Nhiều người có thói quen sử dụng thêm các loại cây cỏ dân gian như cây mặt quỷ để hỗ trợ thanh nhiệt, tiêu viêm hoặc hạ huyết áp khi đang điều trị bệnh mạn tính. Tuy nhiên, việc tự ý kết hợp dược liệu có hoạt tính sinh học cùng với thuốc tây y hạ huyết áp và thuốc lợi tiểu tiềm ẩn nhiều rủi ro nguy hiểm. Người bệnh tuyệt đối không nên tùy tiện phối hợp nếu chưa có chỉ định y khoa vì nguy cơ rối loạn điện giải nghiêm trọng.
Hiện nay, các nghiên cứu khoa học được công bố tập trung làm rõ cơ chế tác động và tương tác của các nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp với nồng độ chất điện giải trong cơ thể. Đối với cây mặt quỷ (loại dược liệu thường được lưu truyền trong dân gian với tác dụng bài thạch, thanh nhiệt hoặc nhuận tràng), dữ liệu thử nghiệm lâm sàng trực tiếp khi phối hợp cùng thuốc tây vẫn chưa được xác lập trong các tài liệu y khoa chuẩn mực. Do đó, việc hiểu rõ các tương tác thuốc và cơ chế điều hòa kali máu là nền tảng sống còn để bảo vệ sức khỏe tim mạch.
Cơ chế tác động bài niệu và thăng bằng kali trong cơ thể
Thuốc lợi tiểu hoạt động bằng cách tăng cường bài tiết natri và nước qua thận thông qua tác động trực tiếp tại các vị trí ống thận khác nhau của nephron, nơi diễn ra quá trình tái hấp thu các chất hòa tan [1]. Thuốc lợi tiểu quai có hoạt lực lợi tiểu mạnh, tác dụng xuất hiện đột ngột, có vị trí tác dụng chính tại nhánh lên của quai Henle [2]. Ngược lại, các thuốc lợi tiểu tác động tại ống lượn xa có diễn tiến thời gian êm dịu hơn và có hiệu lực cũng như đặc tính đa dạng [2].
Khi lượng dịch và natri bị đào thải ra ngoài, cân bằng kali trong máu sẽ bị ảnh hưởng sâu sắc. Thuốc lợi tiểu quai ít hiệu quả hơn thuốc lợi tiểu thiazide trong việc hạ huyết áp, do đó công dụng chính của chúng là dùng cho bệnh nhân phù nề do suy tim sung huyết, xơ gan cổ trướng hoặc phù do thận [1]. Tác dụng phụ thường gặp nhất của các thuốc lợi tiểu nói chung là tình trạng hạ kali máu [2]. Tình trạng này có thể được ngăn ngừa một phần nếu người bệnh áp dụng chế độ ăn hạn chế natri [2].
Quá trình mất kali khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide diễn ra qua hai cơ chế sinh học chính [3]. Thứ nhất, lượng natri được đưa đến các ống lượn xa tăng lên thúc đẩy quá trình trao đổi natri - kali tại đây [3]. Thứ hai, sự phát triển của tình trạng cường aldosterone thứ phát khiến cơ thể tái hấp thu natri và bài xuất kali vào nước tiểu [3]. Quá trình bài niệu do thiazide gây ra đạt mức tối đa trong khoảng từ 8 đến 12 giờ [3]. Tuy nhiên, sự giảm thể tích dịch tuần hoàn lại kích thích nồng độ aldosterone huyết thanh tăng cao và kéo dài từ 24 giờ trở lên [3]. Vì lý do này, sự mất kali qua thận có thể kéo dài vượt quá thời gian lợi tiểu thực tế của thuốc [3].
Tương tác thuốc và nguy cơ hạ kali máu quá mức
Tương tác thuốc ở người điều trị hạ huyết áp có thể mang lại lợi ích hoặc gây ra nguy hiểm [4]. Các tương tác bất lợi tuy tương đối ít gặp nhưng bắt buộc phải nhận diện để phòng tránh [4]. Một trong những tương tác đáng lo ngại là việc sử dụng thiếu thận trọng thuốc lợi tiểu cùng với các glycoside trợ tim [4]. Sự tương tác giữa thuốc lợi tiểu và các hoạt chất khác có thể dẫn đến cả kết quả có lợi hoặc phản ứng bất lợi [5]. Việc kê đơn đồng thời thuốc lợi tiểu với thuốc hạ huyết áp, kali, magie, glycoside trợ tim, thuốc nhuận tràng hay các thuốc chống viêm không steroid đều có khả năng gây biến chứng [5].
Nếu người bệnh tự ý dùng cây mặt quỷ—vốn thường có tác dụng thông tiểu hoặc nhuận tràng—cùng với các thuốc lợi tiểu làm mất kali, nguy cơ hạ kali máu sẽ nhân lên gấp bội. Khi nồng độ kali trong máu giảm sút quá thấp, hoạt động điện học của cơ tim sẽ bị xáo trộn. Tình trạng rối loạn nhịp tim do hạ kali máu gây ra bởi thuốc lợi tiểu cần phải được can thiệp điều trị bằng cả kali và magie [2].
