Gluten có phải là thủ phạm gây táo bón ở người không mắc Celiac?

Nhiều người gặp tình trạng táo bón kinh niên, phân khô cứng và số lần đại tiện giảm sút nghiêm trọng dù đã uống nhiều nước hoặc bổ sung chất xơ. Khi đi khám, các xét nghiệm tầm soát bệnh lý tiêu hóa thường quy hay tổn thương cấu trúc ruột đều cho kết quả bình thường. Một trong những câu hỏi được quan tâm gần đây là liệu gluten – loại protein quen thuộc trong lúa mì, lúa mạch – có phải nguyên nhân tiềm ẩn gây rối loạn nhu động ruột ở nhóm người không mắc bệnh Celiac hay không.

Câu trả lời là có thể ^[1], ^[2]. Tình trạng này được y học xếp vào hội chứng nhạy cảm với gluten không do Celiac (Non-Celiac Gluten Sensitivity - NCGS) ^[3], ^[2]. Ở những cá nhân mắc hội chứng này, việc nạp các thực phẩm chứa gluten kích hoạt phản ứng khó chịu tại đường tiêu hóa, bao gồm cả tình trạng táo bón dai dẳng, dù ruột non không có tổn thương teo nhung mao mạn tính như bệnh Celiac ^[1], ^[4].

Cơ chế tác động của gluten lên hệ tiêu hóa giải thích dễ hiểu

Bệnh Celiac là bệnh lý tự miễn mạn tính có tính di truyền, trong đó cơ thể phản ứng với gluten dẫn đến phá hủy các nhung mao của ruột non, gây hội chứng kém hấp thu và suy dinh dưỡng ^[4]. Ngược lại, dị ứng lúa mì là phản ứng dị ứng qua trung gian miễn dịch ^[3], ^[4].

Nhạy cảm với gluten không do Celiac (NCGS) là một thực thể riêng biệt, xuất hiện khi cá nhân có triệu chứng liên quan đến tiêu thụ gluten nhưng không có cơ chế dị ứng hay tự miễn của Celiac ^[3], ^[4]. Cơ chế bệnh sinh chính xác của NCGS hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn ^[3], ^[1]. Tuy nhiên, các nhà khoa học đặt giả thuyết về sự tham gia của hệ miễn dịch bẩm sinh và sự biến đổi tính thấm thành ruột ^[1], ^[5]. Phản ứng viêm kích hoạt hệ thống miễn dịch tự nhiên có thể làm ảnh hưởng gián tiếp đến khả năng co bóp, dẫn truyền tín hiệu thần kinh và nhu động ruột, từ đó dẫn tới thay đổi thói quen đại tiện như gây phân lỏng hoặc làm chậm quá trình tống xuất phân ^[1], ^[2].

Về mặt giải phẫu bệnh học, sinh thiết ruột non ở người mắc NCGS thường cho hình ảnh mô học bình thường hoặc chỉ ghi nhận tình trạng tăng sinh tế bào lympho biểu mô (intraepithelial lymphocytosis), hoàn toàn không có hiện tượng teo nhung mao như bệnh Celiac ^[6], ^[4]. Thêm vào đó, người mắc NCGS không mang các kháng thể tự miễn đặc hiệu trong huyết thanh ^[6], ^[4]. Về mặt di truyền, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân NCGS mang dị vòng HLA DQ2 hoặc HLA DQ8, khác biệt so với bệnh Celiac khi hầu hết người bệnh đều mang hai chỉ dấu di truyền này ^[6].

Các nghiên cứu khoa học nói gì về gluten và táo bón?

