Nhiều người bệnh tim mạch đang điều trị bằng thuốc chống đông thường truyền tai nhau nỗi lo về các món rau xanh quen thuộc, trong đó có cây vì cúc (còn gọi là rau cúc, cúc tần ô). Không ít người thắc mắc liệu việc ăn nhiều thân lá vì cúc có làm mất tác dụng của thuốc warfarin hay làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông nguy hiểm hay không.
Thực tế, lo ngại về sự tương tác giữa rau xanh đậm và warfarin là hoàn toàn có cơ sở khoa học, nhưng bản chất không nằm ở việc phải kiêng tuyệt đối [1]. Vấn đề cốt lõi đến từ hàm lượng vitamin K tự nhiên và sự biến động đột ngột của lượng chất này trong khẩu phần ăn hàng ngày [2], [3].
Cơ chế tác động của warfarin và vitamin K trong cơ thể
Warfarin là thuốc chống đông máu đường uống thuộc nhóm kháng vitamin K, được sử dụng phổ biến trong y khoa suốt nhiều thập kỷ [1], [4]. Cơ chế hoạt động của thuốc là ức chế enzym vitamin K epoxide reductase (VKOR) [4]. Enzym này giữ nhiệm vụ chuyển hóa vitamin K từ dạng oxy hóa bất hoạt sang dạng khử có hoạt tính [4].
Khi cơ thể thiếu dạng vitamin K có hoạt tính do bị thuốc ức chế, quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gồm yếu tố II, VII, IX và X sẽ bị cản trở [4], [5]. Việc thiếu hụt các yếu tố đông máu này làm kéo dài thời gian prothrombin (PT), từ đó tạo ra hiệu quả chống đông để ngăn ngừa huyết khối [4]. Ngược lại, nếu nạp vào một lượng lớn vitamin K từ thực phẩm, quá trình sản xuất các yếu tố đông máu này sẽ được bù đắp, dẫn đến việc cạnh tranh và làm giảm tác dụng chống đông của warfarin [5].
Rau lá xanh và câu chuyện tương tác thuốc warfarin
Các loại rau lá xanh đậm là nguồn cung cấp vitamin K chủ yếu trong chế độ dinh dưỡng [1]. Cây vì cúc với đặc tính thân thảo, lá xanh thẫm tự nhiên cũng mang đặc trưng của nhóm thực vật chứa vitamin K. Mặc dù các loại rau xanh đậm không phải lúc nào cũng được tiêu thụ đều đặn mỗi ngày, nhưng sự tồn tại của hiện tượng kháng thuốc warfarin do chế độ ăn uống giàu vitamin K đã được ghi nhận [1].
Ngoài rau xanh, vitamin K tự nhiên còn xuất hiện trong một số loại dầu thực vật và các sản phẩm chế biến từ dầu thực vật như bánh nướng, bơ thực vật và sốt trộn salad [1]. Quá trình nấu nướng thực phẩm với các loại dầu giàu vitamin K cũng có thể đóng góp vào việc tương tác với warfarin [1]. Đáng chú ý, các thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (NOACs) trực tiếp lại không có cơ chế tương tác với vitamin K như warfarin [6].
Bằng chứng khoa học: Lượng vitamin K ảnh hưởng thế nào đến người dùng warfarin?
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã phân tích chi tiết mức độ ảnh hưởng của chế độ ăn uống đối với chỉ số đông máu khi điều trị bằng warfarin:
Một nghiên cứu tổng quan công bố năm 1999 chỉ ra rằng mối quan hệ liều - đáp ứng giữa vitamin K và hiệu quả chống đông của warfarin vẫn chưa được thiết lập đầy đủ [1]. Tuy nhiên, các dữ liệu khoa học cho thấy duy trì lượng vitamin K nạp vào ổn định ở mức khuyến nghị 65-80 microgram/ngày là giải pháp tối ưu cho người dùng thuốc [1].
