Nhiều người bệnh tim mạch, rung nhĩ hoặc có huyết khối thường duy trì thuốc chống đông máu hằng ngày nhưng vẫn giữ thói quen dùng thêm các loại trà thảo mộc, thuốc nam hay vị thuốc đông y như thiến thảo để "mát gan", "bổ huyết". Quan niệm thảo dược tự nhiên luôn lành tính khiến không ít người chủ quan phối hợp mà không hỏi ý kiến bác sĩ. Đây là sai lầm phổ biến có thể dẫn đến những biến chứng chảy máu nghiêm trọng hoặc làm mất tác dụng bảo vệ của thuốc.
Câu trả lời ngắn gọn là người đang uống thuốc chống đông, điển hình như warfarin, nên tránh hoàn toàn việc tự ý dùng thiến thảo. Các hoạt chất thực vật phức tạp trong thảo mộc có thể can thiệp sâu vào quá trình đông máu tự nhiên và làm đảo lộn nồng độ thuốc trong cơ thể, đẩy người bệnh vào tình trạng nguy kịch [1].
Nguy cơ tiềm ẩn từ khoảng điều trị hẹp của thuốc chống đông
Thuốc chống đông đường uống như warfarin đóng vai trò sống còn trong việc ngăn chặn cục máu đông ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc bệnh thuyên tắc mạch [2]. Tuy nhiên, loại thuốc này có khoảng cửa sổ điều trị rất hẹp, nghĩa là ranh giới giữa liều có tác dụng chữa bệnh và liều gây độc tính rất mong manh [3], [4].
Hiệu quả chống đông của warfarin phụ thuộc vào việc giảm tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gồm yếu tố II, VII, IX và X, cũng như các protein chống đông C và S [5]. Thuốc chuyển hóa chủ yếu qua gan nhờ hệ thống enzyme cytochrome P450, bao gồm các phân nhóm chính như CYP2C9, CYP1A2 và CYP3A4, đồng thời gắn kết rất mạnh với protein huyết tương [4], [5].
Chính vì đặc tính này, bất kỳ sự can thiệp nào làm thay đổi nồng độ thuốc tự do trong máu hoặc cản trở hoạt động của enzyme gan đều làm mất cân bằng đông máu [6], [5]. Tác dụng chống đông của warfarin bị ảnh hưởng lớn bởi tuổi tác, bệnh lý kèm theo và đặc biệt là việc dùng chung với các thuốc hoặc thảo dược khác [1].
Cơ chế thảo dược can thiệp vào quá trình đông máu
Thảo mộc tự nhiên không phải là chất đơn lẻ mà là một ma trận hóa học vô cùng phức tạp [1]. Khi đi vào cơ thể, các hợp chất tự nhiên có thể tương tác dược lực học và dược động học với thuốc theo nhiều hướng khác nhau [1], [7].
Nhiều hoạt chất trong thực vật như coumarin, quinone, xanthone, terpene, lignan và vitamin K đã được ghi nhận có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình điều trị bằng warfarin [1]. Một tổng quan khoa học năm 2016 chỉ ra rằng có ít nhất 58 loài thực vật khác nhau có khả năng làm biến đổi sự cầm máu và cản trở tác dụng chống đông của warfarin [1].
Các loại thảo mộc này nhìn chung có thể kích thích tác dụng chống đông theo nhiều con đường khác nhau, dẫn đến kết quả lâm sàng là làm tăng mạnh nguy cơ xuất huyết [1]. Ngược lại, những thảo mộc chứa hàm lượng cao vitamin K hoặc có khả năng kích hoạt enzyme gan lại làm ức chế tác dụng của thuốc, khiến máu dễ đông lại và làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não [8], [5].