Tác động của gluten lên nhu động ruột đã được ghi nhận qua nhiều báo cáo lâm sàng và dịch tễ học:

Một báo cáo ca bệnh xuất bản năm 2015 đã mô tả trường hợp một bệnh nhân nam 62 tuổi bị táo bón kéo dài nhiều năm mà không tìm thấy bất kỳ bệnh lý nền nào dù đã qua thăm khám kỹ lưỡng ^[1]. Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn ROME về táo bón mạn tính, đi tiêu dưới 3 lần mỗi tuần, phân dạng cục và cứng, hầu như không thể đi phân mềm nếu không dùng thuốc nhuận tràng ^[1]. Đáng chú ý, bệnh nhân không kèm các triệu chứng như mệt mỏi, sụt cân, đau bụng hay khó tiêu ^[1]. Sau khi thất bại với mọi biện pháp điều trị bảo tồn thông thường, bệnh nhân đã cải thiện rõ rệt tình trạng táo bón khi áp dụng chế độ ăn không chứa gluten (GFD) ^[1]. Giới hạn của báo cáo này là thiết kế ca bệnh đơn lẻ, chưa đủ để khái quát hóa trên toàn bộ quần thể dân số lớn ^[1].

Một tài liệu tổng quan năm 2015 chỉ ra rằng biểu hiện lâm sàng kinh điển của NCGS rất giống với hội chứng ruột kích thích (IBS) ^[2]. Các triệu chứng bao gồm đau bụng, đầy hơi và thay đổi bất thường về thói quen đại tiện, có thể biểu hiện dưới dạng tiêu chảy hoặc táo bón ^[2]. Báo cáo cũng nhấn mạnh tỷ lệ lưu hành của NCGS ước tính cao hơn bệnh Celiac (vốn ảnh hưởng khoảng 1% dân số chung), gặp nhiều nhất ở phụ nữ trong độ tuổi 30-50 ^[2]. Các triệu chứng xuất hiện khá sớm sau khi ăn thức ăn có gluten, biến mất khi ngừng tiêu thụ và tái phát trong vòng vài giờ hoặc vài ngày sau khi nạp lại gluten ^[2].

Tại Ý, khuyến cáo chung năm 2022 của Hiệp hội Tiêu hóa Gan mật và Dinh dưỡng Nhi khoa Ý (SIGENP) cùng Hiệp hội Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Nhi khoa Ý (SIAIP) ghi nhận NCGS ở lứa tuổi trẻ em tương đối hiếm và chủ yếu ảnh hưởng đến bé trai ^[3]. Triệu chứng đường tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ em là đau bụng và tiêu chảy mạn tính; tuy nhiên táo bón, nôn mửa, chướng bụng, chậm phát triển, suy nhược và đau đầu cũng có thể xuất hiện ^[3]. Nghiên cứu cũng lưu ý khoảng một phần ba bệnh nhân NCGS có kèm theo tình trạng không dung nạp các thực phẩm khác, đặc biệt là không dung nạp lactose, và 20% có kèm theo dị ứng hô hấp qua trung gian IgE ^[3].

Một nghiên cứu điều tra dịch tễ công bố năm 2022 thực hiện tại Hàn Quốc trên bệnh nhân từ 18-80 tuổi đến khám tiêu hóa tại 9 bệnh viện tuyến ba từ tháng 1/2016 đến tháng 2/2017 ^[7]. Kết quả ghi nhận tỷ lệ người tự báo cáo nhạy cảm với gluten cao hơn rõ rệt ở nhóm mắc hội chứng ruột kích thích (33,6%) so với nhóm chứng (5,8%) ^[7]. Các triệu chứng đường tiêu hóa hàng đầu gồm đầy hơi (75,0%), khó chịu ở bụng (71,3%) và ợ hơi (45,0%) ^[7]. Đáng chú ý, có tới 66,3% người tham gia xuất hiện triệu chứng trong vòng 1 giờ sau khi ăn thực phẩm chứa gluten ^[7]. Nghiên cứu này dựa trên bảng khảo sát tự báo cáo, do đó mang tính chất quan sát và chịu ảnh hưởng từ cảm nhận chủ quan của đối tượng ^[7].