Một nghiên cứu tiến cứu năm 2006 tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts (Mỹ) theo dõi 60 bệnh nhân ngoại trú (37 nam, 23 nữ, tuổi trung bình 60,3) mới dùng warfarin [3]. Bệnh nhân được loại trừ nếu uống hơn 2 ly đồ uống có cồn mỗi ngày, không thể dùng tiếng Anh hoặc có bệnh lý gan, bệnh nan y [3]. Trong 5 tuần, 43 người hoàn thành nghiên cứu đã tự ghi chép khẩu phần ăn bằng công cụ theo dõi được chuẩn hóa [3]. Kết quả phân tích hệ số tương quan Pearson cho thấy sự biến động trong lượng vitamin K nạp vào hàng tuần liên quan trực tiếp đến sự thay đổi chỉ số đông máu INR [3].
Một nghiên cứu năm 2014 trên 202 bệnh nhân ngoại trú (142 nam, 60 nữ, độ tuổi trung bình 69) điều trị bằng warfarin đã làm rõ yếu tố di truyền ảnh hưởng đến mức độ nhạy cảm với vitamin K [7]. Các nhà khoa học phân tích đa hình đơn nucleotide trên gen VKORC1 và CYP2C9, đồng thời đánh giá lượng vitamin K ăn vào trong 1 tuần trước đó [7]. Kết quả cho thấy liều warfarin trung bình hàng ngày ở nhóm mang kiểu gen VKORC1-1639 A/A thấp hơn đáng kể so với nhóm -1639A/G (2,74 so với 3,91 mg/ngày) [7]. Ở những người có alen VKORC1-1639 G, liều thuốc cần dùng bị suy giảm rõ rệt khi lượng vitamin K ăn vào ở mức thấp so với mức trung bình và cao (3,4 so với 5,0 so với 4,0 mg/ngày) [7]. Không ghi nhận sự khác biệt liều theo lượng vitamin K ở người mang kiểu gen đồng hợp tử VKORC1-1639 A/A [7].
Năm 2003, một báo cáo ghi nhận 3 trường hợp dùng warfarin ổn định nhưng bị biến động INR nghiêm trọng khi sử dụng viên uống bổ sung chứa lượng nhỏ vitamin K (25 microgram) [8]. Hai trường hợp đã gặp phải biến cố huyết khối hoặc xuất huyết nghiêm trọng [8]. Khi kiểm tra nồng độ vitamin K huyết tương trên 179 bệnh nhân dùng warfarin ổn định, có tới 22 người (tỷ lệ 12%) rơi vào tình trạng thiếu hụt vitamin K rất thấp (<0,1 ng/mL) [8]. Tình trạng thiếu hụt nền này khiến người bệnh trở nên quá nhạy cảm ngay cả với một lượng nhỏ vitamin K bổ sung [8].
Lợi ích và giới hạn từ các dữ liệu hiện có
Các bằng chứng khoa học khẳng định biến động lượng vitamin K qua ăn uống là nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc khó kiểm soát hiệu quả của warfarin [2]. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại chưa có thử nghiệm lâm sàng riêng biệt nào đo lường độc lập hàm lượng và tác động trực tiếp của từng loài rau cụ thể như vì cúc lên warfarin. Mối liên hệ chủ yếu được xác lập thông qua nguyên lý chung về lượng phylloquinone (vitamin K1) có trong các loại thực vật thân lá xanh [1], [3].
Bên cạnh đó, việc tương tác này không đồng nghĩa với việc rau xanh gây hại. Vitamin K đóng vai trò đối kháng cơ chế truyền tín hiệu NF-kappaB và hỗ trợ ngăn ngừa quá trình vôi hóa động mạch [6]. Việc kiêng khem quá mức dẫn đến thiếu hụt vitamin K nền còn khiến chỉ số INR trở nên mong manh, dễ mất ổn định hơn khi vô tình ăn phải thực phẩm giàu vitamin K [8].
