Băn khoăn khi dùng thảo dược cùng thuốc chống đông
Nhiều người có thói quen sử dụng các loại rau thơm, cây thuốc nam quen thuộc trong bữa ăn hoặc dùng dưới dạng trà hãm nước uống mỗi ngày để nâng cao thể trạng. Tuy nhiên, đối với người đang dùng các loại thuốc can thiệp vào quá trình đông máu, sự kết hợp giữa thảo dược và tân dược luôn tiềm ẩn những mối lo ngại. Một câu hỏi thường gặp là liệu dùng kinh giới khi đang uống thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu có an toàn không.
Hiện tại, chưa có nghiên cứu khoa học trực tiếp nào đánh giá tương tác giữa cây kinh giới và các thuốc chống đông máu hay thuốc chống kết tập tiểu cầu trên người. Dữ liệu khoa học có sẵn hiện nay tập trung vào cơ chế ức chế tiểu cầu của các hợp chất tự nhiên và tương tác giữa các nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu với nhau [1], [2]. Do đó, người bệnh cần hết sức cẩn trọng và không tự ý kết hợp bừa bãi.
Cơ chế tác động đến tiểu cầu: Vì sao dễ gây nguy cơ?
Tiểu cầu đóng vai trò then chốt trong việc tạo nút chặn cầm máu khi mạch máu bị tổn thương. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin, clopidogrel, ticlopidin hay thuốc chống đông như heparin thường được kê đơn để ngăn hình thành huyết khối, bảo vệ hệ tim mạch [1]. Tuy nhiên, việc phối hợp thêm các chất có hoạt tính chống kết tập tiểu cầu khác có thể gây tác động bất lợi hoặc làm thay đổi hiệu quả điều trị [1].
Một số hợp chất tự nhiên nhóm polyphenol, bao gồm flavonoid và dẫn xuất coumarin, đã được xác định là có khả năng ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua việc can thiệp vào các thụ thể bề mặt như GPIIb/IIIa [2]. Bên cạnh con đường ức chế enzyme cyclooxygenase (COX), thụ thể adenosine diphosphate (ADP) hay glycoprotein GPIIb/IIIa, sự tác động lên enzyme phospholipase A2 nội bào (cPLA2) cũng là một vị trí ức chế ngưng tập tiểu cầu quan trọng [3]. Khi nhiều chất cùng tác động lên các thụ thể hoặc cùng làm giảm kết dính tiểu cầu, nguy cơ chảy máu khó kiểm soát có thể xảy ra [1], [4].
Bằng chứng khoa học về hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu
Dù thiếu dữ liệu lâm sàng cụ thể trên cây kinh giới, các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã làm sáng tỏ khả năng ức chế tiểu cầu của nhiều hợp chất tự nhiên và tân dược:
Năm 2016, một nghiên cứu ống nghiệm trên tiểu cầu máu ngoại vi lấy từ người khỏe mạnh đã khảo sát tác dụng của các hợp chất flavonoid và coumarin [2]. Kết quả đo bằng phương pháp dòng chảy tế bào (flow cytometry) khi kích thích bởi chất mang ion canxi (calcium ionophore) cho thấy tất cả polyphenol được thử nghiệm đều ức chế ngưng tập tiểu cầu [2]. Cụ thể, naringin ức chế 88,91 ± 7,98%, naringenin ức chế 48,43 ± 8,84%, esculetin ức chế 53,83 ± 7,87%, fraxetin ức chế 54,65 ± 6,91%, và coumarin đạt tỷ lệ ức chế 25,75 ± 4,12% [2]. Naringin chiếm giữ 14,82 ± 0,81% thụ thể GPIIb/IIIa, trong khi esculetin chiếm giữ 12,47 ± 0,97% thụ thể này [2]. Tác dụng chống ngưng tập của nhóm coumarin đơn thuần không gắn liền với đông máu, vì chỉ nhóm dicoumarol mới can thiệp đông máu [2]. Giới hạn là nghiên cứu này thực hiện hoàn toàn trong ống nghiệm trên người khỏe mạnh [2].
Năm 2002, một nghiên cứu khác xem xét tác động của các thuốc lưỡng tính mang điện tích dương (CAD) lên enzyme phospholipase A2 (cPLA2) ở tiểu cầu [3]. Nghiên cứu phát hiện thuốc chẹn beta ức chế ngưng tập tiểu cầu theo mức độ giảm dần: propranolol > alprenolol > metipranolol > atenolol, tương ứng với mức độ ức chế giải phóng acid arachidonic (AA) [3]. Thuốc kháng histamine dithiaden, bromadryl và thuốc trị sốt rét chloroquine cũng thể hiện tác dụng ức chế tiểu cầu trong ống nghiệm theo thứ tự dithiaden > bromadryl > chloroquine, thông qua ức chế không đặc hiệu cPLA2 nội bào [3].
