Dùng tảo hưu chung thuốc chống đông máu: Rủi ro tương tác gì?

Thói quen dùng thảo dược và nỗi lo tương tác thuốc

Nhiều người bệnh tim mạch, huyết khối thường có thói quen dùng thêm các loại dược liệu tự nhiên để bồi bổ hoặc hỗ trợ điều trị [1, 6]. Trong số đó, tảo hưu (Paris polyphylla) là vị thuốc cổ truyền được quan tâm nhờ nhiều hoạt tính sinh học ^[1]. Tuy nhiên, việc kết hợp thảo dược với thuốc chống đông máu luôn tiềm ẩn những mối lo ngại lớn về an toàn [1, 3].

Người bệnh đang dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu không nên tự ý phối hợp với tảo hưu [1, 8]. Các nhóm thuốc tác động lên quá trình đông máu vốn có nguy cơ tương tác rất cao, dễ làm tăng tác dụng trị liệu ngoài ý muốn hoặc gây phản ứng có hại nguy hiểm [1, 8]. Bất kỳ sự thay đổi nào về chuyển hóa thuốc hay can thiệp vào hoạt động cầm máu đều có thể gây xuất huyết nặng [2, 8].

Tương tác thuốc chống đông: Mối nguy thường trực

Thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu là nhóm điều trị có tỷ lệ tử vong cao và là nguyên nhân phổ biến dẫn đến các biến cố sai sót y khoa ^[2]. Khi người bệnh dùng phối hợp nhiều hoạt chất, nguy cơ tương tác bất lợi tăng lên nhanh chóng [2, 3]. Các thuốc điều chỉnh hệ thống enzym gan hoặc tác động lên chức năng tiểu cầu đều có thể làm rối loạn khả năng đông máu ^[3].

Về mặt chuyển hóa, thuốc kháng vitamin K như warfarin có tương tác lâm sàng quan trọng với các chất làm biến đổi enzym cytochrome 2C9 (CYP2C9), CYP3A4 hoặc cả hai ^[3]. Với các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC), các chất làm thay đổi p-glycoprotein có thể tương tác với tất cả các loại DOAC ^[3]. Bên cạnh đó, các chất điều chỉnh enzym CYP3A4 có khả năng tương tác với rivaroxaban và apixaban ^[3].

Ngoài cơ chế chuyển hóa gan, tương tác dược lực học là yếu tố đặc biệt đáng lo ngại [2, 8]. Khi phối hợp thuốc chống đông với các thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc các thuốc có đặc tính chống tiểu cầu khác, nguy cơ xuất huyết của người bệnh sẽ tăng vọt [2, 3, 8].

Bằng chứng khoa học về thành phần của tảo hưu

Tảo hưu (tên khoa học là Paris polyphylla, thuộc họ Melanthiaceae) chứa các hoạt chất chính là các saponin steroid (còn gọi là polyphyllin), chiếm hơn 80% tổng lượng hợp chất của cây ^[1]. Các saponin tiêu biểu gồm có paris saponin I, II, VI, VII, polyphyllin D, gracillin và diosgenin [5, 6]. Hàm lượng và thành phần saponin có thể biến thiên rất lớn tùy theo vùng trồng và loài thực vật [5, 7].

Một nghiên cứu xác định hàm lượng bằng phương pháp HPLC-UV trên các mẫu tảo hưu tại 8 khu vực thuộc tỉnh Quý Châu cho thấy saponin steroid có sự chênh lệch lớn giữa các vùng ^[4]. Mẫu tại Độc Sơn có hàm lượng saponin steroid cao nhất đạt 9,62%, tiếp theo là Đồng Nhân đạt 6,39%, và thấp nhất là Tuân Nghĩa chỉ đạt 0,99% ^[4]. 5 loại saponin gồm paris-VII, PGRR, paris-H, paris-VI và gracillin đều xuất hiện ở tất cả các mẫu kiểm tra ^[4]. Nghiên cứu so sánh hệ phiên mã cũng chỉ ra rằng loài Paris forrestii có hàm lượng saponin tổng gần như gấp đôi loài Paris polyphylla biến thể yunnanensis ^[5].

