Nhiều người đi khám sức khỏe định kỳ cầm trên tay tờ kết quả xét nghiệm máu nhưng bối rối trước các chỉ số viết tắt. Khi thấy kết luận thiếu máu, câu hỏi phổ biến nhất là liệu cơ thể đang thiếu chất gì để bồi bổ cho đúng. Hai thủ phạm dinh dưỡng thường gặp nhất dẫn đến tình trạng này là thiếu sắt và thiếu vitamin B12.
Điểm mấu chốt để phân biệt hai tình trạng này trên xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu nằm ở chỉ số thể tích trung bình hồng cầu, viết tắt là MCV [1, 3]. Thiếu sắt điển hình gây ra thiếu máu hồng cầu nhỏ với MCV dưới 80 fL [4, 7]. Ngược lại, thiếu vitamin B12 kinh điển dẫn đến thiếu máu hồng cầu to với MCV từ 100 fL trở lên [4, 7].
Thể tích trung bình hồng cầu MCV là gì?
MCV (Mean Corpuscular Volume) phản ánh kích thước trung bình của một tế bào hồng cầu trong máu [1]. Dựa trên chỉ số này, y học chia thiếu máu thành ba nhóm lớn: hồng cầu nhỏ, hồng cầu bình thường và hồng cầu to [1]. Phân loại này giúp bác sĩ định hướng nguyên nhân một cách có hệ thống và hiệu quả [3, 6].
Khi cơ thể thiếu máu, nồng độ hemoglobin giảm xuống dưới hai độ lệch chuẩn so với mức bình thường theo tuổi và giới tính [1]. Tình trạng này làm giảm khả năng vận chuyển oxy đến các cơ quan, gây thiếu oxy mô [1]. Người bệnh thường có biểu hiện da xanh xao, mệt mỏi, uể oải kéo dài [1].
Giá trị MCV trong khoảng từ 80 đến 99,9 fL được xác định là kích thước hồng cầu bình thường [2]. Nếu chỉ số này hạ dưới 80 fL, người bệnh được xếp vào nhóm hồng cầu nhỏ [3]. Khi chỉ số này tăng từ 100 fL trở lên, tế bào máu thuộc nhóm hồng cầu to [4, 7].
Cơ chế khiến kích thước hồng cầu biến dạng
Vitamin B12 là một vi chất tan trong nước, đóng vai trò coenzyme thiết yếu cho quá trình tổng hợp tế bào, đặc biệt là dòng hồng cầu [1]. Khi thiếu hụt B12, quá trình sinh tổng hợp ADN bị rối loạn, khiến việc phân chia tế bào trong tủy xương bị đình trệ [4]. Tế bào không thể phân chia bình thường nhưng bào tương vẫn phát triển, tạo ra các tiền hồng cầu khổng lồ trong tủy và hồng cầu to ngoài máu ngoại vi [1, 2].
Đối với sắt, đây là thành phần cấu tạo thiết yếu của huyết sắc tố hemoglobin [3, 7]. Khi cơ thể cạn kiệt nguồn sắt dự trữ, quá trình tạo huyết sắc tố bị suy giảm nghiêm trọng [1]. Các tế bào hồng cầu buộc phải chia cắt nhiều lần nhưng không đủ nguyên liệu để nạp đầy thể tích, dẫn đến việc tế bào bị teo nhỏ và nhược sắc [1].
Cả vitamin B12 và axit folic đều đóng vai trò là coenzyme chuyển hóa homocysteine thành methionine [2]. Do đó, khi cơ thể thiếu hụt vitamin B12 hoặc axit folic, homocysteine không được chuyển hóa và sẽ tích tụ lại, dẫn đến tình trạng tăng homocysteine trong máu [4, 8].
Nghiên cứu chỉ ra bức tranh thực tế trên xét nghiệm
Nhiều công trình khoa học đã làm rõ mối tương quan giữa nồng độ vi chất và các dạng biến đổi của tế bào máu [4, 8]. Một tổng quan năm 2015 chỉ ra rằng thiếu máu ảnh hưởng đến khoảng 25% dân số Mỹ [5]. Trong đó, thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến nhất của dạng hồng cầu nhỏ [1, 3, 5].
