Thiếu máu ở người viêm dạ dày: Tại sao ăn đủ sắt vẫn thiếu?

Nhiều người dù ăn uống đủ thịt đỏ hoặc tích cực bổ sung viên sắt nhưng xét nghiệm máu vẫn cho thấy tình trạng thiếu máu thiếu sắt dai dẳng. Khi loại trừ nguyên nhân mất máu do kinh nguyệt hay xuất huyết đường tiêu hóa, nguồn cơn thực sự thường bắt nguồn từ chính môi trường axit trong dạ dày.

Tình trạng thiếu máu khó trị này chủ yếu xuất phát từ hiện tượng thiếu hụt axit dịch vị (achlorhydria) do tổn thương teo niêm mạc dạ dày hoặc nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori). Axit dạ dày suy giảm khiến sắt ferric (Fe3+) trong thực phẩm không thể chuyển hóa thành dạng ferrous (Fe2+) hòa tan để cơ thể hấp thu tại tá tràng.

Cơ chế hấp thu sắt và vai trò của axit dịch vị

Để hiểu vì sao ăn đủ chất vẫn thiếu sắt, cần nhìn vào cách thức cơ thể hấp thụ khoáng chất này qua đường tiêu hóa. Sắt trong tự nhiên và thực phẩm phần lớn tồn tại dưới dạng sắt không hem (non-heme iron) mang điện tích Fe3+ (ferric). Dạng sắt này rất khó tan trong môi trường kiềm hoặc trung tính của ruột non non và gần như không thể tự thẩm thấu qua tế bào biểu mô ruột.

Dịch vị dạ dày với thành phần chính là axit clohydric (HCl) đóng vai trò chất xúc tác sinh học sống còn. Axit dịch vị giúp giải phóng các phân tử sắt liên kết chặt chẽ trong các khối thức ăn phức tạp. Đồng thời, độ pH thấp của dạ dày tạo ra môi trường khử lý tưởng giúp chuyển hóa ion Fe3+ thành Fe2+ (ferrous). Chỉ khi trở thành dạng Fe2+, sắt mới hòa tan tốt và được protein vận chuyển kim loại qua màng ruột vào hệ tuần hoàn.

Khi niêm mạc dạ dày bị viêm teo, các tế bào thành (parietal cells) chuyên trách bài tiết HCl và yếu tố nội bị phá hủy hoặc teo giảm nghiêm trọng. Quá trình này dẫn đến tình trạng giảm tiết axit nặng hoặc mất hoàn toàn axit dịch vị (achlorhydria). Không còn môi trường axit mạnh, sắt Fe3+ đi thẳng xuống ruột dưới dạng kết tủa không tan, bị đào thải ra ngoài dù lượng ăn vào rất dồi dào.

Bên cạnh đó, các bệnh lý viêm teo dạ dày mạn tính còn làm giảm sự hình thành của các chất quan trọng khác trong dịch vị như pepsinogen và biermerin ^[1]. Hậu quả là toàn bộ chuỗi phân rã và tiếp nhận dưỡng chất vi lượng tại tầng trên ống tiêu hóa bị ngưng trệ, khiến nguồn sắt đưa vào từ thức ăn trở nên vô hiệu.

Viêm teo dạ dày tự miễn: Căn nguyên âm thầm

Viêm teo dạ dày tự miễn (AAG hoặc AIG) là bệnh lý mạn tính xảy ra khi hệ miễn dịch sản sinh kháng thể tự chống lại tế bào thành của dạ dày, gây teo vùng niêm mạc tạo axit (oxyntic mucosa) ^[2]. Bệnh lý này ước tính có tỷ lệ lưu hành khoảng 0,3% đến 2,7% trong dân số chung ^[2]. Người mắc thường không có triệu chứng rõ rệt hoặc chỉ có biểu hiện khó tiêu, trào ngược nhẹ nên rất dễ bị chẩn đoán sót ^[2].

Sự teo biến của niêm mạc vùng thân và đáy dạ dày trong bệnh lý này trực tiếp gây kém hấp thu sắt và vitamin B12 ^[2]. Tình trạng này dẫn đến thiếu máu kép cùng các tổn hại về thần kinh nếu để kéo dài ^[2]. Viêm teo dạ dày tự miễn còn làm tăng nguy cơ phát triển khối u thần kinh nội tiết (NET) loại I với tỷ lệ mắc 2,8% mỗi người/năm và ung thư dạ dày với tỷ lệ 0,5% mỗi người/năm ^[2].

Tình trạng kém đáp ứng với liệu pháp bổ sung sắt đường uống xuất hiện ở khoảng 70% bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn ^[3]. Tình trạng đề kháng điều trị này được định nghĩa trên lâm sàng là mức nồng độ hemoglobin không tăng được ít nhất 1 g/dL sau 4 đến 6 tuần kiên trì uống sắt nguyên tố với liều 100 mg/ngày ^[3]. Đây là lý do người bệnh uống thuốc nhiều tháng liên tục nhưng chỉ số máu vẫn không cải thiện.

