Thực đơn giảm cân cho người đái tháo đường tuýp 2: Cần lưu ý gì?

Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến đái tháo đường tuýp 2 ^[1]. Nhiều người bệnh quyết định cắt giảm mạnh khẩu phần ăn nhằm giảm cân nhanh chóng để kiểm soát đường huyết. Tuy nhiên, việc đột ngột thay đổi chế độ dinh dưỡng trong khi vẫn giữ nguyên đơn thuốc điều trị có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: hạ đường huyết cấp tính.

Để quá trình giảm cân đạt hiệu quả và an toàn, người bệnh đái tháo đường tuýp 2 cần hiểu rõ tương tác giữa lượng thức ăn nạp vào và tác dụng của từng nhóm thuốc hạ đường huyết. Việc điều chỉnh thực đơn giảm cân bắt buộc phải song hành với việc theo dõi chỉ số đường huyết và tham vấn bác sĩ điều trị để điều chỉnh liều thuốc tương ứng [1, 5].

Giảm cân ở bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ tụt đường huyết

Béo phì chiếm khoảng 80% đến 85% nguy cơ phát triển đái tháo đường tuýp 2 ^[1]. Giảm cân ở mức độ khiêm tốn từ 5% đến dưới 10% trọng lượng cơ thể đã có thể giúp giảm thiểu các biến chứng liên quan đến đái tháo đường, trong khi giảm cân mức độ lớn có khả năng giúp thuyên giảm bệnh ^[1]. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ và giảm cân là hai mục tiêu quan trọng hỗ trợ cải thiện chất lượng sống và hạn chế biến chứng tim mạch cũng như thận [3, 4].

Tuy nhiên, giảm cân lại là một yếu tố nguy cơ dẫn đến sự dao động đường huyết thất thường, đặc biệt là hạ đường huyết, nếu liều lượng thuốc điều trị không được điều chỉnh thích ứng theo sự thay đổi của trọng lượng cơ thể ^[2]. Khi người bệnh đột ngột giảm năng lượng nạp vào, cơ thể không đủ lượng glucose từ thức ăn cung cấp vào máu. Trong lúc đó, các thuốc điều trị vẫn tiếp tục hạ đường huyết, dẫn đến tình trạng đường huyết tụt sâu dưới ngưỡng an toàn [1, 7].

Cơ chế tác động của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường lên cân nặng

Các thuốc điều trị đái tháo đường có tác động rất khác nhau đối với cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết của người bệnh ^[1]. Việc phân loại các nhóm thuốc giúp người bệnh hiểu rõ mức độ nguy cơ khi can thiệp vào chế độ ăn uống hàng ngày.

Nhóm thuốc làm tăng cân và có nguy cơ cao gây hạ đường huyết bao gồm insulin, nhóm kích thích tiết insulin như sulfonylurea và meglitinide ^[1]. Các thuốc này hạ đường huyết bằng cách tăng lượng insulin lưu hành độc lập với nồng độ glucose trong máu, là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ đường huyết ^[3]. Riêng nhóm sulfonylurea còn gây tăng nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng do làm tăng nồng độ insulin máu quá mức, khiến chúng ít phù hợp hơn cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì ^[1]. Bệnh nhân sử dụng insulin nền cũng thường bị chỉnh liều quá mức, làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân mà không đạt được mục tiêu điều trị ^[1]. Nhóm thiazolidinedione cũng liên quan đến tăng cân nhưng không mang cơ chế kích thích tiết insulin như sulfonylurea ^[1].

Ngược lại, các nhóm thuốc mới hơn như chất chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) và chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) có khả năng giảm cân, giảm nguy cơ tim mạch - thận, hạ đường huyết hiệu quả với nguy cơ hạ đường huyết tối thiểu [4, 8]. Metformin, thuốc ức chế alpha-glucosidase và chất tương tự amylin cũng hỗ trợ giảm cân ^[1]. Các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) và dạng kết hợp tỷ lệ cố định insulin/GLP-1 RA có tính trung hòa với cân nặng ^[1].

Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng và báo cáo y khoa

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Look AHEAD công bố năm 2017 trên 5.145 đối tượng bị thừa cân kèm đái tháo đường tuýp 2 đã theo dõi biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng giữa hai nhóm: can thiệp lối sống tích cực (ILI) và nhóm chỉ nhận hỗ trợ, giáo dục về đái tháo đường (DSE) ^[4]. Kết quả cho thấy tỷ lệ hạ đường huyết nghiêm trọng chung không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (0,49/100 người-năm ở ILI so với 0,51/100 người-năm ở DSE, tỷ số tỷ lệ Rate Ratio = 1,12; p = 0,41) ^[4].

Tuy nhiên, trong năm đầu tiên can thiệp, nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng ở nhóm can thiệp lối sống tích cực lại tăng cao hơn rõ rệt (p = 0,008) ^[4]. Nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng cao hơn ở những bệnh nhân sử dụng insulin, sulfonylurea hoặc glitinide ngay từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p < 0,0001) ^[4]. Tác động của can thiệp có sự khác biệt rõ rệt theo tình trạng dùng insulin: tỷ số nguy cơ HR ở người dùng insulin là 1,45 so với HR 0,71 ở người không dùng (p = 0,009) ^[4]. Nghiên cứu Look AHEAD ghi nhận lượng insulin sử dụng đã giảm 3% ở nhóm can thiệp lối sống tích cực trong năm đầu tiên, đồng thời kết luận rằng việc giảm liều insulin là bắt buộc trong giai đoạn giảm cân tích cực để tránh hạ đường huyết ^[4]. Một hạn chế của nghiên cứu là việc đánh giá hạ đường huyết dựa trên báo cáo tự ghi của người bệnh ^[4].

Một báo cáo ca bệnh năm 2000 mô tả một phụ nữ 40 tuổi mắc đái tháo đường tuýp 2 kèm béo phì nghiêm trọng (chỉ số khối cơ thể BMI: 40 kg/m2), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết đường uống kết hợp tiêm insulin ^[5]. Bệnh nhân được chuyển sang chế độ ăn rất ít calo trong 9 tháng, giảm được 18 kg trọng lượng ^[5]. Kết quả là bệnh nhân đã có thể ngừng hoàn toàn tất cả các loại thuốc điều trị, đưa đường huyết, huyết áp và mỡ máu về mức bình thường ^[5]. Dù vậy, đây chỉ là báo cáo ca bệnh đơn lẻ, không đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân và việc áp dụng thực đơn rất ít calo đòi hỏi phải có sự giám sát y khoa chặt chẽ ^[5].

Một tổng quan năm 2017 chỉ ra rằng việc giảm cân không đi kèm điều chỉnh liều lượng thuốc là một yếu tố nguy cơ dẫn đến biến thiên glucose và gây hạ đường huyết ^[2]. Nghiên cứu này cũng ghi nhận nguy cơ hạ đường huyết ở người Mỹ gốc Phi cao gấp 2,5 đến 3 lần so với người da trắng trong những ngày đầu nhập viện, tuy nhiên kết quả này bị giới hạn do chỉ có một nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa chủng tộc và hạ đường huyết ^[2].

Nguy cơ tiềm ẩn của hạ đường huyết đối với sức khỏe

Hạ đường huyết là một biến chứng quan trọng của các phương pháp điều trị đái tháo đường hiện nay, có thể gây ra những hậu quả tim mạch thứ phát cấp tính ^[6]. Triệu chứng cấp tính ngắn hạn của hạ đường huyết bao gồm các biểu hiện do phản ứng bù trừ của cơ thể như tim đập nhanh, toát mồ hôi, hoặc các triệu chứng do thiếu glucose ở não như cáu kỉnh, lú lẫn, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến sững sờ, hôn mê, thậm chí tử vong ^[3]. Khoảng 8% các ca nhập viện do biến cố bất lợi của thuốc được báo cáo là có liên quan đến hạ đường huyết, đa phần ở mức độ nghiêm trọng ^[4].

Về lâu dài, hạ đường huyết gây giảm khả năng làm việc, tăng cân ngoài ý muốn, giảm chất lượng sống và làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ^[3]. Tình trạng này cũng tạo ra tâm lý e ngại cho cả bác sĩ lẫn người bệnh, dẫn đến sự trì hoãn trong việc điều chỉnh phác đồ kiểm soát đường huyết tối ưu [3, 7]. Vì vậy, mục tiêu hàng đầu trong quản lý đái tháo đường tuýp 2 là hạ đường huyết ở mức an toàn nhất có thể mà không để xảy ra biến cố tụt đường huyết ^[6].

