Nỗi lo kết hợp thuốc thảo dược và thuốc tây
Nhiều người bệnh xương khớp, cảm mạo thường tìm đến các bài thuốc y học cổ truyền chứa khương hoạt để giảm đau và thông kinh lạc. Cùng thời điểm đó, không ít người cao tuổi đang phải điều trị các bệnh tim mạch, huyết khối bằng các thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu như warfarin hay aspirin. Thói quen sử dụng song song đông dược và tây dược mà không tham khảo ý kiến chuyên môn đang dấy lên mối lo ngại lớn về an toàn sức khỏe.
Câu hỏi đặt ra là: Dùng khương hoạt chung với thuốc chống đông có làm tăng nguy cơ xuất huyết không? Câu trả lời ngắn gọn là có nguy cơ tiềm ẩn rất lớn. Dù các dữ liệu lâm sàng trực tiếp trên vị thuốc khương hoạt còn hạn chế, các bằng chứng y khoa hiện có cảnh báo rằng việc phối hợp các hợp chất tự nhiên nhóm coumarin hoặc thảo dược có hoạt tính tương tự với thuốc chống đông, thuốc chống viêm có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nguy hiểm [1] [2].
Cơ chế tác động và tương tác dược lý của coumarin
Nhóm thuốc coumarin như warfarin được chỉ định rộng rãi trong điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng như động mạch [3]. Các thuốc nhóm này ức chế quá trình carboxyl hóa các gốc glutamate trên các protein phụ thuộc vitamin K, bao gồm các yếu tố đông máu II, VII, IX và X [4]. Quá trình này đòi hỏi dạng khử của vitamin K, và coumarin ngăn chặn bằng cách ức chế enzyme vitamin K epoxide reductase [4].
Sự thoái biến của đồng phân S-warfarin có hoạt tính mạnh chủ yếu phụ thuộc vào enzyme microsome gan CYP2C9 [4]. Tác dụng phụ lớn nhất và phổ biến nhất của các thuốc chống đông dẫn xuất coumarin là biến chứng xuất huyết bất thường, thậm chí có thể đe dọa tính mạng [3] [5] [4].
Trong khi đó, việc dùng đồng thời các hoạt chất khác có thể làm thay đổi cường độ chống đông máu hoặc làm tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa [3] [1]. Khi kết hợp thêm các thuốc hoặc hợp chất có đặc tính chống đông, kháng viêm hay ức chế chuyển hóa, nguy cơ chảy máu sẽ cộng hưởng và tăng vọt [1] [2].
Bằng chứng khoa học về tương tác làm tăng xuất huyết
Nguy cơ biến chứng xuất huyết khi điều trị bằng thuốc chống đông dạng uống nhóm coumarin đã được ghi nhận qua nhiều công trình nghiên cứu quy mô lớn.
Một nghiên cứu quan sát kéo dài 1 năm trên các bệnh nhân điều trị ngoại trú bằng thuốc chống đông coumarin đã ghi nhận 738 đợt xuất huyết ở 681 người dùng thuốc [1]. Trong số các ca chảy máu này, có 12,2% trường hợp có sử dụng kèm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) [1]. Ngược lại, trong toàn bộ nhóm người dùng coumarin, tỷ lệ được kê đơn NSAID chỉ chiếm 2,5% [1]. Kết quả phân tích chỉ ra nguy cơ tương đối bị biến chứng chảy máu do dùng phối hợp coumarin và NSAID lên tới 5,8 lần (khoảng tin cậy 95%: 2,3 - 13,6) so với khi dùng coumarin đơn độc [1].
Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác dựa trên cơ sở dữ liệu PHARMO theo dõi 19.935 người mới sử dụng phenprocoumon hoặc acenocoumarol từ năm 1992 đến năm 2000 [2]. Trong quá trình theo dõi, có 552 bệnh nhân phải nhập viện vì biến chứng xuất huyết [2]. Phân tích cho thấy việc phối hợp thuốc nhóm salicylate chống huyết khối (như aspirin) làm tăng nguy cơ chảy máu lên gấp 3 lần [2]. Thuốc giảm đau tramadol cũng làm tăng nguy cơ gấp 3 lần, trong khi nhóm kháng sinh làm tăng nguy cơ từ 4 đến 7 lần [2].
Về nguy cơ nội tại của thuốc chống đông, một nghiên cứu theo dõi trong 12 tháng bắt đầu từ tháng 1 năm 1988 trên 6.814 bệnh nhân tại Dịch vụ Chống đông Leiden (Hà Lan) đã ghi nhận 1.003 biến chứng chảy máu (tỷ lệ 16,5 trên 100 năm-điều trị), trong đó có 162 ca xuất huyết nặng (2,7 trên 100 năm-điều trị) [6]. Nghiên cứu xác định cứ mỗi điểm tăng thêm của chỉ số INR, nguy cơ xuất huyết nặng tăng thêm 42% và nguy cơ cho mọi loại chảy máu tăng 54% [6]. Cứ mỗi 10 năm tăng thêm của tuổi thọ, nguy cơ chảy máu nói chung tăng 32% và xuất huyết nặng tăng 46% so với người dưới 40 tuổi [6]. Việc dùng phenprocoumon có tỷ lệ chảy máu cao hơn acenocoumarol [6].
Ngoài ra, một nghiên cứu hồi cứu trên 52.102 người dùng acenocoumarol và 7.885 người dùng phenprocoumon (đóng góp 139.159 người-năm theo dõi) ghi nhận 838 bệnh nhân (1,4%) phải nhập viện vì chảy máu [7]. Trong số 62 loại kháng sinh được dùng chung, 10 loại làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết, trong đó nguy cơ tăng từ 3 đến 5 lần với amoxicillin, doxycycline, ciprofloxacin [7].
Các nghiên cứu tổng quan cũng nhấn mạnh ở liều điều trị, coumarin gây xuất huyết nặng với tỷ lệ khoảng 1% mỗi tháng, tỷ lệ thuận với thời gian và cường độ điều trị (chỉ số INR) [8]. Tỷ lệ chảy máu đe dọa tính mạng nói chung duy trì ở mức khoảng 2 trên 100 bệnh nhân-năm [4].
Giới hạn của bằng chứng hiện nay
Cần lưu ý rõ ràng rằng các trích đoạn dữ liệu khoa học hiện có tập trung phân tích nguy cơ tương tác giữa thuốc chống đông coumarin tổng hợp (warfarin, phenprocoumon, acenocoumarol) với các thuốc tân dược như thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống huyết khối nhóm salicylate (aspirin) và thuốc kháng sinh [1] [7] [2]. Chưa có thử nghiệm lâm sàng đối chứng trực tiếp nào trong các dữ liệu này đánh giá riêng biệt chiết xuất dược liệu khương hoạt trên người đang dùng thuốc chống đông.
Tuy nhiên, do các dẫn xuất coumarin và các thuốc kháng viêm nói chung đều mang độc tính và nguy cơ tương tác cộng hưởng làm trầm trọng thêm khả năng xuất huyết, việc suy xét cẩn trọng dựa trên cơ chế phân tử là hoàn toàn cần thiết [3] [1] [5]. Độc tính của coumarin tự nhiên cũng từng khiến Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) xếp vào nhóm chất độc từ năm 1954 do gây u gan ở chuột thí nghiệm, dù các thử nghiệm vi nhân hay thử nghiệm Ames không ghi nhận tính gây đột biến gen [5].
Những hiểu lầm thường gặp
Hiểu lầm phổ biến nhất là quan niệm "dược liệu tự nhiên hoàn toàn lành tính và không tương tác với thuốc tây". Nhiều người tự ý uống thêm các thang thuốc có chứa khương hoạt để giảm đau nhức xương khớp trong khi vẫn duy trì liều warfarin hoặc aspirin hàng ngày. Trên thực tế, các phối hợp không kiểm soát này có thể đẩy chỉ số INR vượt mức an toàn, hoặc gây tổn thương hiệp đồng lên hệ đông máu [3] [6].
