Nôn trớ sau khi bú là trải nghiệm vô cùng quen thuộc đối với hầu hết các bậc cha mẹ nuôi con nhỏ. Cảnh tượng trẻ vừa bú no xong lại ọc sữa ra áo, khăn ướt đẫm thường khiến gia đình lo lắng không biết con mình gặp vấn đề tiêu hóa bình thường hay đang mắc bệnh lý nguy hiểm.
Thực tế, phần lớn các trường hợp trớ sữa ở trẻ sơ sinh hoàn toàn là hiện tượng sinh lý tự nhiên, tự khỏi khi trẻ lớn dần mà không cần can thiệp y tế [1], [2]. Hiện tượng này chỉ trở thành bệnh trào ngược dạ dày thực quản khi chất trào ngược gây ra các triệu chứng khó chịu dai dẳng, ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất hoặc dẫn tới các biến chứng nghiêm trọng [1], [2].
Vì sao trẻ nhỏ rất dễ bị nôn trớ sau bú?
Trào ngược dạ dày thực quản được định nghĩa là tình trạng các chất chứa trong dạ dày đi ngược lên thực quản, có thể ợ trớ ra ngoài miệng hoặc không [2], [3]. Về mặt sinh lý, hiện tượng này xuất hiện chủ yếu do sự giãn mở thoáng qua và ngắt quãng của cơ thắt thực quản dưới mà không liên quan đến động tác nuốt thức ăn [4]. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cơ thắt này chưa phát triển hoàn thiện về mặt trương lực, khiến van ngăn cách giữa dạ dày và thực quản đóng mở chưa chặt chẽ [4], [3].
Bên cạnh yếu tố giải phẫu, chế độ ăn dạng lỏng hoàn toàn với thể tích sữa tương đối lớn so với kích thước dạ dày non nớt của trẻ cũng góp phần làm gia tăng áp lực trong đường tiêu hóa [3]. Do đó, sữa rất dễ bị đẩy ngược lên trên sau các cữ bú [2], [3]. Nghiên cứu chỉ ra rằng trào ngược dạ dày thực quản xảy ra ở khoảng 65% trẻ nhũ nhi khỏe mạnh [4]. Tình trạng nôn trớ hoặc ợ sữa diễn ra hàng ngày ở khoảng 40% trẻ nhỏ [2]. Các triệu chứng trớ sữa sinh lý thường bắt đầu xuất hiện trước 8 tuần tuổi, đạt tần suất cao nhất vào khoảng 4 tháng tuổi và đa số tự thoái lui khi trẻ được 1 tuổi [2], [3]. Ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, tỷ lệ mắc trào ngược giảm xuống rõ rệt, chỉ còn dao động trong khoảng 2% đến 8% [2].
Phân biệt nôn trớ sinh lý và trào ngược bệnh lý
Việc phân biệt ban đầu giữa trớ sữa sinh lý vô hại và trào ngược dạ dày thực quản bệnh lý là một thách thức lâm sàng đáng kể đối với cả phụ huynh lẫn các bác sĩ chuyên khoa [4], [5], [6]. Trẻ nôn trớ sinh lý thường được miêu tả là những đứa trẻ "hạnh phúc khi trớ sữa". Trẻ có thể ọc ra một lượng sữa nhỏ sau bú nhưng vẫn tươi tỉnh, bú tốt, tăng cân đều đặn và không biểu lộ dấu hiệu đau đớn dữ dội hay kiệt sức [1], [2].
Ngược lại, trào ngược được xếp vào nhóm bệnh lý (GERD) khi nó tiến triển thành tình trạng gây ra các triệu chứng phiền toái hoặc để lại biến chứng y khoa [1], [2]. Khi axit dạ dày làm tổn thương niêm mạc, trẻ có thể xuất hiện các biểu hiện khó chịu, đau đớn lặp đi lặp lại sau cữ ăn, quấy khóc nhiều, ho kéo dài hoặc sặc sữa liên tục [2], [3]. Nghiêm trọng hơn, bệnh lý trào ngược kéo dài có thể gây viêm thực quản trào ngược, hẹp thực quản, chậm tăng trưởng do kém hấp thu sữa hoặc nôn ra máu [1], [2], [3].