Về mặt chuyển hóa qua enzym gan, một nghiên cứu in vitro năm 2020 đã đánh giá nguy cơ ức chế của 4 saponin từ tảo hưu (paris saponin I, II, VII và polyphyllin VI) trên hệ enzym Cytochrome P450 (CYP) và UDP-glucuronosyltransferase (UGT) qua thử nghiệm ức chế cocktail ^[6]. Kết quả cho thấy polyphyllin VI chỉ ức chế yếu hoạt tính CYP2D1 ở vi thể gan chuột với giá trị IC50 là 45,2 microM ^[6]. Paris saponin VII ức chế yếu hoạt tính CYP2C11 và CYP2E1 với IC50 lần lượt là 42,0 microM và 67,7 microM ^[6]. Không có saponin nào trong số bốn hoạt chất này gây ức chế đáng kể các enzym UGT thử nghiệm (UGT1A1, UGT1A3, UGT1A6) ^[6]. Các tác giả kết luận rằng bốn saponin này có tiềm năng rất thấp gây độc tính và tương tác thuốc liên quan đến enzym CYP và UGT ^[6].

Nguy cơ thực tế trên bệnh nhân dùng thuốc chống đông

Mặc dù saponin tinh khiết của tảo hưu ít ức chế enzym chuyển hóa gan in vitro, việc tự ý dùng dược liệu này trên bệnh nhân đang điều trị chống đông vẫn tiềm ẩn rủi ro rất lớn do thực trạng đa trị liệu [1, 4]. Dữ liệu lâm sàng chỉ ra rằng nguy cơ tương tác thuốc ở nhóm dùng thuốc chống đông là vô cùng phổ biến [1, 3].

Một nghiên cứu theo dõi 122 bệnh nhân trong độ tuổi 18 đến 65 đang điều trị bằng thuốc chống đông và/hoặc chống kết tập tiểu cầu tại Trung tâm Y tế Gia đình cho thấy tương tác thuốc được phát hiện ở 89,7% số người tham gia ^[2]. Tổng cộng có 212 tương tác thuốc được ghi nhận, trong đó mức độ phân loại A chiếm 5,6% (12 ca), B chiếm 7,5% (16 ca), C chiếm 68,6% (146 ca), D chiếm 15,2% (32 ca) và danh mục nguy cơ cao X chiếm 2,8% (6 ca) ^[2]. Số lượng tương tác thuốc cao hơn đáng kể ở nhóm người bệnh từ 56 đến 65 tuổi ^[2]. Hậu quả lâm sàng được dự đoán nhiều nhất của các tương tác này là làm tăng hiệu quả điều trị và gây ra các phản ứng có hại hoặc nhiễm độc ^[2].

Mối nguy này càng trầm trọng hơn ở người cao tuổi sử dụng nhiều loại thuốc ^[7]. Nghiên cứu tổng quan năm 2021 về thuyên tắc huyết khối ở người cao tuổi cho biết việc dùng đồng thời nhiều loại thuốc làm gia tăng tương tác, biến cố thuyên tắc, xuất huyết và tử vong ^[7]. Trong thử nghiệm ARISTOTLE (với 76,5% bệnh nhân dùng từ 5 loại thuốc trở lên), người dùng từ 9 loại thuốc trở lên bị tăng nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống gấp 1,5 lần, xuất huyết lớn gấp 1,7 lần và tử vong gấp 2 lần so với người dùng dưới 5 thuốc ^[7]. Tương tự, trong thử nghiệm ROCKET-AF, bệnh nhân dùng từ 10 thuốc trở lên tăng 1,4 lần nguy cơ biến cố tim mạch lớn và tăng 1,5 lần nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng ^[7]. Aspirin khi dùng chung làm tăng gấp đôi nguy cơ chảy máu ở người dùng thuốc kháng vitamin K và tăng 1,3 đến 1,6 lần ở người dùng DOAC ^[7].

Một phân tích tổng quan hệ thống năm 2020 về bệnh nhân rung nhĩ cũng xác nhận nguy cơ tương tác thuốc có thể lên tới 82% ở những người được kê từ 7 loại thuốc trở lên ^[8]. Trong phân tích hậu kiểm của nghiên cứu RE-LY, việc dùng thêm NSAID làm tăng nguy cơ xuất huyết lớn, đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch và nhập viện do mọi nguyên nhân ^[8]. Đáng chú ý, một nghiên cứu tại Đan Mạch trên 250 người đến phòng khám chống đông ghi nhận gần 50% bệnh nhân tự ý dùng các liệu pháp thay thế như dầu cá, vốn có tiềm năng tương tác với warfarin mà bác sĩ điều trị không hay biết ^[8].