Một nghiên cứu năm 2020 trên 56 bệnh nhân viêm teo lưỡi có thiếu vitamin B12 so sánh với 532 người đối chứng khỏe mạnh đã ghi nhận những khác biệt rõ rệt [6]. Nhóm bệnh nhân thiếu B12 có nồng độ hemoglobin và sắt huyết thanh trung bình thấp hơn đáng kể, trong khi chỉ số MCV và nồng độ homocysteine trung bình lại cao hơn rõ rệt so với người khỏe mạnh [6]. Tỷ lệ xuất hiện hồng cầu to ở nhóm này chiếm tới 53,6%, tăng homocysteine chiếm 89,3% và kháng thể tế bào thành dạ dày (GPCA) dương tính chiếm 55,4% [6].
Trong số 36 bệnh nhân có thiếu máu ở nghiên cứu trên, 61,1% mắc thiếu máu ác tính, 16,7% là thiếu máu hồng cầu to khác, 11,1% là thiếu máu hồng cầu bình thường, 8,3% là thiếu máu thiếu sắt và 2,8% là thiếu máu hồng cầu nhỏ khác ngoài thiếu sắt và thalassemia [6]. Điều này chứng minh rằng thiếu B12 biểu hiện chủ yếu qua hồng cầu to nhưng vẫn có những ngoại lệ phức tạp [6].
Nghiên cứu năm 2021 trên nhóm bệnh nhân hội chứng nóng rát miệng (BMS) cũng cung cấp thêm nhiều góc nhìn [2]. Trong 46 bệnh nhân có hồng cầu to (MCV từ 100 fL trở lên), có 15 người (chiếm 32,6%) mắc bệnh thiếu máu ác tính [2]. Toàn bộ 15 người này đều thiếu vitamin B12 và dương tính với kháng thể GPCA [2]. Đáng chú ý, 33,3% trong số bệnh nhân thiếu máu ác tính này cũng đồng thời bị thiếu sắt huyết thanh [2].
Một báo cáo chùm ca bệnh năm 2021 tại Ả Rập Xê Út mô tả ba anh em họ bị thiếu vitamin B12 nhưng kết quả xét nghiệm lại thể hiện hồng cầu nhỏ [1]. Tình trạng này cho thấy sự đồng hiện diện của hai dạng thiếu máu có thể che lấp dấu hiệu kinh điển của nhau [1].
Bẫy chỉ số bình thường khi thiếu cả hai chất
Một sai lầm rất dễ gặp trong thực hành là thấy chỉ số MCV nằm trong khoảng bình thường 80-99,9 fL liền vội loại trừ thiếu chất [2]. Trên thực tế, thiếu máu hồng cầu bình thường vẫn có thể ẩn chứa tình trạng thiếu sắt, vitamin B12 hoặc folate [2].
Nghiên cứu trên 770 bệnh nhân có MCV bình thường phát hiện 95 người bị thiếu máu [2]. Trong 95 người này, có 44,2% bị thiếu sắt, 4,2% thiếu B12 và 7,4% thiếu axit folic [2]. Nguyên nhân là do tình trạng thiếu sắt kéo kích thước hồng cầu nhỏ xuống, trong khi thiếu B12 lại kích thích tế bào to ra [2].
Khi hai tình trạng này diễn ra cùng lúc, hai lực đối nghịch triệt tiêu lẫn nhau trên máy đếm tế bào [2]. Kết quả trung bình cho ra một con số MCV hoàn toàn bình thường, tạo nên một cái bẫy chẩn đoán nếu không làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu [2, 4].
Hiểu lầm thường gặp khi đọc kết quả
Nhiều người tin rằng thiếu vitamin B12 chỉ gây ảnh hưởng đến máu. Đây là một quan niệm sai lầm phổ biến. Thiếu máu hồng cầu to thực chất là một biểu hiện rất điển hình nhưng lại xuất hiện muộn nhất trong tiến trình thiếu hụt cobalamin [4].