Bên cạnh đó, viêm teo dạ dày tự miễn thể này thường đi kèm với các rối loạn tự miễn khác. Đáng chú ý là hội chứng tuyến giáp - dạ dày (thyrogastric syndrome), trong đó khoảng 40% người mắc viêm dạ dày tự miễn có kèm viêm tuyến giáp Hashimoto ^[3]. Bản thân suy giáp cũng làm suy giảm chức năng hấp thu sắt ở ruột non non, tạo nên vòng luẩn quẩn khó phục hồi ^[3].

Bằng chứng nghiên cứu về viêm teo dạ dày và vi khuẩn H. pylori

Các thử nghiệm và phân tích lâm sàng trong hơn hai thập kỷ qua đã chỉ ra mối quan hệ mật thiết giữa cấu trúc niêm mạc dạ dày, vi khuẩn H. pylori và sự cạn kiệt nguồn sắt dự trữ. Tình trạng thiếu máu thiếu sắt trơ với phác đồ uống thuốc thông thường (refractory IDA) ngày càng được phát hiện xuất phát từ các bệnh lý tiềm ẩn không gây xuất huyết tiêu hóa ^[4].

Một đánh giá tổng quan công bố năm 2005 chỉ ra rằng tình trạng teo dạ dày mất toan hay viêm teo thân vị (ABG) chịu trách nhiệm cho hơn 20% các ca thiếu máu thiếu sắt kháng trị không tìm thấy dấu hiệu mất máu qua đường tiêu hóa ^[4]. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori có thể đại diện cho giai đoạn sớm của tiến trình viêm teo thân vị, kích hoạt phản ứng tự miễn dịch chống lại tế bào thành dạ dày thông qua hiện tượng bắt chước kháng nguyên ^[4].

Để kiểm chứng tác động này trên lâm sàng, một nghiên cứu tại Pháp công bố năm 2003 đã theo dõi 105 bệnh nhân trưởng thành bị thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân (gồm 76 nữ, 29 nam, tuổi trung bình 57,4) ^[5]. Các nhà khoa học tiến hành sinh thiết 2 mẫu tại hang vị và 2 mẫu tại thân vị của từng bệnh nhân sau khi nội soi dạ dày, đại tràng và ruột non ^[5].

Kết quả cho thấy có 63 trường hợp (chiếm 60%) có viêm dạ dày mạn tính liên quan đến H. pylori, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 43% ở nhóm đối chứng (p < 0,01) ^[5]. Đặc biệt, viêm teo dạ dày xuất hiện ở 16 người bệnh thiếu máu (15%) so với chỉ 6 người ở nhóm đối chứng (6%), với p < 0,03 ^[5]. Trong nhóm thiếu máu chưa rõ nguyên do, bệnh nhân có viêm dạ dày mạn tính trẻ tuổi hơn đáng kể so với nhóm không viêm (52 so với 64 tuổi, p < 0,005) ^[5].

Các quan sát trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày cũng khẳng định vai trò của axit và viêm teo niêm mạc. Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu 3 năm trên 37 bệnh nhân cắt bán phần dạ dày điều trị ung thư cho thấy viêm teo dạ dày mạn tính liên quan mật thiết với mức sắt huyết thanh thấp ^[6]. Cụ thể sau 2 năm phẫu thuật, nhóm có viêm teo niêm mạc đạt nồng độ sắt huyết thanh trung bình là 65 mg/dL, thấp hơn nhiều so với mức 103 mg/dL ở nhóm không viêm teo dạ dày (P < 0,01) ^[6]. Đồng thời, tình trạng nhiễm H. pylori tại mỏm cắt dạ dày cũng làm giảm ferritin huyết thanh trung bình xuống 25 mg/dL so với 53 mg/dL ở người không nhiễm (P < 0,05) ^[6].

Một nghiên cứu khác trên 33 bệnh nhân theo dõi ít nhất 3 năm sau mổ cắt bán phần dạ dày cũng thu nhận kết quả tương đồng: viêm teo mạn tính liên kết với nồng độ sắt huyết thanh thấp hơn, trong khi nhiễm trùng H. pylori mỏm cắt liên đới trực tiếp với việc hạ ferritin dự trữ ^[7]. Phân tích không tìm thấy mối tương quan nào giữa lượng sắt suy giảm với giới tính, độ tuổi hay giai đoạn khối u ban đầu ^[7].

Vấn đề thiếu máu do viêm teo dạ dày tự miễn không chỉ giới hạn ở người cao tuổi mà còn xảy ra ở nhóm thanh thiếu niên. Một phân tích năm 2014 trên 8 bệnh nhi (từ 4,7 đến 18 tuổi) bị thiếu máu thiếu sắt kháng trị cho thấy nội soi và sinh thiết đều ghi nhận viêm teo dạ dày, có 2 trường hợp xuất hiện dị sản ruột và 4 trường hợp nhiễm H. pylori ^[8]. Sau thời gian theo dõi trung bình 36,6 tháng, kháng thể kháng tế bào thành và tình trạng tăng gastrin huyết vẫn không thoái lui, cho thấy đây là tổn thương tiến triển lâu dài ^[8].

