Nhiều người gặp tình trạng đầy hơi, đau bụng sau khi ăn bánh mì hoặc các món làm từ lúa mì. Phản xạ tự nhiên là loại bỏ hoàn toàn gluten vì nghĩ mình bị dị ứng hoặc nhạy cảm với loại đạm này.

Tuy nhiên, gluten không phải thủ phạm duy nhất gây rối loạn tiêu hóa trong lúa mì. Hai chế độ ăn Low-FODMAP và không gluten (Gluten-Free Diet - GFD) nhắm vào hai nhóm chất hoàn toàn khác nhau: một bên cắt giảm nhóm đường lên men kém hấp thu, một bên loại bỏ đạm thực vật đặc thù [1].

Bản chất của Gluten và Fructan trong lúa mì

Gluten là một phức hợp protein có tự nhiên trong lúa mì, lúa mạch đen và lúa mạch. Ở bệnh celiac, gluten kích hoạt phản ứng miễn dịch phá hủy niêm mạc ruột non dù chỉ tiếp xúc một lượng rất nhỏ [1]. Bên cạnh celiac, nhạy cảm gluten không do celiac (NCGS) cũng là hội chứng có triệu chứng đường ruột và ngoài ruột liên quan đến việc tiêu thụ thực phẩm chứa gluten sau khi đã loại trừ celiac và dị ứng lúa mì [2], [3].

Ngược lại, FODMAP là viết tắt của nhóm carbohydrate chuỗi ngắn và rượu đường kém hấp thu, bao gồm oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide và polyol [4], [1]. Fructan là một dạng oligosaccharide thuộc nhóm FODMAP, xuất hiện với hàm lượng cao trong lúa mì, hành tây và tỏi [1].

Khi ăn lúa mì, người dùng nạp đồng thời cả đạm gluten và carbohydrate fructan [1]. Chế độ ăn không gluten (GFD) cắt bỏ ngũ cốc chứa gluten, dẫn đến lượng fructan tiêu thụ cũng giảm theo ngoài ý muốn [1]. Do đó, người bệnh dễ ngộ nhận rằng việc bớt đau bụng là nhờ kiêng hoàn toàn protein gluten [1].

Cơ chế tác động: Miễn dịch hay lên men sinh hơi

Cơ chế sinh học giải thích sự khác biệt giữa hai chế độ ăn này. Khi gluten đi vào đường ruột của người mắc bệnh celiac, phản ứng viêm miễn dịch xảy ra, làm teo nhung mao và tổn thương cấu trúc ruột [1]. Ở nhóm NCGS, một số bằng chứng cho thấy có sự thâm nhiễm tế bào lympho biểu mô tá tràng và tế bào Goblet tiết chất nhầy, cùng phản ứng miễn dịch nhẹ [5].

Trong khi đó, fructan không gây phản ứng phá hủy cấu trúc niêm mạc qua trung gian miễn dịch dị ứng. Do con người thiếu men phân giải liên kết fructan, các phân tử này đi thẳng xuống ruột già [4], [1]. Tại đây, chúng hút nước vào lòng ruột và bị hệ vi khuẩn đường ruột lên men nhanh chóng, sinh ra các loại khí như hydro, methane và carbon dioxide.

Quá trình lên men này gây căng giãn lòng ruột, dẫn đến đau bụng, chướng hơi và tiêu chảy ở người có hội chứng ruột kích thích (IBS) hoặc nhạy cảm nội tạng [1], [6]. Do đó, phản ứng với fructan mang tính cơ học và chuyển hóa, hoàn toàn khác phản ứng miễn dịch thực sự do protein gluten gây ra [5], [1].

Bằng chứng khoa học: Gluten có thực sự là thủ phạm?

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện để bóc tách vai trò giữa gluten và carbohydrate lên men.

Một thử nghiệm mù đôi, chéo phân nhóm năm 2013 kiểm tra 37 người (24 đến 61 tuổi, 6 nam) được chẩn đoán NCGS kèm IBS [7]. Các tình nguyện viên áp dụng chế độ ăn giảm FODMAP trong 2 tuần, sau đó được chia ngẫu nhiên ăn chế độ gluten cao (16 g/ngày), gluten thấp (2 g gluten kèm 14 g whey protein/ngày) hoặc đối chứng (16 g whey protein/ngày) trong 1 tuần, có ít nhất 2 tuần rửa trôi xen giữa [7]. Kết quả cho thấy triệu chứng đường ruột cải thiện rõ rệt trong thời gian giảm FODMAP [7]. Tuy nhiên, khi ăn lại gluten hoặc whey, triệu chứng xấu đi ở mức độ tương đương nhau; hiệu ứng đặc hiệu do gluten chỉ xuất hiện ở 8% người tham gia và không tìm thấy thay đổi chất chỉ điểm sinh học nào [7].