Năm 1995, nghiên cứu ống nghiệm khảo sát phối hợp giữa aspirin, iloprost và các chất cho oxit nitric như SIN-1 hay natri nitroprusside (SNP) trong máu chảy và huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) [4]. Kết quả cho thấy iloprost hiệp đồng mạnh với aspirin để ức chế kết dính và ngưng tập tiểu cầu [4]. Nồng độ ức chế 50% (IC50) của iloprost giảm từ 3 nM xuống 0,7 nM trong máu chảy khi có thêm aspirin, và giảm từ 3,6 nM xuống 0,5 nM trong PRP kích thích bằng collagen liều thấp [4]. Sự ức chế tiểu cầu giữa SIN-1, iloprost và aspirin có tính chất hiệp đồng khi đo trong máu toàn phần [4].
Năm 2014, một nghiên cứu in vitro và thử nghiệm chéo in vivo so sánh tác dụng của acetylsalicylic acid (ASA - aspirin) và metamizole (MET) [5]. Trong ống nghiệm, MET và ASA nồng độ thử nghiệm đều ức chế hoàn toàn ngưng tập tiểu cầu do epinephrine [5]. Khi MET dùng ở nồng độ thấp không hiệu quả, nó lại ngăn cản tác dụng chống ngưng tập của ASA [5]. Ở thử nghiệm trên người, MET tiêm tĩnh mạch gây ức chế tiểu cầu khởi phát nhanh nhưng hết tác dụng sau 1 ngày, trong khi ASA đường uống giảm ngưng tập chậm nhưng duy trì tác dụng đáng kể sau 72 giờ [5]. Dùng phối hợp cả hai thuốc cho kết quả tương tự như nhóm chỉ dùng MET đơn độc, cho thấy tương tác cạnh tranh [5].
Năm 2016, nghiên cứu ex vivo kết hợp mô hình dược động học - dược lực học (PK-PD) phân tích tương tác gắn thụ thể COX-1 giữa celecoxib và aspirin liều thấp [6]. Kết quả cho thấy celecoxib làm giảm một phần tác dụng ức chế tiểu cầu của aspirin [6]. Mức giảm có thể làm tăng ngưng tập tiểu cầu lên tới 15% khi dùng 200 mg celecoxib mỗi ngày cùng aspirin liều thấp trong những ngày đầu, và việc uống cách thời điểm không thể ngăn được tương tác này [6]. Tuy nhiên, liều khuyến cáo của celecoxib kết hợp aspirin không làm tăng biến cố tim mạch hay mạch máu não trên lâm sàng [6].
Năm 2007, một nghiên cứu tiến cứu trên 73 bệnh nhân (gồm 23 người có tiền sử huyết khối trong stent và 50 người đối chứng) đã đánh giá tương tác giữa statin và liệu pháp kháng tiểu cầu kép [7]. Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin đơn độc (100 mg/ngày), sau đó là liệu pháp kép aspirin kết hợp clopidogrel (75 mg/ngày), rồi bổ sung thêm atorvastatin (20 mg/ngày) hoặc pravastatin (40 mg/ngày) [7]. Độ ngưng tập tiểu cầu kích thích bởi ADP giảm đáng kể nhờ clopidogrel (p < 0,001) và duy trì ổn định khi dùng thêm atorvastatin hoặc pravastatin [7]. Atorvastatin và pravastatin không can thiệp vào tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của phác đồ aspirin - clopidogrel [7].
Năm 2010, thử nghiệm ngẫu nhiên EFA trên 87 bệnh nhân mạch vành ổn định sau đặt stent phủ thuốc cũng so sánh tác động của fluvastatin (80 mg/ngày) và atorvastatin (40 mg/ngày) trên nền liệu pháp kép aspirin và clopidogrel [8]. Sau 1 tháng điều trị bổ sung statin, chức năng tiểu cầu đo bằng phương pháp đo độ ngưng tập truyền sáng và trở kháng máu toàn phần không cho thấy sự thay đổi đáng kể so với trước đó, và không có sự khác biệt giữa hai nhóm statin [8].
Lợi ích và giới hạn của các bằng chứng khoa học
Các nghiên cứu trên giúp y học hiểu rõ hơn về các con đường sinh học điều hòa chức năng tiểu cầu [4], [3]. Chúng chỉ ra rằng tương tác có thể diễn ra theo chiều hướng đối kháng cạnh tranh (như celecoxib hoặc metamizole với aspirin) hoặc tăng cường hiệp đồng gây nguy cơ xuất huyết (như iloprost với aspirin) [5], [6], [4]. Việc kiểm chứng một số thuốc như statin (atorvastatin, pravastatin, fluvastatin) không làm suy giảm hiệu quả của aspirin và clopidogrel đem lại sự an tâm trong điều trị tim mạch [7], [8].
