Ginkgo biloba và thuốc chống đông: Rủi ro xuất huyết ít người hay

Nhiều người có thói quen dùng các sản phẩm chiết xuất từ bạch quả (Ginkgo biloba) để cải thiện trí nhớ và tăng tuần hoàn máu não ^[1]. Tuy nhiên, ít người để ý rằng việc tự ý kết hợp loại thảo dược quen thuộc này với các thuốc chống đông hay thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể tiềm ẩn rủi ro sức khỏe.

Câu trả lời ngắn gọn là việc dùng chung Ginkgo biloba cùng thuốc chống đông (như warfarin) hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel) có thể làm gia tăng nguy cơ biến cố chảy máu ở một số nhóm bệnh nhân [1, 3]. Dù vậy, mức độ nguy hiểm trên lâm sàng hiện vẫn còn nhiều ghi nhận trái chiều tùy thuộc vào cơ địa, dạng chiết xuất và loại thuốc phối hợp [2, 3].

Cơ chế ức chế PAF và nguy cơ xuất huyết

Trong đời sống thường ngày, Ginkgo biloba được quảng bá với tác dụng hỗ trợ tuần hoàn, cải thiện nhận thức và trí nhớ ^[1]. Về mặt sinh học, các hoạt chất trong cao bạch quả thể hiện khả năng ức chế sự ngưng tập tiểu cầu thông qua cơ chế đối kháng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet-activating factor - PAF) [4, 5, 6].

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) đóng vai trò kích hoạt các tế bào tiểu cầu dính kết lại với nhau để hình thành nút chặn cầm máu khi mạch máu bị tổn thương. Phân đoạn terpenoid trong Ginkgo biloba đóng vai trò là chất đối kháng PAF, từ đó làm giảm khả năng tụ tập của tiểu cầu [4, 6].

Khi người bệnh đang dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu, hệ thống đông cầm máu vốn đã bị can thiệp làm chậm lại. Nếu bổ sung thêm hoạt chất ức chế PAF từ bạch quả, tác động cộng gộp này có thể kéo dài thời gian chảy máu và dẫn đến các biến cố xuất huyết tự phát hoặc kéo dài [4, 5].

Bằng chứng lâm sàng từ các cơ sở dữ liệu lớn

Để đánh giá mức độ tương tác trong thực tế điều trị, nhiều nghiên cứu dịch tễ học và hồi cứu đã được tiến hành trên quy mô lớn.

Một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Quốc tế Hải Phòng phân tích dữ liệu bệnh nhân từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2023 nhằm đánh giá tỷ lệ tương tác thuốc liên quan đến chiết xuất Ginkgo biloba ^[2]. Trong số 2.647 đơn thuốc đủ tiêu chuẩn, có 342 đơn ghi nhận tương tác thuốc, chiếm tỷ lệ 12,94% ^[2]. Chiết xuất Ginkgo biloba thường tương tác với thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông và thuốc chống viêm không steroid, trong đó tương tác với clopidogrel và aspirin chiếm tỷ lệ cao nhất (2,61% cho mỗi loại) ^[2].

Phân tích trên 747 bệnh nhân bị rối loạn chảy máu trong nghiên cứu này cho thấy có 31 người (4,15%) xuất hiện triệu chứng chảy máu ^[2]. Tương tác thuốc của Ginkgo biloba có mối liên quan đáng kể với nguy cơ chảy máu (OR = 1,08; p < 0,001) và tình trạng đông máu bất thường (OR = 1,49; p < 0,001) ^[2]. Các thuốc cụ thể gồm clopidogrel, aspirin, celecoxib, loxoprofen, nifedipine và omeprazole liên quan có ý nghĩa thống kê tới rủi ro chảy máu và biến đổi đông máu ^[2]. Dù vậy, nghiên cứu cũng ghi nhận tương tác giữa Ginkgo biloba với các thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp và acenocoumarol chưa đạt mức ý nghĩa thống kê ^[2].

Ở một quy mô lớn hơn, nghiên cứu công bố năm 2015 trên cơ sở dữ liệu của Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh Hoa Kỳ đã phân tích tương tác giữa Ginkgo biloba và thuốc chống đông warfarin ^[3]. Kết quả phân tích thống kê xác nhận rằng việc dùng đồng thời ginkgo cùng warfarin làm gia tăng đáng kể nguy cơ gặp biến cố bất lợi về chảy máu ở bệnh nhân, với tỷ số nguy hại (Hazard Ratio) là 1,38 (khoảng tin cậy 95%: 1,20 - 1,58; p < 0,001) ^[3]. Đây là một trong những nghiên cứu hồ sơ y tế diện rộng đầu tiên củng cố mối nghi ngại về tương tác giữa thảo dược này và thuốc chống đông ^[3].