Một ngộ nhận khác là biến chứng chảy máu chỉ xảy ra ở vết thương hở ngoài da. Xuất huyết do thuốc chống đông và tương tác thuốc có thể diễn biến âm thầm dưới dạng xuất huyết tiêu hóa, chảy máu nội sọ, tiểu ra máu hoặc hình thành các mảng bầm tím diện rộng [1] [2]. Nghiên cứu cũng ghi nhận tác dụng phụ nghiêm trọng hiếm gặp khác của coumarin là hoại tử da toàn bộ bề dày do huyết khối tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch ở vú, đùi hoặc chi dưới [5].
Ai nên đặc biệt thận trọng?
Người cao tuổi cần hết sức thận trọng khi sử dụng bất kỳ dược liệu nào có khả năng can thiệp đông máu nếu đang điều trị tim mạch. Dữ liệu chứng minh nguy cơ xuất huyết tăng lên rõ rệt theo độ tuổi, tăng 46% nguy cơ xuất huyết nặng cho mỗi 10 năm tuổi đời [6] [5].
Phụ nữ mang thai tuyệt đối không được tự ý sử dụng các thuốc và hoạt chất nhóm này. Dùng thuốc chống đông đường uống dẫn xuất coumarin trong thai kỳ tiềm ẩn nguy cơ dị tật thai nhi lớn, đặc biệt là hội chứng thai nhi nhiễm warfarin (warfarin embryopathy) với các biểu hiện như giảm sản xương mũi, tắc nghẽn đường hô hấp trên và đốm vôi hóa đầu xương nếu dùng trong tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ [5].
Người dùng thuốc chống đông kéo dài từ 120 ngày trở lên trong năm, phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ rối loạn chuyển hóa khoáng xương (do coumarin ức chế vitamin K dẫn đến khuyết tật khoáng hóa xương) cũng là những đối tượng có nguy cơ cao gặp biến chứng [5].
Hướng dẫn áp dụng an toàn trong thực tế
Khi người bệnh đang được chỉ định các thuốc chống đông máu như warfarin, phenprocoumon, acenocoumarol hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin, nguyên tắc hàng đầu là không tự ý bổ sung dược liệu khương hoạt hay bất kỳ thang thuốc y học cổ truyền nào [3] [1] [2].
Nếu có nhu cầu kết hợp điều trị các chứng đau nhức xương khớp, người bệnh cần mang đầy đủ đơn thuốc tân dược đến tham vấn bác sĩ điều trị và bác sĩ chuyên khoa y học cổ truyền. Việc kiểm soát tương tác thuốc đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ chỉ số xét nghiệm đông máu định kỳ (INR) để điều chỉnh liều lượng kịp thời [3] [6].
Người bệnh cũng cần tự theo dõi các dấu hiệu cảnh báo xuất huyết như chảy máu chân răng kéo dài, chảy máu cam không cầm, phân đen, nước tiểu màu đỏ hoặc xuất hiện nhiều vết bầm tím bất thường dưới da để đến cơ sở y tế ngay lập tức [1] [6].
Lời kết
Khương hoạt là một vị thuốc quý trong y học cổ truyền, nhưng việc kết hợp tùy tiện với các thuốc chống đông như warfarin hay thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và chảy máu nghiêm trọng [1] [2]. Sự an toàn trong điều trị đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa lối sống cẩn trọng, tuân thủ y lệnh và việc kiểm tra định kỳ chỉ số đông máu. Thay vì tự ý phối hợp các bài thuốc truyền miệng, người bệnh hãy luôn chủ động trao đổi với bác sĩ để bảo vệ sức khỏe tim mạch một cách an toàn nhất [3].