Các triệu chứng lâm sàng đơn thuần như quấy khóc hay kích thích thường có độ đặc hiệu kém, dễ gây nhầm lẫn [3]. Một phân tích ghi nhận rằng các biểu hiện hành vi sinh lý thông thường của trẻ nhỏ có sự trùng lặp rất lớn với các bệnh lý như trào ngược dạ dày thực quản, dị ứng thức ăn qua trung gian kháng thể IgE, dị ứng thức ăn không qua IgE (như viêm trực tràng đại tràng do protein thức ăn, hội chứng viêm ruột do protein thức ăn) và viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan [7]. Sự tương đồng này tạo ra ranh giới chẩn đoán mờ nhạt, dễ dẫn đến việc chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán nhầm [7].
Các nghiên cứu nói gì về tỷ lệ mắc và độ tin cậy của xét nghiệm?
Nhiều công trình khoa học đã được thực hiện nhằm đánh giá chính xác tỷ lệ trẻ thực sự mắc bệnh trào ngược cũng như tính hữu ích của các xét nghiệm cận lâm sàng [4], [6], [8].
Nghiên cứu công bố năm 2005 đã so sánh 100 trẻ khỏe mạnh tại phòng khám tổng quát với 100 trẻ có biểu hiện nghi ngờ mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản [6]. Phụ huynh của hai nhóm được yêu cầu hoàn thành bảng câu hỏi lâm sàng 35 mục sử dụng thang điểm chuẩn Orenstein I-GERQ [6]. Tất cả 100 trẻ nghi ngờ bệnh lý đều được đo pH thực quản kéo dài và 44 trẻ trong số đó được chỉ định nội soi đường tiêu hóa trên kết hợp sinh thiết thực quản [6]. Kết quả cho thấy nhóm nghi ngờ bệnh có tỷ lệ nôn trớ (68% so với 45%, P < 0.05) và quấy khóc (51% so với 20%, P < 0.01) cao hơn đáng kể so với trẻ khỏe mạnh [6].
Tuy nhiên, khi kiểm tra chuyên sâu, chỉ có 21/100 trẻ (chiếm 21%) có kết quả đo pH bệnh lý với chỉ số trào ngược trên 10% [6]. Chỉ số pH bệnh lý này chỉ liên quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng viêm phổi, cơn ngưng thở kèm quấy khóc (cùng P = 0.013), số lần đi tiêu dưới 1 lần mỗi ngày (P = 0.033) và tình trạng táo bón (P = 0.05) [6]. Đáng chú ý, viêm thực quản xuất hiện ở 17/44 trẻ được nội soi (chiếm 39%), nhưng không có câu hỏi triệu chứng nào trong bảng khảo sát dự đoán chính xác được tổn thương này [6]. Bất tương đồng giữa kết quả đo pH và sinh thiết xảy ra ở 14/44 trường hợp (chiếm 32%) [6]. Cụ thể, có tới 38% trẻ có kết quả đo pH bệnh lý lại sở hữu niêm mạc sinh thiết bình thường, và 53% trẻ có viêm thực quản mô học lại có chỉ số pH thực quản hoàn toàn bình thường [6]. Ngoài ra, thang điểm Orenstein I-GERQ đã bỏ sót 8/31 trường hợp mắc bệnh (chiếm 26%), đồng thời cho kết quả dương tính giả ở 81% trẻ có sinh thiết và pH bình thường [6].
Một nghiên cứu mô tả khác tại Brazil theo dõi 307 trẻ nhũ nhi được chỉ định đo pH thực quản trong giai đoạn từ tháng 12/1998 đến tháng 12/2008 [8]. Nhóm nghiên cứu gồm 124 bé gái (40.4%) và 183 bé trai (59.6%), độ tuổi trung bình 12.2 ± 6.2 tháng [8]. Tỷ lệ thực sự mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản trong quần thể nghiên cứu này là 18.2% (56/307 trẻ) [8]. Nhóm trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi chiếm 48.2% và nhóm từ 13 đến 24 tháng chiếm 51.8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai lứa tuổi (P = 0.3006) [8].