Tại Iran, nghiên cứu loạt ca bệnh năm 2021 trên 5 trẻ em và thanh thiếu niên chậm phát triển thể chất được chẩn đoán NCGS cho thấy chế độ ăn không gluten giúp cải thiện rõ rệt ^[8]. Cả 5 bệnh nhân ban đầu đều bị đau bụng và chậm lớn; sau 1 tháng tuân thủ chế độ ăn loại trừ gluten, các triệu chứng lâm sàng giảm sút, cân nặng và chiều cao tăng trưởng rõ rệt được ghi nhận sau 6 tháng theo dõi ^[8].

Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng y khoa hiện tại

Các bằng chứng hiện có chỉ ra rằng việc loại bỏ gluten mang lại lợi ích giảm nhẹ triệu chứng tiêu hóa (như táo bón, đau bụng, đầy hơi) cho một nhóm bệnh nhân nhất định không mắc Celiac ^[3], ^[1], ^[2]. Đối với bệnh nhân mắc hội chứng đau cơ xơ hóa (fibromyalgia) kèm nhạy cảm gluten, việc tuân thủ chế độ ăn không gluten cũng cho thấy sự cải thiện đồng thời cả cơn đau mạn tính, tình trạng mệt mỏi và triệu chứng đường ruột ^[6].

Tuy nhiên, giới hạn lớn nhất hiện nay là NCGS vẫn chưa có bất kỳ dấu ấn sinh học (biomarker) nào đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán xác định qua xét nghiệm máu ^[2], ^[7]. Phần lớn dữ liệu lâm sàng bắt nguồn từ các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, mô tả ca bệnh hoặc khảo sát triệu chứng tự báo cáo ^[1], ^[5], ^[7]. Hơn nữa, tính nhạy cảm với gluten có thể mang tính chất tạm thời, đòi hỏi khả năng dung nạp gluten phải được đánh giá lại định kỳ theo thời gian ^[2].

Những biểu hiện đi kèm ngoài đường tiêu hóa

Không chỉ gây táo bón hay xáo trộn tiêu hóa, hội chứng NCGS còn biểu hiện rộng rãi ra các cơ quan ngoài ruột ^[2], ^[5]:

• Triệu chứng thần kinh và tâm thần: Cảm giác đầu óc mơ màng ("sương mù não" - foggy mind), đau đầu, mệt mỏi mạn tính, lo âu, trầm cảm ^[3], ^[2], ^[5].
• Triệu chứng cơ xương khớp: Đau khớp và đau mỏi cơ bắp, tê bì tay chân ^[3], ^[2], ^[5].
• Triệu chứng da liễu: Viêm da, chàm (eczema) hoặc phát ban trên da ^[3], ^[2], ^[8].
• Các rối loạn tự miễn phối hợp: Viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh vảy nến, viêm khớp dạng thấp ^[5].
• Biểu hiện toàn thân khác: Thiếu máu hoặc chậm lớn ở trẻ nhỏ ^[3], ^[2], ^[8].

Những hiểu lầm thường gặp về táo bón và gluten

Nhiều người lầm tưởng rằng phản ứng với gluten chỉ luôn gây tiêu chảy hoặc đi ngoài phân lỏng. Thực tế, gluten có thể tác động làm chậm nhu động ruột, dẫn tới táo bón mạn tính, phân khô rắn và khó đào thải ^[3], ^[1], ^[2].

Một hiểu lầm phổ biến khác là tự ý cắt bỏ hoàn toàn gluten khỏi khẩu phần ăn ngay khi nghi ngờ gặp vấn đề tiêu hóa ^[8]. Nhiều người tự chẩn đoán mà không qua tư vấn y tế ^[8]. Việc tự ý kiêng gluten có thể làm sai lệch kết quả của các xét nghiệm huyết thanh và sinh thiết chẩn đoán bệnh Celiac – vốn bắt buộc phải thực hiện trong giai đoạn người bệnh vẫn đang ăn chế độ có chứa gluten ^[3], ^[2]. Thêm vào đó, việc quy kết mọi triệu chứng cho gluten có thể bỏ sót các nguyên nhân khác, chẳng hạn như không dung nạp đường lactose đi kèm ^[3].