Giá trị và giới hạn của các bằng chứng khoa học

Hiện nay, các bằng chứng dược lý về tảo hưu chủ yếu tập trung vào phân tích thành phần hóa học và các thử nghiệm in vitro hoặc mô hình động vật nhằm đánh giá hoạt tính chống ung thư, kháng khuẩn, chống oxy hóa ^[1]. Dữ liệu an toàn chuyển hóa mới chỉ dừng lại ở thử nghiệm vi thể gan chuột trên một số saponin đơn lẻ (paris saponin I, II, VII và polyphyllin VI) đối với các enzym CYP và UGT nhất định ^[6].

Chưa có thử nghiệm lâm sàng đối chứng trực tiếp nào trên người đánh giá độ an toàn khi phối hợp chiết xuất thô của tảo hưu với các thuốc chống đông máu cụ thể như warfarin, dabigatran, rivaroxaban hay apixaban [4, 6]. Chiết xuất thô từ dược liệu tự nhiên chứa hỗn hợp phức tạp của hàng chục loại saponin steroid khác nhau và hàm lượng thay đổi thất thường theo nguồn gốc thổ nhưỡng [5, 6]. Do đó, kết quả an toàn in vitro của một vài hoạt chất tinh khiết không đại diện hoàn toàn cho chế phẩm thảo dược thực tế ngoài đời sống [4, 5].

Những hiểu lầm thường gặp khi dùng dược liệu

Nhiều người lầm tưởng rằng các loại cây cỏ tự nhiên như tảo hưu luôn lành tính và có thể dùng tự do cùng thuốc tây y [3, 6]. Trên thực tế, các thuốc chống đông là nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp và nguy cơ tai biến xuất huyết luôn thường trực khi kết hợp thêm các chất tác động đến chức năng huyết học [1, 8].

Một sai lầm phổ biến khác là cho rằng chỉ người già mới có nguy cơ tương tác thuốc ^[2]. Dữ liệu cho thấy ngay cả nhóm người trưởng thành từ 18 đến 65 tuổi dùng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu, tỷ lệ gặp tương tác thuốc vẫn lên tới 89,7%, chủ yếu thuộc các mức nguy cơ C và D cần theo dõi chặt chẽ ^[2]. Việc bệnh nhân tự ý dùng thêm thuốc không kê đơn hoặc thảo dược mà không thông báo cho nhân viên y tế là nguyên nhân hàng đầu khiến các tương tác nguy hại bị bỏ sót ^[8].

Ai cần thận trọng tuyệt đối?

• Người đang điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K (như warfarin) hoặc các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC như dabigatran, rivaroxaban, apixaban) [2, 8].
• Người đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (như aspirin) hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) [2, 8].
• Người cao tuổi mắc bệnh lý tim mạch, rung nhĩ, người có tình trạng dùng cùng lúc nhiều loại thuốc (đa trị liệu từ 5 thuốc trở lên) [2, 3].
• Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, rối loạn đông máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao [2, 3].

Áp dụng thực tế để dùng thuốc an toàn

• Người bệnh đang uống thuốc chống đông tuyệt đối không tự ý mua và sử dụng tảo hưu dưới bất kỳ hình thức nào khi chưa có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa [1, 8].
• Luôn thông báo đầy đủ danh sách các thuốc đang dùng, bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng và thảo dược cổ truyền cho bác sĩ điều trị ^[8].
• Chủ động theo dõi các dấu hiệu cảnh báo xuất huyết bất thường như chảy máu chân răng kéo dài, bầm tím dưới da không rõ nguyên nhân, đi ngoài phân đen hoặc nước tiểu đỏ [2, 8].
• Định kỳ tái khám để bác sĩ đánh giá tương tác thuốc, chỉnh liều thuốc chống đông phù hợp và kiểm soát an toàn điều trị [1, 8].

Thuốc chống đông máu là nhóm thuốc đặc trị cứu mạng nhưng đòi hỏi sự cẩn trọng cao độ để tránh biến chứng xuất huyết nguy hiểm [1, 8]. Dù tảo hưu là dược liệu quý với nhiều tiềm năng y học, người bệnh tim mạch không nên tự ý phối hợp bừa bãi ^[1]. Tuân thủ đúng phác đồ của bác sĩ và minh bạch về mọi sản phẩm bổ sung là cách tốt nhất để bảo vệ sức khỏe và tính mạng [1, 3].