Mặc dù vậy, giới hạn rất lớn là toàn bộ dữ liệu trên không trực tiếp thử nghiệm trên cây kinh giới [7], [8], [2]. Các kết quả về flavonoid, coumarin chỉ là những chất chiết xuất riêng lẻ được thử nghiệm trong điều kiện phòng thí nghiệm [2]. Do đó, chưa thể suy diễn trực tiếp rằng uống kinh giới ở liều dùng thực tế sẽ gây chảy máu lâm sàng hay làm mất tác dụng của thuốc chống đông.
Những hiểu lầm thường gặp khi dùng dược liệu
Hiểu lầm phổ biến nhất là quan niệm "thảo dược tự nhiên thì hoàn toàn lành tính, dùng chung với thuốc tây không sao". Trên thực tế, nhiều hợp chất thực vật có hoạt tính sinh học tác động lên thụ thể tiểu cầu tương tự như thuốc [2]. Khi dùng cùng lúc các thuốc có tác động chống đông máu hay ức chế tiểu cầu (như heparin, ticlopidin, aspirin, clopidogrel), tương tác bất lợi có thể xuất hiện làm giảm dung nạp điều trị hoặc tăng biến cố có hại [1].
Một hiểu lầm khác là cho rằng uống thảo mộc và thuốc tây cách nhau vài giờ sẽ tránh được hoàn toàn tương tác. Nghiên cứu với celecoxib và aspirin đã chứng minh việc uống riêng rẽ vào các thời điểm khác nhau vẫn không ngăn được sự cạnh tranh tại thụ thể [6]. Do đó, việc tự ý chia giờ uống không phải là giải pháp bảo đảm an toàn.
Ai nên thận trọng khi muốn dùng kinh giới?
Nhóm người bệnh đang phải điều trị bằng các thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel, ticlopidin, heparin) cần hết sức thận trọng [1]. Đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao gặp biến chứng xuất huyết nếu có thêm bất kỳ yếu tố nào làm tăng ức chế tiểu cầu [1], [4].
Ngoài ra, người có tiền sử huyết khối trong stent mạch vành, người chuẩn bị phẫu thuật hoặc người có bệnh lý rối loạn đông máu cũng không nên tùy tiện sử dụng các sản phẩm cô đặc từ thảo dược [7]. Riêng các đối tượng nhạy cảm như phụ nữ mang thai, phụ nữ đang cho con bú và trẻ nhỏ, hiện hoàn toàn chưa có nghiên cứu đánh giá tương tác giữa kinh giới và thuốc chống đông trên các nhóm này; dữ liệu hiện có mới chỉ dừng lại ở các nghiên cứu trên tế bào, người bệnh tim mạch hoặc người lớn khỏe mạnh [7], [8], [2]. Do vậy, các nhóm đối tượng này tuyệt đối không tự ý áp dụng.
Cách áp dụng an toàn trong đời sống hàng ngày
Đối với kinh giới dùng làm rau gia vị ăn kèm thông thường trong bữa cơm gia đình với lượng nhỏ, nguy cơ tương tác thường rất thấp. Tuy nhiên, nếu người bệnh muốn dùng kinh giới dưới dạng thuốc sắc đậm đặc, trà dược liệu uống thay nước, hoặc các loại thực phẩm bảo vệ sức khỏe chiết xuất từ kinh giới, cần tuân thủ lượng vừa phải và tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị.
Khi thăm khám, hãy luôn thông báo rõ ràng cho bác sĩ mọi loại thảo dược, trà hay thuốc đông y mà mình đang dùng song song với đơn thuốc tim mạch [1]. Nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu bất thường nào như bầm tím dưới da không rõ nguyên nhân, chảy máu chân răng kéo dài, hoặc phân có màu đen, người bệnh cần đến cơ sở y tế để được kiểm tra ngay.
Lời khuyên cân bằng
Kinh giới là loại rau thơm, thảo dược quen thuộc, nhưng người đang điều trị bằng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu không nên chủ quan [1]. Do dữ liệu nghiên cứu trực tiếp còn thiếu, việc sử dụng các chế phẩm đậm đặc từ dược liệu cần có sự tư vấn của chuyên gia y tế. Duy trì chế độ ăn uống cân bằng, dùng gia vị ở mức vừa phải và tuân thủ đúng phác đồ của bác sĩ là biện pháp an toàn nhất để bảo vệ sức khỏe tim mạch.