Ai nên thận trọng và cần khám chuyên khoa?

Trước khi kết luận bản thân bị táo bón do gluten, người bệnh cần đến cơ sở y tế để được thăm khám cẩn thận, đặc biệt là các nhóm sau:

• Người bị táo bón mạn tính đề kháng với việc bổ sung chất xơ hoặc thuốc nhuận tràng thông thường ^[1].
• Trẻ em có dấu hiệu chậm tăng trưởng chiều cao, cân nặng, kết hợp đau bụng hoặc thay đổi thói quen đại tiện ^[3], ^[8].
• Người có các triệu chứng toàn thân đi kèm như sương mù não, đau mỏi cơ khớp dai dẳng, viêm da hoặc thiếu máu ^[3], ^[2].
• Người nghi ngờ có bệnh lý tự miễn như viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc viêm da ^[5].

Chẩn đoán NCGS bắt buộc phải là quá trình loại trừ bệnh Celiac và dị ứng lúa mì dựa trên các xét nghiệm huyết thanh âm tính ^[3], ^[2], ^[4]. Tuyệt đối không tự ý dùng các liệu pháp điều trị thay thế lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa.

Quy trình kiểm tra và áp dụng chế độ ăn thực tế

Để xác định chính xác gluten có phải tác nhân gây táo bón hay không, tiêu chuẩn vàng hiện nay là đánh giá sự cải thiện lâm sàng với chế độ ăn không gluten, theo sau bởi thử nghiệm thử thách gluten mù đôi có đối chứng giả dược (double-blind placebo-controlled gluten challenge) ^[3]:

• Giai đoạn chuẩn bị: Trước khi bước vào chế độ ăn kiêng, người bệnh bắt buộc phải duy trì chế độ ăn có chứa gluten liên tục trong ít nhất 6 tuần để phục vụ chẩn đoán loại trừ Celiac ^[3].
• Giai đoạn loại trừ: Thực hiện chế độ ăn không gluten nghiêm ngặt nhằm tránh nhiễm chéo trong ít nhất 6 tuần và theo dõi sự thuyên giảm của triệu chứng táo bón ^[3].
• Giai đoạn thử thách: Trong quy trình thử nghiệm mù đôi, lượng gluten sử dụng là khoảng 8 g mỗi ngày (chứa 0,3 g chất ức chế amylase-trypsin, ATI) trên nền tá dược không chứa FODMAP; giả dược phải hoàn toàn không có gluten ^[3]. Đợt thử nghiệm đầu tiên kéo dài ít nhất 7 ngày, tiếp theo là giai đoạn đào thải (washout) 7 ngày, và đợt thử nghiệm thứ hai kéo dài ít nhất 7 ngày ^[3].

Trong sinh hoạt thực tế, việc quản lý NCGS dựa trên chế độ ăn không gluten ^[3], ^[1]. Khác với bệnh Celiac đòi hỏi phòng ngừa nhiễm chéo tuyệt đối suốt đời, NCGS không có chỉ định bắt buộc phải loại bỏ hoàn toàn các nguy cơ nhiễm chéo vi lượng gluten ^[3]. Do tình trạng nhạy cảm này có thể mang tính tạm thời, người bệnh cần được bác sĩ đánh giá lại khả năng dung nạp gluten theo định kỳ ^[2].

Gluten hoàn toàn có thể là tác nhân tiềm ẩn gây táo bón và rối loạn chức năng ruột ở người không mắc Celiac ^[1], ^[2]. Tuy nhiên, việc điều chỉnh chế độ ăn cần được thực hiện đúng quy trình khoa học, có sự giám sát của nhân viên y tế để đảm bảo dinh dưỡng và loại trừ các bệnh lý nguy hiểm khác.