Về mặt lâm sàng, bệnh trào ngược được phát hiện nhiều nhất ở nhóm trẻ có biểu hiện tiêu hóa (24.2%), nhóm có cơn tím tái hoặc ngưng thở (23.8%) và nhóm biểu hiện hỗn hợp (21.5%) [8]. Biểu hiện hô hấp là lý do được chỉ định đo pH nhiều nhất (chiếm 39.1%), tuy nhiên tỷ lệ xác chẩn mắc bệnh trào ngược ở nhóm này lại thấp hơn (chỉ đạt 12.5%) [8]. Đặc biệt, toàn bộ trẻ nhỏ xuất hiện cơn tím tái hoặc ngưng thở kèm theo kết quả đo pH bất thường đều là trẻ dưới 3 tháng tuổi [8].
Hiểu lầm phổ biến và giới hạn của các phương pháp xét nghiệm
Nhiều cha mẹ thường lầm tưởng rằng cứ trẻ trớ sữa nhiều lần trong ngày, hay vặn mình hoặc khóc quấy sau bú là đồng nghĩa với việc mắc bệnh đường ruột nguy hiểm [1], [3]. Quan niệm sai lầm này dẫn đến việc phụ huynh hoang mang, yêu cầu bác sĩ chỉ định các xét nghiệm xâm lấn không cần thiết, hoặc vội vã cho trẻ sử dụng thuốc giảm axit [1], [2].
Xét nghiệm đo pH thực quản suốt 24 giờ từng được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản [4]. Dù vậy, phương pháp này tồn tại nhiều giới hạn lớn [4]. Đo pH không thể phát hiện được các đợt trào ngược xảy ra trong vòng hai giờ đầu sau khi bú do sữa có tính kiềm làm trung hòa axit trong dạ dày [4]. Thêm vào đó, kết quả chỉ số pH thường không tương quan chặt chẽ với mức độ nặng trên lâm sàng, đồng thời thủ thuật này có chi phí đắt đỏ và gây khó chịu xâm lấn cho cơ thể non nớt của trẻ nhỏ [4].
Các kỹ thuật thăm dò khác như nội soi dạ dày thực quản, chụp X-quang cản quang với baryt, hay đo trở kháng đa kênh trong lòng thực quản cũng chỉ được cân nhắc khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc khi trẻ xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo nghiêm trọng [2], [3]. Đối với trào ngược sinh lý thông thường, các hiệp hội y khoa khuyến cáo bác sĩ gia đình cần trấn an tinh thần người chăm sóc rằng đây là tình trạng tự giới hạn, không phải bệnh lý và không cần xét nghiệm thường quy hay can thiệp dược lý [2].
Những dấu hiệu cảnh báo đỏ cha mẹ cần đưa trẻ đi khám ngay
Dù phần lớn nôn trớ là lành tính, cha mẹ không được chủ quan bỏ qua các dấu hiệu cảnh báo đỏ gợi ý bệnh lý trào ngược nặng hoặc các bệnh lý ngoại khoa, dị tật bẩm sinh hay bệnh lý thần kinh nguy hiểm khác [2], [3]. Gia đình cần đưa trẻ đến cơ sở y tế chuyên khoa để thăm khám ngay lập tức khi phát hiện các biểu hiện bất thường sau:
Trẻ bị nôn vọt thành tia với áp lực mạnh hoặc nôn ra dịch có màu xanh rêu của mật [2]. Trẻ nôn ra máu tươi hoặc dịch màu nâu đen [1], [2]. Trẻ chậm tăng cân, sụt cân hoặc rơi vào tình trạng suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất [1]. Trẻ xuất hiện các cơn sặc sữa dẫn đến tím tái mặt mày, khó thở hoặc có các cơn ngừng thở bất thường, đặc biệt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi [8]. Trẻ quấy khóc vật vã dữ dội kéo dài sau mỗi cữ ăn kèm theo biểu hiện đau đớn, từ chối bú sữa hoàn toàn [2], [3]. Trẻ bị viêm phổi tái phát nhiều lần hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên và tai mũi họng tái diễn liên tục [6], [3].