Phân biệt vị trí tổn thương dạ dày và loại thiếu máu

Tổn thương niêm mạc dạ dày tại các vị trí giải phẫu khác nhau gây ra những biến đổi chuyển hóa và huyết học riêng biệt. Quá trình hấp thu các yếu tố tạo máu phụ thuộc vào từng nhóm tế bào chức năng nằm rải rác từ tâm vị, thân vị cho đến vùng hang vị.

Một nghiên cứu trên 45 bệnh nhân bị viêm teo dạ dày mạn tính trên nền thiếu máu thiếu sắt và thiếu máu do thiếu vitamin B12 đã chỉ ra sự khác biệt về hình thái tổn thương ^[1]. Các nhà khoa học nhận thấy viêm teo dạ dày phối hợp với thiếu vitamin B12 phần lớn phá hủy đồng thời cả vùng hang vị và vùng đáy vị của dạ dày ^[1].

Ngược lại, quá trình viêm teo kết hợp đơn thuần với thiếu máu thiếu sắt trong đa số trường hợp chỉ tập trung khu trú tại vùng hang vị ^[1]. Việc nhận diện phân bố tổn thương qua hình ảnh nội soi và mẫu sinh thiết giúp định hướng chính xác loại vi chất dinh dưỡng đang bị cản trở hấp thu trong cơ thể.

Những ai cần thận trọng với nguy cơ kém hấp thu sắt?

Nếu bạn thuộc các nhóm đối tượng dưới đây và xuất hiện tình trạng mệt mỏi, xanh xao, việc tự ý uống thêm thuốc sắt tại nhà thường không đem lại hiệu quả:

Người đang điều trị hoặc có tiền sử nhiễm vi khuẩn H. pylori: Vi khuẩn này gây viêm niêm mạc kéo dài, làm giảm nồng độ ferritin dự trữ và cạnh tranh nguồn sắt trong dạ dày [1, 2]. Chỉ khi vi khuẩn được triệt phá hoàn toàn, sự hấp thu sắt mới có thể phục hồi thuận lợi ^[4].

Người có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày: Dù cắt toàn phần hay bán phần, việc mất đi một phần lớn tế bào thành tiết axit và nguy cơ viêm teo mỏm cắt sau mổ làm suy giảm nghiêm trọng khả năng hấp thụ sắt vô cơ [1, 3].

Bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn khác: Những người bị viêm tuyến giáp Hashimoto, đái tháo đường týp 1 hoặc bệnh celiac cần đặc biệt lưu ý [2, 6]. Nếu đã có bệnh tuyến giáp tự miễn mà bị thiếu máu không rõ nguyên nhân, cần được kiểm tra đồng thời cả chức năng tuyến giáp và tình trạng viêm dạ dày tự miễn ^[3].

Trẻ em hoặc thanh thiếu niên bị thiếu máu kháng trị: Nhóm tuổi này hiếm khi gặp các vấn đề mất máu rỉ rả qua trĩ hay ung thư đại tràng. Nếu thiếu máu dai dẳng không đáp ứng với sắt uống, cần tầm soát sớm viêm teo dạ dày tự miễn và nồng độ kháng thể kháng tế bào thành để can thiệp kịp thời ^[8].

Hướng dẫn thực hành hỗ trợ hấp thu sắt

Để vượt qua rào cản suy giảm axit dạ dày, người bệnh có thể áp dụng các biện pháp hỗ trợ hấp thu khoa học dựa trên đặc tính lý hóa của khoáng chất:

Tăng cường axit ascorbic (Vitamin C): Vitamin C là chất khử mạnh. Bổ sung vitamin C cùng thời điểm với bữa ăn giàu sắt giúp hỗ trợ chuyển hóa Fe3+ thành Fe2+ ngay cả khi nồng độ HCl trong dạ dày ở mức thấp.

Cân nhắc dạng bào chế thay thế: Khi đường uống thông thường không làm tăng hemoglobin sau 4 đến 6 tuần, người bệnh cần tái khám để được chuyển sang các dạng công thức sắt thay thế chuyên biệt hoặc truyền sắt qua đường tĩnh mạch theo chỉ định y khoa [4, 6].

Sắp xếp thời điểm sử dụng: Không uống sắt cùng lúc với trà xanh, cà phê hay sữa vì tanin, phytate và canxi sẽ kết tủa với sắt tại ruột. Uống thuốc lúc dạ dày còn một lượng dịch vị tự nhiên (trước bữa ăn 30-60 phút) nếu hệ tiêu hóa không bị kích ứng quá mức.

Thiếu máu thiếu sắt do viêm teo dạ dày là một rối loạn hấp thu bắt nguồn từ việc mất toan dịch vị, chứ không đơn thuần do thiếu hụt dinh dưỡng đầu vào. Khi uống sắt kéo dài không cải thiện, người bệnh cần đến bệnh viện chuyên khoa tiêu hóa để nội soi, sinh thiết và kiểm tra nguyên nhân gốc rễ thay vì tiếp tục tự ý tăng liều thuốc.