Năm 2019, một thử nghiệm can thiệp trên 19 bệnh nhân NCGS và 10 người khỏe mạnh đối chứng [5]. Sau giai đoạn ăn tiêu chuẩn chứa gluten, người bệnh theo chế độ Low-FODMAP trong 2 tuần, nghỉ chuyển tiếp 5 ngày rồi ăn chế độ GFD trong 2 tuần [5]. Kết quả ghi nhận cả hai chế độ đều cải thiện triệu chứng lâm sàng và tâm lý ở người NCGS [5]. Đáng chú ý, chế độ GFD giúp giảm rõ rệt tế bào lympho biểu mô tá tràng và tế bào Goblet, đồng thời cả hai chế độ đều gây ra biến động hệ vi sinh phân ở tất cả người tham gia [5].

Năm 2020, một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có chẩn đoán IBS trước đó (23 nữ, 7 nam, tuổi trung bình 42,2 ± 12,5) sử dụng can thiệp kết hợp Low-FODMAP kèm không gluten (Low FODMAP-GFD) [2]. Trong số này, 26 người có cải thiện được đưa vào thử thách mù đôi với gluten hoặc giả dược [2]. Kết quả cho thấy tỷ lệ xác định dương tính với NCGS dao động từ 19,2% đến 46,1% tùy tiêu chí đánh giá điểm số đau [2]. Các tác giả kết luận rằng chứng không dung nạp FODMAP có thể che lấp phản ứng thử thách gluten, dẫn đến việc tự chẩn đoán quá mức NCGS ở bệnh nhân IBS [2].

Năm 2022, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở 70 người trưởng thành mắc bệnh celiac đã điều trị bằng GFD trên 12 tháng nhưng còn triệu chứng đường ruột dai dẳng [6]. Nhóm can thiệp gồm 34 người theo chế độ Low FODMAP kết hợp GFD (lượng FODMAP nạp vào ở mức 8,1 g/ngày) và nhóm đối chứng 36 người duy trì GFD thông thường [6]. Sau 4 tuần, nhóm can thiệp giảm rõ rệt điểm số triệu chứng GSRS-IBS so với nhóm đối chứng (độ chênh lệch trung bình -10,8), giảm đáng kể đau bụng, chướng hơi, tiêu chảy và cảm giác no sớm [6].

Nghiên cứu trên bệnh nhân khó tiêu chức năng (FD) năm 2022 cũng chỉ ra rằng: trong 77 người bệnh theo chế độ GFD 6 tuần, chỉ 35% có thuyên giảm triệu chứng, và chỉ 5 người tái phát sau thử thách gluten mù [8]. Điều này củng cố quan điểm rằng lợi ích giảm triệu chứng khi bỏ lúa mì phần lớn do giảm fructan hoặc các chất khác như chất ức chế amylase trypsin (ATI), thay vì do bản thân gluten [1], [8], [3].

Điểm giống và khác nhau giữa Low-FODMAP và Gluten-Free

Cả hai chế độ đều giúp giảm các triệu chứng tiêu hóa phiền toái như sưng bụng, đầy hơi, co thắt dạ dày và rối loạn đại tiện [5], [1]. Điểm trùng lặp lớn nhất là việc hạn chế các loại ngũ cốc truyền thống như lúa mì và lúa mạch [1]. Khi một người bắt đầu ăn thực phẩm dán nhãn "gluten-free", họ vô tình loại bỏ một nguồn fructan lớn khỏi khẩu phần [1].

Khác biệt cốt lõi nằm ở mục tiêu loại trừ:

Về bản chất dưỡng chất: GFD nhắm vào việc loại bỏ protein gluten [1]. Chế độ Low-FODMAP loại bỏ nhóm carbohydrate chuỗi ngắn kém hấp thu [4], [1].

Phạm vi thực phẩm: Người ăn GFD vẫn có thể thoải mái dùng sữa bò nguyên kem, hành tây, tỏi, mật ong, đậu nành hoặc dưa hấu. Những món này hoàn toàn không chứa gluten nhưng lại chứa lượng FODMAP rất cao [1]. Ngược lại, người ăn Low-FODMAP có thể dùng một số sản phẩm còn gluten như bánh mì bột chua lên men truyền thống (nơi vi sinh vật đã tiêu thụ bớt fructan) nếu họ không mắc bệnh celiac.

Thời gian duy trì: Chế độ GFD là bắt buộc trọn đời đối với bệnh nhân celiac nhằm ngăn ngừa biến chứng phá hủy niêm mạc ruột [1]. Chế độ Low-FODMAP chỉ mang tính can thiệp tạm thời gồm các giai đoạn nghiêm ngặt rồi thử thách nạp lại dần để mở rộng khẩu phần [1].