Những nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng khi giảm cân

Người cao tuổi mắc đái tháo đường tuýp 2 đối mặt với nguy cơ hạ đường huyết cao hơn do tác dụng phụ của thuốc, tình trạng suy dinh dưỡng, suy giảm nhận thức, suy thận, rối loạn thần kinh tự chủ và thời gian mắc bệnh kéo dài [1, 7]. Các tài liệu y khoa đặc biệt nhấn mạnh cần thận trọng khi chỉ định sulfonylurea cho người cao tuổi vì nhóm đối tượng này có tỷ lệ hạ đường huyết nặng cao hơn ^[2]. Nhập viện do hạ đường huyết cũng phổ biến hơn ở người trên 65 tuổi ^[4].

Bên cạnh yếu tố tuổi tác, những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường kéo dài, có biến chứng macroalbuminuria, suy giảm chức năng thận, mất nhận thức cảnh báo hạ đường huyết hoặc hoạt động thể lực không phù hợp đều có nguy cơ cao bị hạ đường huyết [1, 7]. Những đối tượng này tuyệt đối không được tự ý nhịn ăn hoặc cắt giảm khẩu phần đột ngột mà không có chỉ định từ bác sĩ chuyên khoa [1, 7].

Hiểu lầm thường gặp khi giảm cân ở người đái tháo đường

Nhiều người bệnh cho rằng muốn giảm cân nhanh thì phải cắt bỏ hoàn toàn chất bột đường và nhịn bữa ăn. Việc bỏ bữa hoặc ăn trễ giờ trong khi cơ thể vẫn chịu tác động của các thuốc kích thích tiết insulin hoặc insulin ngoại sinh là nguyên nhân trực tiếp gây tụt đường huyết cấp ^[3].

Một quan niệm sai lầm khác là giữ nguyên liều thuốc cũ vì nghĩ rằng "uống đúng theo đơn thì đường huyết sẽ luôn ổn định". Thực tế, khi lượng calo nạp vào giảm và cân nặng bắt đầu giảm, nhu cầu thuốc của cơ thể sẽ thay đổi rõ rệt [1, 5]. Nghiên cứu cho thấy ở những người giảm cân tích cực, việc giảm liều lượng insulin là cần thiết để phòng ngừa hạ đường huyết ^[4].

Nguyên tắc áp dụng thực đơn giảm cân an toàn

Người bệnh đái tháo đường tuýp 2 đang sử dụng các thuốc như insulin, sulfonylurea hoặc meglitinide cần thông báo cho bác sĩ trước khi bắt đầu bất kỳ chế độ giảm cân nào [2, 5]. Bác sĩ sẽ cân nhắc điều chỉnh giảm liều lượng hoặc xem xét chuyển đổi sang các nhóm thuốc hỗ trợ giảm cân nhưng có nguy cơ hạ đường huyết tối thiểu như GLP-1 RA hoặc SGLT2i [4, 8].

Khi xây dựng thực đơn, người bệnh nên phân bố lượng thức ăn đều đặn vào các bữa ăn, không bỏ bữa hoặc dồn bữa, tránh để khoảng cách giữa các bữa quá xa ^[3]. Lượng đường huyết mao mạch cần được kiểm tra thường xuyên hơn trong giai đoạn đầu điều chỉnh chế độ ăn, đặc biệt là trước và sau khi vận động thể lực hoặc khi xuất hiện cảm giác mệt lỏi, toát mồ hôi, tim đập nhanh [1, 7]. Người bệnh luôn phải chuẩn bị sẵn nguồn carbohydrate hấp thu nhanh để xử trí kịp thời nếu xảy ra tình trạng hạ đường huyết.

Việc giảm cân đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh đái tháo đường tuýp 2, giúp kiểm soát đường huyết và hạn chế biến chứng nguy hiểm [2, 4]. Dù vậy, giảm cân an toàn đòi hỏi sự cân bằng giữa mức độ cắt giảm khẩu phần và liều lượng thuốc đang dùng [1, 5]. Người bệnh tuyệt đối không tự ý áp dụng các biện pháp ăn kiêng cực đoan mà cần phối hợp chặt chẽ với nhân viên y tế để cá nhân hóa lộ trình điều trị [3, 4].