Bằng chứng khoa học về tương tác thảo dược và thuốc chống đông
Nghiên cứu tổng quan công bố năm 2016 đã phân tích tài liệu khoa học nhằm đánh giá sự can thiệp của các cây thuốc đối với hệ thống cầm máu và điều trị warfarin [1]. Các nhà nghiên cứu phát hiện 58 loài thực vật có tiềm năng tương tác, trong đó các loại thảo dược thường dùng làm thực phẩm và trị bệnh như tỏi, gừng, bạch quả (ginkgo), cỏ St. John's wort và nhân sâm cho thấy nguy cơ tương tác lớn nhất [1]. Tổng quan này nhấn mạnh các hợp chất nhóm quinone, coumarin có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, đặt ra mối lo ngại an toàn nghiêm trọng cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính [1]. Tuy nhiên, bài tổng quan cũng lưu ý các dữ liệu hiện có vẫn cần thêm các nghiên cứu lâm sàng mới để làm rõ từng đích tác động [1].
Một nghiên cứu hồi cứu tại Trung tâm Tim mạch Medani (Sudan) thực hiện từ tháng 5/2017 đến tháng 10/2018 trên 104 bệnh nhân dùng warfarin đã phản ánh thực trạng tương tác thuốc vô cùng phức tạp [3]. Kết quả cho thấy 95,2% bệnh nhân phải dùng từ 3 loại thuốc trở lên, và 93,3% bệnh nhân gặp tương tác thuốc - thuốc [3]. Tổng cộng có 178 tương tác giữa warfarin và các chất khác được xác định trên 88,5% bệnh nhân [3]. Tỷ lệ tương tác đáng kể và nghiêm trọng với warfarin lần lượt là 51% và 37,5% [3]. Đáng chú ý, chỉ có 13,4% bệnh nhân duy trì được chỉ số INR trong ngưỡng an toàn 2 đến 2,99; trong khi có tới 44,2% bệnh nhân có chỉ số INR dưới 2 (nguy cơ đông máu) và 21,2% có chỉ số INR trên 5 (nguy cơ xuất huyết ồ ạt) [3].
Một phân tích tổng hợp từ 793 trích dẫn y khoa (dữ liệu từ năm 1966 đến năm 1993) đã đánh giá mức độ tin cậy của các tương tác [8]. Trong số 86 loại thuốc và thực phẩm được thẩm định, có 26 loại tương tác rõ ràng với warfarin đạt bằng chứng mức độ 1 [8]. Nghiên cứu ghi nhận nhiều tương tác làm tăng hoạt tính chống đông dẫn tới xuất huyết ở bệnh nhân, đồng thời xác nhận các thực phẩm giàu vitamin K gây ức chế hiệu quả warfarin [8].
Ngoài ra, trường hợp lâm sàng công bố năm 2021 về một bệnh nhân nam 88 tuổi bị rung nhĩ đang điều trị warfarin ổn định cho thấy nguy cơ đảo lộn nồng độ thuốc nguy hiểm [2]. Sau 2 tuần dùng thêm thuốc trị nấm móng terbinafine, bệnh nhân bị chóng mặt, mất thăng bằng và giảm mạnh chỉ số INR do hiện tượng cảm ứng enzyme gan kéo dài từ 10-14 ngày [2]. Điều này minh chứng việc thêm bất kỳ hoạt chất lạ nào vào phác đồ đều có thể phá vỡ sự ổn định đông máu đã duy trì từ trước [2].
Cũng cần lưu ý rằng không phải thảo dược nào cũng gây tương tác giống nhau. Một nghiên cứu thực nghiệm năm 2009 trên chuột cống dùng chiết xuất Rhodiola rosea SHR-5 cùng warfarin cho thấy thảo dược này không làm thay đổi đáng kể dược động học hay hoạt tính chống đông của warfarin [7]. Tuy nhiên, vì đây là nghiên cứu trên động vật và dữ liệu về các vị thảo dược truyền thống như thiến thảo còn hạn chế, người bệnh không thể tự suy diễn sang các trường hợp lâm sàng thực tế ở người [7].
Hiểu lầm thường gặp khi dùng thuốc chống đông và thảo dược
Nhiều người tin rằng "uống thuốc tây có hại nên cần dùng thêm thảo dược để giải độc". Đây là quan niệm sai lầm đặc biệt tai hại đối với người đang dùng thuốc chống đông máu [1], [3]. Bất kỳ thành phần lạ nào có tính năng kích hoạt hoặc ức chế enzyme cytochrome P450 ở gan đều làm xáo trộn lượng thuốc lưu hành trong máu [4], [5].