Trước khi kích thước hồng cầu biến đổi, sự thiếu hụt vitamin B12 đã có thể gây ra các tổn thương thần kinh, rối loạn tâm thần hoặc bất thường về miễn dịch [1, 2]. Các triệu chứng thần kinh và tâm thần này hoàn toàn có thể khởi phát ngay cả khi người bệnh chưa hề có biểu hiện thiếu máu trên công thức máu [4]. Do đó, việc chỉ dựa vào tình trạng thiếu máu để nghi ngờ thiếu B12 có thể làm chậm trễ cơ hội can thiệp [4].
Một hiểu lầm khác là quy kết mọi trường hợp hồng cầu nhỏ đều do ăn uống thiếu sắt. Thực tế, ba nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu hồng cầu nhỏ là thiếu sắt, thể mang gen thalassemia và thiếu máu do bệnh viêm mạn tính [7]. Tương tự, hồng cầu to ngoài việc thiếu B12 và folate còn có thể do lạm dụng rượu, bệnh tuyến giáp, hội chứng rối loạn sinh tủy, đa u tủy xương hoặc do tác dụng phụ của các thuốc như hydroxyurea, thuốc kháng virus [3, 6].
Ai cần thận trọng và tầm soát sâu hơn?
Người cao tuổi là nhóm đối tượng có tần suất thiếu máu rất cao [8]. Ở nhóm này, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do thiếu sắt đứng hàng đầu, theo sau là thiếu máu hồng cầu to do thiếu folate hoặc vitamin B12 [8]. Cả hai tình trạng này đều đáp ứng tốt với bổ sung, nhưng nguyên tắc sống còn là phải truy tìm tận gốc nguyên nhân gây thiếu hụt [5, 6].
Bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt cần đặc biệt cảnh giác với nguy cơ mất máu đường tiêu hóa [3, 4]. Số liệu y khoa cho thấy có khoảng 60% đến 70% bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt được chỉ định nội soi đã tìm thấy vị trí chảy máu trong ống tiêu hóa [5]. Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị bổ sung sắt đường uống, cần đánh giá lại sự tuân thủ, khả năng kém hấp thu, chảy máu vi thể hoặc các bệnh lý hệ thống [5].
Những người có kháng thể tế bào thành dạ dày (GPCA) dương tính cần được theo dõi sát sao cả sắt và B12 [4, 8]. Kháng thể này làm giảm sản xuất yếu tố nội tại và axit clohydric trong dạ dày [2]. Hậu quả là làm giảm hấp thu vitamin B12 tại đoạn cuối hồi tràng, đồng thời làm giảm hấp thu sắt tại dạ dày và phần đầu tá tràng [2].
Ứng dụng thực tế và hướng xử trí đúng đắn
Khi cầm trên tay phiếu xét nghiệm máu có chỉ số hemoglobin thấp, bước đầu tiên là nhìn vào giá trị MCV [1, 3]. Tuy nhiên, công thức máu đơn thuần không bao giờ đủ để đưa ra phác đồ tự điều trị tại nhà [3, 6]. Bác sĩ sẽ cần chỉ định thêm bộ xét nghiệm sắt (sắt huyết thanh, ferritin), định lượng vitamin B12, nồng độ folate huyết thanh, chỉ số phân bố kích thước hồng cầu RDW, số lượng hồng cầu lưới hoặc phết máu ngoại vi [2, 3, 6].
Trong can thiệp điều trị, thiếu máu thiếu sắt thường được kiểm soát bằng liệu pháp bổ sung sắt qua đường uống, hoặc đường tiêm truyền khi đường uống không dung nạp hoặc không thể sử dụng [5].
Đối với thiếu vitamin B12, nhiều người vẫn nghĩ bắt buộc phải tiêm bắp [5]. Tuy nhiên, các bằng chứng y khoa đã ghi nhận việc sử dụng vitamin B12 đường uống vẫn chưa được tận dụng đúng mức, dù nó có thể đạt hiệu quả tương đương với đường tiêm bắp trong điều trị thiếu máu do thiếu hụt vi chất này [5].
Mỗi dạng thiếu máu phản ánh một cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác nhau của cơ thể [1, 3]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý mua sắt hoặc vitamin liều cao về uống khi chưa có chẩn đoán xác định từ cơ sở y tế [5, 6]. Khi có kết quả bất thường hoặc đang có bệnh nền, hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để được thăm khám toàn diện và tìm đúng căn nguyên [3, 6].