Tác động đến hệ vi sinh đường ruột và dinh dưỡng

Chế độ ăn không gluten thường có chi phí đắt đỏ hơn và không lành mạnh hơn chế độ ăn tiêu chuẩn đối với người bình thường [1]. Việc kiêng khem nghiêm ngặt không có chỉ định dễ kéo theo nguy cơ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là các khoáng chất và vitamin [1].

Đối với chế độ Low-FODMAP, do phải loại bỏ nhiều loại chất xơ hòa tan vốn là nguồn prebiotic quan trọng, chế độ này có thể tác động tiêu cực đến cấu trúc hệ vi sinh vật đường ruột [1]. Cả hai chế độ ăn đều được ghi nhận gây ra sự thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột ở người tham gia [5]. Vì vậy, việc cắt giảm FODMAP dài hạn mà không thử nạp lại là một sai lầm phổ biến có thể làm mất cân bằng vi khuẩn có lợi [1].

Nhận diện các hiểu lầm thường gặp

Hiểu lầm lớn nhất là xem chế độ ăn không gluten như một giải pháp giảm cân hoặc thanh lọc cơ thể cho người khỏe mạnh. Khoa học không tìm thấy bằng chứng cho thấy GFD có lợi hơn chế độ ăn thông thường ở người khỏe mạnh [1].

Một hiểu lầm khác là tự gắn nhãn dị ứng gluten khi thấy nhẹ bụng sau khi dừng ăn bánh mì. Trên thực tế, tỷ lệ thực sự nhạy cảm với gluten thấp hơn rất nhiều so với tự chẩn đoán, chỉ dao động từ 16% đến 30% trong nhóm nghi ngờ NCGS [3], thậm chí chỉ 8% trong thử nghiệm mù đôi có kiểm soát [7]. Phần lớn trường hợp đáp ứng là do giảm bớt lượng fructan hoặc các thành phần phi gluten khác trong lúa mì [7], [1], [8].

Ai cần thận trọng và không tự ý kiêng khem?

Người chưa qua thăm khám y tế tuyệt đối không nên tự ý cắt bỏ gluten. Nếu bạn ngừng ăn gluten trước khi làm xét nghiệm máu hoặc nội soi sinh thiết ruột, kết quả chẩn đoán bệnh celiac có thể bị âm tính giả [1], [2]. Bất kỳ ai nghi ngờ vấn đề tiêu hóa cần kiểm tra để loại trừ bệnh celiac trước tiên [2], [3].

Người khỏe mạnh bình thường không nên tự ý áp dụng cả hai chế độ này vì nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng và giảm đa dạng vi sinh đường ruột [1].

Người có hội chứng ruột kích thích (IBS) cần ưu tiên tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng để đánh giá phác đồ Low-FODMAP thay vì mù quáng mua thực phẩm không gluten đắt tiền [1], [2]. Đối với người mắc bệnh celiac đã điều trị GFD nhưng vẫn còn triệu chứng, việc kết hợp giảm thêm FODMAP cần có chỉ định chuyên môn [4], [6].

Cách tiếp cận thực tế để tránh kiêng sai

Để xác định chính xác cơ thể phản ứng với chất nào, người bệnh cần tuân thủ quy trình khoa học:

Khám tầm soát: Đến cơ sở y tế chuyên khoa tiêu hóa để xét nghiệm kháng thể celiac và loại trừ dị ứng lúa mì trước khi có bất kỳ thay đổi nào trong chế độ ăn [2], [3].

Thực hiện có giai đoạn: Nếu bác sĩ khuyến nghị Low-FODMAP, người bệnh chỉ nên hạn chế triệt để trong thời gian ngắn (khoảng 2 đến 6 tuần) để làm dịu triệu chứng đường ruột [5], [7], [8].

Tái nạp từng bước: Sau khi kiểm soát được triệu chứng, bắt đầu đưa từng nhóm thực phẩm chứa FODMAP trở lại khẩu phần theo hướng dẫn để xác định ngưỡng dung nạp cá nhân và bảo tồn hệ vi sinh đường ruột [1].

Chế biến thông minh: Nếu chỉ nhạy cảm với fructan mà không mắc celiac, người bệnh có thể thử nghiệm bánh mì lên men tự nhiên bằng men chua (sourdough), quá trình này giúp giảm bớt lượng oligosaccharide tự nhiên mà không cần loại bỏ hoàn toàn bột mì.

Lắng nghe phản ứng của cơ thể dưới sự giám sát y khoa luôn an toàn và tiết kiệm hơn việc chạy theo trào lưu kiêng khem không cần thiết.