Một hiểu lầm khác là cho rằng chỉ khi nào dùng liều lượng rất lớn mới gây hại. Trên thực tế, do warfarin có khoảng trị liệu rất hẹp, chỉ cần một thay đổi nhỏ trong tỷ lệ gắn kết protein huyết tương hoặc sự cộng gộp dược lực học từ các nhóm quinone, coumarin có trong rễ cây, dược liệu cũng đủ khiến người bệnh bị chảy máu dưới da, chảy máu chân răng hoặc xuất huyết nội tạng [1], [6].
Nhiều bệnh nhân cũng nghĩ các loại trà rễ cây đông y chỉ giúp thanh nhiệt, bổ huyết chứ không có dược tính mạnh. Tuy nhiên, các loài cây thuộc nhóm dược liệu đều chứa ma trận hoạt chất tự nhiên phong phú tác động trực tiếp lên thành mạch và dòng thác đông máu [1].
Nhóm người bệnh cần đặc biệt thận trọng
Những người lớn tuổi đang điều trị các bệnh tim mạch, rung nhĩ, người từng phẫu thuật thay van tim cơ học hoặc tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch là đối tượng nhạy cảm nhất [3], [2]. Khả năng thanh thải thuốc qua gan và thận ở người cao tuổi suy giảm, khiến nguy cơ tích lũy độc tính tăng vọt khi xảy ra tương tác [3], [6].
Người bệnh có tình trạng đa bệnh lý, phải sử dụng đồng thời nhiều đơn thuốc (polypharmacy) từ 3 loại trở lên cần tuyệt đối cảnh giác [3]. Nhóm bệnh nhân này vốn đã có tỷ lệ tương tác bất lợi rất cao, nếu tự ý dùng thêm thảo dược thì nguy cơ biến chứng xuất huyết nghiêm trọng càng khó kiểm soát [3].
Bệnh nhân mắc kèm bệnh lý về gan cũng cần tránh xa các loại thảo dược lạ [8]. Gan là cơ quan chịu trách nhiệm tổng hợp các yếu tố đông máu và chuyển hóa warfarin qua hệ enzyme CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4 [2], [5]. Rối loạn chức năng gan kết hợp với tương tác thảo mộc sẽ làm mất hoàn toàn khả năng kiểm soát đông máu tự nhiên [8], [5].
Lời khuyên áp dụng an toàn cho người bệnh
Người đang điều trị bằng thuốc chống đông cần duy trì chế độ dinh dưỡng và lối sống ổn định, tránh thay đổi đột ngột thói quen ăn uống hoặc sử dụng các loại thực phẩm chức năng mới [8], [5].
Không tự ý mua hoặc sắc uống các bài thuốc cổ truyền có thành phần thiến thảo hoặc các loại rễ cây, vỏ cây không rõ nguồn gốc. Khi được kê đơn thuốc mới hoặc muốn dùng bất kỳ sản phẩm bổ sung nào, hãy chủ động mang toàn bộ danh mục thuốc và sản phẩm đó đến hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa tim mạch [3], [5].
Bệnh nhân dùng warfarin cần tuân thủ lịch xét nghiệm máu định kỳ để theo dõi chỉ số INR [3], [4]. Nếu thấy xuất hiện các dấu hiệu bất thường như vết bầm tím tự nhiên lan rộng, chảy máu chân răng kéo dài, chảy máu cam, tiểu ra máu hoặc đi ngoài phân đen, cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được xử trí kịp thời.
Thuốc chống đông máu là phương tiện bảo vệ tính mạng hiệu quả nhưng đòi hỏi sự cẩn trọng tuyệt đối trong dùng kèm các chất khác [3]. Tránh xa các loại thảo dược chưa được kiểm chứng an toàn như thiến thảo là cách tốt nhất để bảo toàn hiệu quả điều trị và bảo vệ bản thân khỏi những tai biến chảy máu nguy hiểm.