Các trường hợp có dấu hiệu cảnh báo này cần được bác sĩ đánh giá kỹ lưỡng để phân biệt với dị ứng đạm sữa bò, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, các dị tật tiêu hóa bẩm sinh hay khối u nội sọ [3].
Hướng dẫn chăm sóc và can thiệp thực tế cho cha mẹ
Việc xử trí nôn trớ ở trẻ nhỏ cần ưu tiên tuyệt đối các biện pháp không dùng thuốc trước khi tính đến các can thiệp sâu hơn [4], [2], [3].
Đối với trẻ trớ sữa sinh lý, giải pháp cốt lõi là tư vấn cho cha mẹ cách điều chỉnh kỹ thuật cho bú và tư thế của trẻ [4]. Không nên ép trẻ bú quá no trong một lần; thay vào đó, mẹ nên chia nhỏ các cữ bú trong ngày để giảm bớt thể tích chứa trong dạ dày [3]. Khi cho trẻ bú bình, cần giữ bình sữa nghiêng để núm vú luôn đầy sữa, hạn chế tối đa việc trẻ nuốt nhiều không khí vào bụng. Sau khi bú no, cha mẹ nên bế trẻ thẳng đứng và vỗ ợ hơi nhẹ nhàng, tránh đặt trẻ nằm ngửa ngay lập tức hoặc đùa giỡn rung lắc mạnh.
Đối với nhóm trẻ bú sữa công thức có triệu chứng trào ngược gây khó chịu, biện pháp bảo tồn bao gồm việc sử dụng các chất làm đặc sữa hoặc chuyển sang các loại sữa công thức thủy phân toàn phần hay sữa công thức gốc axit amin [2], [3]. Đối với trẻ bú mẹ hoàn toàn, giải pháp can thiệp đầu tay là người mẹ thực hiện chế độ ăn loại trừ hoàn toàn các chế phẩm từ sữa bò trong thực đơn hàng ngày trong khoảng thời gian từ 2 đến 4 tuần để theo dõi phản ứng cải thiện của trẻ [2], [3].
Nếu các biện pháp điều chỉnh hành vi và dinh dưỡng bảo tồn không mang lại hiệu quả, bác sĩ có thể cân nhắc việc điều trị thử nghiệm bằng thuốc ức chế tiết axit dạ dày (như thuốc ức chế bơm proton PPI hoặc thuốc chẹn thụ thể histamine H2) trong thời gian từ 4 đến 8 tuần [4], [2], [3]. Các loại thuốc điều hòa nhu động (prokinetic) hoặc can thiệp phẫu thuật ngoại khoa chỉ được chỉ định rất hạn chế ở những ca bệnh trào ngược thực sự nghiêm trọng có biến chứng nặng nề [4]. Phụ huynh tuyệt đối không tự ý mua và cho trẻ dùng thuốc giảm tiết axit khi chưa có chỉ định và hướng dẫn chuyên môn từ bác sĩ [1], [2].
Tóm lại, hiện tượng ợ trớ sau bú ở trẻ nhỏ phần lớn là biến cố sinh lý tự nhiên của quá trình hoàn thiện thể chất và sẽ tự biến mất khi trẻ được 1 tuổi [2]. Cha mẹ cần giữ bình tĩnh, áp dụng các kỹ thuật cho bú đúng cách và theo dõi sát sao biểu hiện toàn trạng của con. Khi trẻ vẫn tăng cân tốt và vui vẻ, nôn trớ không phải là điều đáng sợ; việc can thiệp y tế hay dùng thuốc chỉ thực sự cần thiết khi xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo biến chứng bệnh lý rõ ràng [1], [2].
