Nhiều người có thói quen uống chung các loại thuốc và thực phẩm bổ sung trong một lần để tiện theo dõi, tránh quên giờ. Khi bị đau dạ dày hoặc đang bổ sung khoáng chất, việc kết hợp chung viên magie, thuốc kháng acid với thuốc kháng sinh là tình huống rất dễ bắt gặp. Thói quen tưởng chừng vô hại này lại có thể làm mất hoàn toàn hiệu lực điều trị của một số nhóm kháng sinh quan trọng.

Để tránh nguy cơ thất bại điều trị, người bệnh bắt buộc phải uống kháng sinh nhóm quinolone hoặc tetracycline cách viên magie và các chế phẩm chứa kim loại ít nhất 2 giờ trước hoặc 6 giờ sau đó [1].

Bẫy tương tác thuốc nguy hiểm trong đơn kê hàng ngày

Tình trạng dùng chung nhiều loại thuốc cùng lúc rất phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh lý hô hấp mạn tính, nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc người cao tuổi có nhiều bệnh nền [1]. Khi vừa phải trị đợt nhiễm trùng cấp, vừa phải dùng các viên uống bổ sung vi chất như magie, canxi, sắt hoặc thuốc kháng acid dạ dày, xung đột dược lực học rất dễ xảy ra [1, 2].

Nhiều người bệnh nghĩ rằng thuốc vào dạ dày đều sẽ được hấp thu vào máu như nhau. Thực tế, đường tiêu hóa là môi trường hóa học phức tạp, nơi các hoạt chất có thể phản ứng trực tiếp với nhau trước khi kịp đi qua niêm mạc ruột [2]. Khi sự tương tác này xảy ra, kháng sinh không còn giữ được cấu trúc ban đầu, dẫn đến nồng độ thuốc trong máu giảm sụt nghiêm trọng [1, 7].

Cơ chế tạo phức chelate: Cách ion magie "khóa chặt" kháng sinh

Nguyên nhân cốt lõi khiến magie làm mất tác dụng của kháng sinh nằm ở phản ứng tạo phức chelate (phức càng cua) không tan [1, 4]. Hai nhóm kháng sinh chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của hiện tượng này là fluoroquinolone (như ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) và tetracycline (như doxycycline, tetracycline) [1, 2, 3].

Cấu trúc phân tử của kháng sinh quinolone và tetracycline chứa các nhóm chức mang điện tích âm, rất dễ liên kết với các ion kim loại hóa trị hai hoặc ba mang điện tích dương như Mg2+, Al3+, Fe2+, Fe3+ và Ca2+ [2, 3, 8]. Khi người bệnh uống đồng thời viên magie và viên kháng sinh, ion magie tự do trong dịch dạ dày sẽ phản ứng ngay với phân tử kháng sinh [1, 8].

Phản ứng này tạo thành một phức hợp kim loại - kháng sinh cồng kềnh, không tan trong nước và hoàn toàn không thể thấm qua lớp tế bào biểu mô đường ruột [1, 7]. Thay vì được hấp thu vào vòng tuần hoàn để tiêu diệt vi khuẩn ở các cơ quan nhiễm trùng, phần lớn lượng kháng sinh bị ion kim loại giữ chặt sẽ theo phân đào thải ra ngoài [1, 7].

Một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm năm 2010 phân tích tương tác giữa ion kim loại và các kháng sinh fluoroquinolone (levofloxacin, sparfloxacin, ciprofloxacin, enrofloxacin) đã chỉ ra rằng ở tỷ lệ mol 1:1, khoảng 50% đến 73% lượng ion kim loại bị gắn kết chặt với thuốc [3]. Phản ứng chelate hóa này trực tiếp làm biến đổi tính chất lý hóa và cản trở sự vận chuyển của dược chất [3].

Các bằng chứng khoa học ghi nhận sự sụt giảm hấp thu

Hiện tượng giảm sinh khả dụng của kháng sinh khi gặp ion kim loại đã được ghi nhận qua hàng loạt nghiên cứu dược lý lâm sàng suốt nhiều thập kỷ [4, 5, 7].

Từ năm 1989, các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra sự hấp thu của tất cả các kháng sinh nhóm quinolone bị suy giảm rõ rệt khi dùng cùng lúc với thuốc kháng acid chứa magie hoặc nhôm [4]. Tác động tương tự cũng được xác nhận với canxi và sắt [4]. Các tác giả thời điểm đó đã cảnh báo việc phối hợp đồng thời các chất này là điều bắt buộc phải tránh [4].