Những hiểu lầm thường gặp khi dùng thuốc chống đông
Nhiều người bệnh lầm tưởng rằng đã uống warfarin thì phải cắt bỏ 100% tất cả các loại rau có màu xanh đậm, bao gồm cả vì cúc. Đây là quan niệm sai lầm, bởi việc kiêng tuyệt đối có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin K huyết tương và gây mất cân bằng dinh dưỡng [8]. Hướng dẫn y khoa yêu cầu người bệnh duy trì một lượng vitamin K ổn định đều đặn chứ không yêu cầu kiêng hoàn toàn [1], [2].
Một hiểu lầm khác là quy kết mọi thảo mộc hay thức ăn tự nhiên đều gây mất tác dụng của warfarin. Ngoại trừ St. John's wort và một số chế phẩm nhân sâm có khả năng cảm ứng CYP2C9 làm giảm tác dụng chống đông, hiện chưa có bằng chứng khoa học đáng tin cậy nào cho thấy các thành phần thực phẩm hay thảo dược khác (ngoài vitamin K) gây ảnh hưởng đến đáp ứng của thuốc [2]. Bên cạnh đó, việc tương tác thuốc còn xảy ra với các loại thuốc điều trị khác như kháng sinh, thuốc ức chế bơm proton, amiodarone, thuốc kháng nấm azole hay tamoxifen, khiến chỉ số INR tăng cao bất thường [4].
Ai nên thận trọng khi ăn vì cúc và rau xanh đậm?
Những người đang điều trị bằng thuốc warfarin cần đặc biệt thận trọng với những thay đổi lớn trong chế độ ăn có chứa rau vì cúc hoặc các loại rau lá xanh khác [1], [3]. Người có tiền sử chỉ số INR dao động thất thường, khó ổn định liều dùng warfarin cần theo dõi sát sao khẩu phần [3].
Những người có tình trạng thiếu hụt vitamin K nền (nồng độ dưới 0,1 ng/mL) cũng là nhóm dễ bị ảnh hưởng [8]. Ở nhóm này, việc đột ngột ăn một lượng lớn rau giàu vitamin K như vì cúc có thể làm giảm mạnh độ nhạy của cơ thể với warfarin, dẫn đến nguy cơ hình thành cục máu đông [8]. Người đang dùng đồng thời warfarin với các thuốc chuyển hóa qua gan khác hoặc thuốc điều trị ung thư cũng cần có sự giám sát chặt chẽ từ bác sĩ [4], [5].
Cách áp dụng thực tế an toàn trong bữa ăn
Để đảm bảo an toàn khi sử dụng rau vì cúc cũng như các loại rau lá xanh, người bệnh đang dùng warfarin nên duy trì lượng ăn ở mức vừa phải và giữ tính ổn định qua từng ngày hoặc từng tuần [1], [3]. Tránh thói quen ăn dồn dập một lượng lớn rau vì cúc trong vài ngày rồi sau đó lại nhịn hoàn toàn [3].
Duy trì lượng vitamin K nạp vào cơ thể phù hợp với khuyến nghị khoảng 65-80 microgram/ngày [1]. Chú ý thêm lượng dầu thực vật dùng để chế biến các món xào, nấu canh hoặc trộn với vì cúc, vì dầu ăn cũng có thể chứa lượng vitamin K đáng kể [1]. Nếu có ý định thay đổi chế độ dinh dưỡng lớn hoặc bắt đầu dùng bất kỳ sản phẩm bổ sung nào, người bệnh cần tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị và thực hiện xét nghiệm kiểm tra chỉ số INR định kỳ để được điều chỉnh liều thuốc phù hợp [3], [8].
Tương tác giữa rau vì cúc và thuốc chống đông warfarin không phải lời đồn thổi vô căn cứ, mà bắt nguồn từ cơ chế cạnh tranh của vitamin K tự nhiên với thuốc. Thay vì lo sợ và kiêng khem cực đoan, người bệnh hãy duy trì chế độ ăn cân bằng, ổn định lượng rau xanh hàng ngày và luôn tuân thủ hướng dẫn theo dõi định kỳ từ bác sĩ chuyên khoa.