Ngoài ra, một nghiên cứu dựa trên dữ liệu Bảo hiểm Y tế Quốc gia Đài Loan giai đoạn 2000 - 2008 cho thấy tỷ lệ đơn thuốc phối hợp chiết xuất Ginkgo biloba cùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu tăng dần theo thời gian, chủ yếu ở người từ 60 tuổi trở lên ^[4]. Tỷ số chênh hiệu chỉnh đối với nguy cơ xuất huyết khi kê đơn kết hợp là 1,5 (khoảng tin cậy 95%: 0,5 - 5,0), tuy nhiên mối liên quan chung không đạt mức ý nghĩa thống kê ^[4]. Dẫu vậy, nguy cơ xuất huyết lại tăng rõ rệt ở nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên (OR hiệu chỉnh: 3,8) và nam giới (OR hiệu chỉnh: 1,4) dùng Ginkgo biloba đơn độc ^[4].

Góc nhìn từ các thử nghiệm can thiệp và tranh luận khoa học

Mặc dù các dữ liệu dịch tễ cho thấy nguy cơ xuất huyết tăng lên, các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng lại ghi nhận những kết quả chưa đồng nhất [2, 5].

Một tổng quan năm 2008 xem xét các thử nghiệm có đối chứng và báo cáo ca lâm sàng chỉ ra rằng chiết xuất bạch quả được tiêu chuẩn hóa (như EGb 761) không tác động đáng kể lên hệ thống cầm máu, cũng như không làm giảm tính an toàn khi dùng chung với aspirin hay warfarin ^[5]. Các nhà nghiên cứu nhận thấy chất lượng của nhiều báo cáo ca xuất huyết trước đây ở mức thấp và cho rằng bằng chứng xác nhận Ginkgo làm tăng hoạt tính của thuốc chống đông hay chống kết tập tiểu cầu vẫn còn hạn chế ^[5]. Dù vậy, khả năng xảy ra biến cố chảy máu do cơ địa đặc ứng cá nhân vẫn không thể bị loại trừ hoàn toàn ^[5].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở, chéo trên 10 nam tình nguyện viên khỏe mạnh năm 2007 đã khảo sát tương tác của Ginkgo biloba (liều 120 mg và 240 mg) với cilostazol (100 mg, 200 mg) và clopidogrel (75 mg, 150 mg) ^[6]. Kết quả chỉ ra việc phối hợp Ginkgo biloba với clopidogrel hoặc cilostazol không làm tăng ức chế ngưng tập tiểu cầu có ý nghĩa thống kê so với dùng đơn độc ^[6]. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa cilostazol và Ginkgo biloba làm kéo dài thời gian chảy máu rõ rệt (p < 0,05) dù số lượng tiểu cầu và thời gian đông máu không thay đổi ^[6].

Tại nghiên cứu năm 2010 thực hiện trên cả chuột cống đực Wistar và người, các tác giả đã so sánh chiết xuất Ginkgo biloba thông thường với VR456 (một chiết xuất Ginkgo đã loại bỏ hoàn toàn phân đoạn terpene) khi dùng cùng ticlopidine, warfarin hoặc cardioaspirin ^[7]. Trên chuột, sự phối hợp giữa ticlopidine (50-100 mg/kg/ngày) và chiết xuất Ginkgo chưa tách terpene (50 mg/kg/ngày) trong 5 ngày làm tăng tác dụng chống tiểu cầu và kéo dài thời gian chảy máu ^[7]. Ngược lại, khi phối hợp với chiết xuất VR456 đã loại bỏ terpene, thời gian chảy máu không bị kéo dài ^[7].

Ở người, việc dùng 360 mg VR456 mỗi ngày trong 14 ngày trên các bệnh nhân đang điều trị bằng ticlopidine, warfarin hoặc cardioaspirin không gây ra tác dụng không mong muốn và không làm thay đổi các chỉ số đông máu PT/INR cũng như PTT ^[7]. Phát hiện này chỉ ra chính phân đoạn terpenoid đối kháng PAF trong chiết xuất bạch quả thông thường là yếu tố trực tiếp ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu ở người dùng thuốc chống đông ^[7].