Đến năm 1993 và 1995, các tổng quan cập nhật tiếp tục khẳng định dùng đồng thời antacid chứa nhôm - magie hoặc sucralfate tạo ra tác động tiêu cực mạnh nhất lên sinh khả dụng của quinolone, kế tiếp là sắt, canxi và kẽm [5, 6]. Đáng chú ý, các báo cáo tổng hợp cho thấy tương tác tạo phức chelate diễn ra ở khoảng 22% đến 76% bệnh nhân được chỉ định nhóm thuốc này [5]. Khoảng hấp thu an toàn của fluoroquinolone vốn rất hẹp, đặc biệt khi điều trị các chủng vi khuẩn chỉ nhạy cảm ở mức trung bình; do đó chỉ cần một sự sụt giảm nhỏ về nồng độ thuốc cũng đủ gây thất bại lâm sàng [5].

Nghiên cứu tổng quan năm 2019 về tính an toàn trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ghi nhận việc hình thành phức chelate với ion kim loại làm giảm hấp thu cả tetracycline và fluoroquinolone, khiến kháng sinh mất hiệu quả điều trị [1]. Ngoài ra, ở người nhiễm HIV có bổ sung didanosine – loại thuốc chứa chất đệm magie hydroxide và nhôm để trung hòa acid – hai nghiên cứu đã khẳng định nồng độ ciprofloxacin trong huyết thanh bị giảm mạnh do tạo phức với các ion kim loại này [1].

Một đánh giá chuyên sâu năm 2022 về tương tác dược động học cũng tái khẳng định các chế phẩm chứa sắt, magie, nhôm hoặc canxi đều làm giảm sinh khả dụng của toàn bộ nhóm tetracycline ở nhiều mức độ khác nhau [6].

Thực trạng báo động: Tương tác vẫn bị bỏ sót trong bệnh viện

Dù tương tác giữa kháng sinh và cation kim loại là kiến thức kinh điển, tình trạng dùng thuốc sai cách vẫn diễn ra phổ biến ngay cả trong môi trường điều trị nội trú [3, 7].

Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2021 tiến hành tại một bệnh viện đại học tuyến cuối đã rà soát các bệnh nhân người lớn nhập viện trong năm 2019 dùng kháng sinh fluoroquinolone hoặc tetracycline đường uống cùng với các hợp chất chứa cation đa hóa trị [7]. Trong số những bệnh nhân dùng nhóm kháng sinh này, có 47 người (chiếm 26,6%) được chỉ định đồng thời với chế phẩm chứa ion kim loại [7].

Về cơ cấu kháng sinh gặp tương tác trong nghiên cứu trên, ciprofloxacin chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,7% (29 bệnh nhân), tiếp theo là moxifloxacin chiếm 25,5% (12 bệnh nhân) và doxycycline chiếm 12,8% (6 bệnh nhân) [7]. Trong đó, 51% bệnh nhân dùng hợp chất chứa cation 1 lần mỗi ngày [7].

Kết quả đáng báo động nhất từ nghiên cứu này là có tới 74,5% bệnh nhân (35 người) bị cho uống kháng sinh cùng lúc với chế phẩm chứa ion kim loại, và 2,1% (1 người) được cho uống cách nhau nhưng khoảng thời gian giãn cách không đúng quy chuẩn [7]. Nhóm nghiên cứu kết luận rằng tỷ lệ dùng đồng thời hai nhóm thuốc đối kháng này vẫn ở mức cực kỳ cao tại các cơ sở dùng sổ ghi chép dùng thuốc viết tay, đòi hỏi các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh phải can thiệp mạnh mẽ [7].

Hậu quả nghiêm trọng: Thất bại điều trị và nguy cơ kháng thuốc

Hậu quả đầu tiên của việc uống chung kháng sinh với magie là bệnh nhiễm trùng không thuyên giảm [1, 7]. Khi nồng độ kháng sinh tự do trong máu không đạt ngưỡng ức chế tối thiểu, vi khuẩn gây bệnh trong cơ thể tiếp tục sinh sôi, khiến đợt nhiễm trùng kéo dài hoặc chuyển biến nặng hơn [5, 7].

