉ có trong thực phẩm nguồn gốc động vật. Chế độ ăn kiêng loại bỏ hoàn toàn thịt cá, sữa trứng mà không bổ sung vi chất từ nguồn khác sẽ làm cạn kiệt nguồn dự trữ B12 theo thời gian [3].
Một hiểu lầm khác là tin rằng nếu xét nghiệm tế bào máu bình thường thì không thể thiếu B12. Dữ liệu y khoa khẳng định thiếu hụt B12 có thể biểu hiện triệu chứng thần kinh ngoại biên ngay cả khi công thức máu hoàn toàn bình thường và không hề có tình trạng thiếu máu đi kèm [7], [5]. Nếu chỉ dựa vào chỉ số hồng cầu để loại trừ thiếu B12, người bệnh có thể bỏ lỡ cơ hội bảo vệ dây thần kinh.
Ngoài ra, nhiều người tin rằng khi bị tê bì, chỉ cần uống vitamin B12 liều cao là dây thần kinh sẽ tự hồi phục hoàn toàn. Các dữ liệu khoa học cho thấy việc bổ sung bằng đường uống không làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng hay tốc độ dẫn truyền điện thế thần kinh đái tháo đường đã hình thành [8]. Bổ sung B12 chỉ có tác dụng chặn đứng tiến trình thoái hóa lan rộng, chứ không thể phục hồi tổn thương cũ [7], [5].
Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng
Những người mắc đái tháo đường đang tuân thủ chế độ ăn chay thuần, ăn thực dưỡng kéo dài là nhóm nguy cơ cao nhất. Tình trạng thiếu B12 mạn tính từ khẩu phần ăn kết hợp với tổn thương vi mạch do đường huyết sẽ đẩy nhanh mức độ tàn phế [1], [3].
Người bệnh đái tháo đường týp 2 sử dụng metformin dài ngày cũng cần hết sức lưu ý. Có tới khoảng 25% đến 30% người dùng thuốc này gặp tình trạng B12 huyết thanh ở mức thấp hoặc cận biên [2], [5]. Đáng ngại là chỉ có khoảng 30% cựu chiến binh điều trị metformin dài hạn được nhận can thiệp B12 trong một nghiên cứu theo dõi kéo dài hơn 10 năm [2]. Liều dùng metformin hàng ngày càng cao thì nguy cơ thiếu hụt B12 càng tăng lên [6].
Những người cao tuổi mắc đái tháo đường, người có bệnh lý đường tiêu hóa kèm theo hoặc từng can thiệp phẫu thuật đường ruột, phẫu thuật bariatric cũng nằm trong diện báo động suy giảm hấp thu dưỡng chất [3], [2]. Bất kỳ thay đổi bất thường nào về độ thăng bằng, cảm giác rung hay độ khéo léo của tay đều đòi hỏi phải được thăm khám chuyên khoa ngay [1].
Hướng dẫn áp dụng thực tế và theo dõi an toàn
Để bảo vệ hệ thần kinh, người bệnh đái tháo đường cần chủ động trao đổi với bác sĩ điều trị trước khi áp dụng bất kỳ chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt nào. Việc tầm soát định kỳ nồng độ vitamin B12 huyết thanh là cần thiết, đặc biệt ở bệnh nhân dùng metformin kéo dài hoặc ăn chay [2], [6]. Nồng độ B12 huyết thanh dưới 221 pmol/L đã bắt đầu cho thấy các suy giảm chức năng vận động tinh và thăng bằng [1].
Nếu lựa chọn ăn thực dưỡng hoặc ăn chay, người bệnh không nên tự ý kiêng khem mù quáng. Cần thiết lập chế độ ăn cân bằng dưới sự tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng. Trong trường hợp phát hiện nồng độ B12 xuống thấp, việc bổ sung cần tuân theo phác đồ chỉ định của bác sĩ để kịp thời ngăn chặn tổn hại thần kinh tiến triển [2], [7]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý mua các loại vitamin B liều cao trôi nổi để tự điều trị triệu chứng tê bì, vì việc dùng sai chỉ định không đem lại hiệu quả cải thiện lâm sàng [8] và làm chậm trễ việc điều chỉnh các yếu tố then chốt khác như kiểm soát đường huyết hay kiểm tra mạch máu. Khi xuất hiện các dấu hiệu thần kinh không điển hình hoặc diễn tiến nhanh, người bệnh cần đến bệnh viện kiểm tra để chẩn đoán phân biệt chính xác.
Viêm dây thần kinh ngoại biên ở người đái tháo đường ăn thực dưỡng là một vấn đề sức khỏe phức tạp, đan xen giữa chuyển hóa đường và thiếu hụt dinh dưỡng. Thiếu vitamin B12 có thể âm thầm hủy hoại bao myelin mà không biểu hiện thiếu máu trên xét nghiệm thường quy. Kiểm soát tốt đường huyết, duy trì chế độ ăn khoa học và chủ động tầm soát vi chất định kỳ là giải pháp cân bằng giúp ngăn ngừa tàn tật thần kinh không thể đảo ngược.