Đáng chú ý, cơ chế tương tác còn phức tạp hơn qua các nghiên cứu trên động vật. Một nghiên cứu năm 2012 trên chuột nhắt cho thấy việc dùng chiết xuất Ginkgo biloba (lên tới 1.000 mg/kg) hoặc hoạt chất ginkgolide B (lên tới 140 mg/kg) đơn độc trong 5 ngày không làm thay đổi các thông số đông máu ^[8]. Khi phối hợp với warfarin trong 3 ngày cuối, chiết xuất Ginkgo biloba lại làm suy giảm tác dụng chống đông của warfarin ^[8]. Tác động này được giải thích là do bilobalide trong chiết xuất bạch quả đã cảm ứng các enzyme cytochrom P450 ở gan tham gia chuyển hóa warfarin, làm giảm hoạt lực thuốc ^[8].

Những hiểu lầm thường gặp khi dùng Ginkgo biloba

Nhiều người lầm tưởng rằng Ginkgo biloba là thảo dược tự nhiên nên an toàn tuyệt đối và có thể dùng chung tùy ý với mọi loại thuốc ^[1]. Thực tế, các hoạt chất sinh học tự nhiên vẫn có thể tương tác dược lý với các thuốc điều trị thông thường [1, 5].

Một hiểu lầm khác là cho rằng cứ uống Ginkgo biloba cùng thuốc chống đông là chắc chắn bị xuất huyết nội tạng nghiêm trọng. Nguy cơ thực tế phụ thuộc vào liều lượng, loại chiết xuất, thời gian dùng và đặc điểm bệnh nền của từng cá nhân [1, 2, 4]. Không phải mọi nghiên cứu đều ghi nhận tác động bất lợi giống nhau, và một số nghiên cứu trên người khỏe mạnh không thấy sự thay đổi thông số đông máu [2, 5].

Nhiều người cũng nghĩ Ginkgo chỉ cần kiêng với thuốc chống đông mà quên mất các thuốc kháng viêm giảm đau hay thuốc chống trầm cảm. Nghiên cứu thực tế ghi nhận các tương tác có ý nghĩa lâm sàng với thuốc kháng kết tập tiểu cầu (clopidogrel, aspirin), thuốc kháng viêm (celecoxib, loxoprofen), thuốc tim mạch (nifedipine) và thuốc ức chế bơm proton (omeprazole) ^[2]. Ngoài ra, việc dùng Ginkgo biloba cùng thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI cũng được báo cáo làm tăng nguy cơ chảy máu chu phẫu khi phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối ^[1].

Ai nên đặc biệt thận trọng?

Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng, nhóm đối tượng cần đặc biệt cẩn trọng bao gồm:

• Người cao tuổi, đặc biệt từ 60 đến 65 tuổi trở lên: Nhóm tuổi này có tỷ lệ kê đơn phối hợp cao và nguy cơ xuất huyết nội tại tăng cao khi dùng Ginkgo biloba [1, 8].
• Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông máu (như warfarin) hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (như aspirin, clopidogrel, ticlopidine, cilostazol) [1, 3, 4, 7].
• Người đang dùng đồng thời thuốc kháng viêm không steroid (celecoxib, loxoprofen) hoặc thuốc chống trầm cảm SSRI [1, 5].
• Người sắp bước vào phẫu thuật, thủ thuật nha khoa hoặc phẫu thuật chỉnh hình khớp ^[1].
• Người bệnh đã có tiền sử rối loạn đông máu hoặc có các xét nghiệm đông máu bất thường từ trước ^[2].

Lời khuyên áp dụng trong đời sống

Người tiêu dùng không nên tự ý kết hợp các chế phẩm chứa Ginkgo biloba với thuốc chống đông hay thuốc ức chế tiểu cầu khi chưa có ý kiến của bác sĩ điều trị ^[1].

Trước khi thực hiện các cuộc phẫu thuật lớn như phẫu thuật thay khớp, người bệnh cần thông báo đầy đủ cho nhân viên y tế về tất cả các loại thực phẩm bảo vệ sức khỏe hoặc thảo dược đang dùng để phòng ngừa nguy cơ chảy máu chu phẫu ^[1].

Nếu đang điều trị bệnh lý tim mạch, huyết khối mà mong muốn sử dụng các sản phẩm hỗ trợ trí nhớ từ Ginkgo biloba, người bệnh phải trao đổi trực tiếp với bác sĩ để được đánh giá nguy cơ cá nhân và theo dõi định kỳ các chỉ số đông máu [1, 4].

Ginkgo biloba đem lại một số lợi ích trong hỗ trợ tuần hoàn, nhưng hoạt tính ức chế yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF đòi hỏi sự cẩn trọng khi dùng chung với thuốc chống đông [4, 5]. Bệnh nhân cần chủ động thảo luận với bác sĩ chuyên khoa để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho sức khỏe của bản thân.