Nguy hiểm hơn, việc nồng độ thuốc duy trì ở mức thấp dưới ngưỡng điều trị trong thời gian dài là môi trường thuận lợi để vi khuẩn thích nghi và đột biến [2]. Nghiên cứu năm 2019 nhấn mạnh việc dùng đồng thời fluoroquinolone với các cation đa hóa trị không chỉ dẫn đến thất bại điều trị mà còn làm gia tăng áp lực chọn lọc, thúc đẩy phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh [2]. Kháng sinh fluoroquinolone thường là lựa chọn điều trị đầu tay hoặc thậm chí là giải pháp duy nhất cho một số ca nhiễm khuẩn; mất đi nhóm thuốc này do vi khuẩn kháng thuốc sẽ thu hẹp đáng kể các phương án cứu chữa [2].

Bên cạnh đó, việc nồng độ kháng sinh không đạt yêu cầu có thể buộc bác sĩ phải đổi sang kháng sinh đường tiêm truyền tĩnh mạch, làm tăng chi phí và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân [2].

Những ai cần đặc biệt thận trọng với tương tác này?

Tương tác này xảy ra ở bất kỳ ai dùng đồng thời hai chất, tuy nhiên một số nhóm đối tượng có nguy cơ cao hơn hẳn:

  • Người đang điều trị nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu hoặc tiêu hóa bằng kháng sinh đường uống như ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin hoặc doxycycline [1, 3].
  • Người mắc chứng ợ chua, viêm loét dạ dày thường xuyên tự mua các thuốc kháng acid chứa magie hydroxide, nhôm hydroxide hoặc dùng sucralfate để làm dịu cơn đau [1, 4, 6].
  • Người đang bổ sung vi chất dinh dưỡng hàng ngày (magie trị chuột rút, đau nửa đầu; viên sắt trị thiếu máu; viên canxi trị loãng xương) [2, 3, 5].
  • Bệnh nhân mắc COPD hoặc người nhiễm HIV đang dùng phác đồ có didanosine (thuốc có chứa hệ đệm magie hydroxide) [1].

Người bệnh có bệnh lý nền mạn tính hoặc đang dùng nhiều loại thuốc cần luôn trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ về toàn bộ các viên uống bổ sung đang dùng trước khi bắt đầu đợt kháng sinh.

Hướng dẫn sử dụng đúng: Nguyên tắc giãn cách thời gian

Để xử lý nguy cơ tạo phức chelate, các nghiên cứu và hướng dẫn y khoa khuyến cáo giải pháp kiểm soát khoảng cách uống thuốc [1, 5].

Quy tắc giãn cách chuẩn được nêu rõ trong y văn: Khi không thể ngưng thuốc chứa kim loại, kháng sinh nhóm quinolone hoặc tetracycline phải được uống ít nhất 2 giờ trước, hoặc 6 giờ sau khi uống các thuốc chứa ion kim loại [1]. Đối với trường hợp dùng ciprofloxacin cùng thuốc didanosine chứa đệm magie, kháng sinh cũng bắt buộc phải uống trước didanosine ít nhất 2 giờ [1].

Khoảng giãn cách này đảm bảo kháng sinh đã kịp tan rã, đi qua dạ dày và được ruột non hấp thu gần như hoàn toàn vào máu trước khi ion magie xuất hiện [1, 7]. Ngược lại, nếu uống viên magie trước, cần chờ tới 6 giờ để kim loại này di chuyển hết khỏi đường tiêu hóa trên [1].

Một giải pháp thay thế khác là bác sĩ có thể chủ động đổi loại kháng sinh không bị ảnh hưởng bởi ion kim loại, chẳng hạn thay fluoroquinolone hay tetracycline bằng amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanic acid – những thuốc đã được chứng minh sinh khả dụng không bị tác động bởi antacid [1]. Nếu bắt buộc dùng fluoroquinolone mà người bệnh cần giảm tiết acid, việc thay thế antacid chứa magie bằng nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) cũng là một lựa chọn phù hợp [1]. Tuy nhiên, cần lưu ý thuốc PPI loại lansoprazole có thể tương tác với kháng sinh clarithromycin qua enzym CYP3A4 [1].

Uống thuốc đúng thời điểm giữ vai trò quan trọng không kém việc chọn đúng loại thuốc. Với kháng sinh quinolone và tetracycline, tuân thủ nguyên tắc giãn cách 2 giờ trước hoặc 6 giờ sau khi uống viên magie là biện pháp then chốt để bảo vệ sức khỏe và hiệu lực điều trị của thuốc [1].