Một nghiên cứu tổng quan năm 1989 đã chỉ ra rằng thuốc lợi tiểu từng được xem là nền tảng trong điều trị tăng huyết áp nhưng sau đó được đánh giá lại do lo ngại về sự thiếu hụt khả năng bảo vệ tim mạch ghi nhận trong các nghiên cứu dịch tễ [6]. Việc giảm kali huyết tương và biến đổi lipid máu được cho là cơ chế can thiệp tiêu cực ở tim [6]. Dù vậy, bằng chứng lâm sàng chưa hoàn toàn nhất quán về việc hạ kali máu chịu trách nhiệm trực tiếp cho sự suy giảm bảo vệ tim [6]. Thực tế trước đây thuốc lợi tiểu thường bị dùng ở mức liều quá cao, và việc dùng liều thấp hơn có thể giảm thiểu biến đổi kali máu mà không làm giảm hiệu quả hạ áp [6].
Dữ liệu lâm sàng quy mô lớn từ thử nghiệm ALLHAT được phân tích năm 2012 cho thấy mức độ phổ biến của biến chứng này ở người cao tuổi mắc bệnh thận mạn [7]. Sau 4 năm theo dõi, biến cố hạ kali máu (nồng độ kali huyết thanh dưới 3,5 mEq/l) xảy ra ở 8,5% bệnh nhân dùng chlorthalidone [7]. Tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với mức 1,9% ở nhóm dùng amlodipine và 0,8% ở nhóm dùng lisinopril [7]. Một lý do giải thích cho điều này là người lớn tuổi nhạy cảm hơn trước các thay đổi nhỏ của tưới máu cục bộ và toàn thân [7]. Do đó, các tác động huyết động và chuyển hóa của thuốc lợi tiểu cần được theo dõi thận trọng để phòng tránh rối loạn kali máu [7].
Nguy cơ tăng kali máu khi phối hợp không đúng cách
Bên cạnh nguy cơ hạ kali máu, việc dùng sai nhóm thuốc hoặc tự ý uống thêm thảo dược làm suy giảm chức năng đào thải của thận cũng có thể dẫn đến tình trạng tăng kali máu đột ngột. Để khắc phục hiện tượng mất kali của nhóm thuốc lợi tiểu quai và thiazide, y học hiện đại phát triển nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali [1]. Thuốc lợi tiểu giữ kali khi phối hợp với thuốc tác động ở đoạn gần ống thận sẽ giúp giảm bớt rủi ro hạ kali máu, hạ magie máu và nguy cơ loạn nhịp tim [1].
Tuy nhiên, việc dùng phối hợp thuốc lợi tiểu giữ kali với các chế phẩm bổ sung kali là một tương tác nguy hiểm cần phải tránh [4]. Các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) là bước tiến lớn trong điều trị tăng huyết áp kháng trị, cường aldosterone và suy tim tâm thu [1]. Dù vậy, ở những bệnh nhân có tổn thương thận nền tảng, nguy cơ giữ kali quá mức là rất lớn [7].
Nghiên cứu của Khosla và cộng sự trên 46 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị kèm bệnh thận mạn giai đoạn 2 hoặc 3 (độ tuổi trung bình 64,9 tuổi) đã làm sáng tỏ rủi ro này [7]. Khi các bệnh nhân đang dùng liều tối đa thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể kết hợp với thuốc lợi tiểu được bổ sung thêm thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolactone hoặc eplerenone), nồng độ kali trung bình đã tăng thêm 0,4 mEq/l so với ban đầu (P = 0,001) [7]. Hậu quả là có 17,3% số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phát triển biến chứng tăng kali máu [7]. Nghiên cứu xác định bệnh nhân có mức lọc cầu thận ban đầu từ 45 ml/phút trở xuống và nồng độ kali máu nền trên 4,5 mEq/l có nguy cơ tăng kali máu cao hơn đáng kể [7].
Ảnh hưởng của các chất ức chế phản ứng viêm đến hiệu quả bài niệu
Việc phối hợp thêm các hợp chất lạ có thể làm suy giảm hoạt tính của thuốc hạ áp tương tự như các tương tác kinh điển đã được chứng minh. Tương tác thuốc thường gặp nhất của nhóm lợi tiểu là với các chất ức chế tổng hợp prostaglandin không đặc hiệu, làm suy giảm tác dụng lợi tiểu [2].
Một nghiên cứu chéo nhãn mở năm 1984 trên 10 bệnh nhân tăng huyết áp vô căn mức độ nhẹ đến trung bình đã kiểm tra ảnh hưởng của việc phối hợp indomethacin 50 mg, naproxen 250 mg hoặc sulindac 200 mg (uống 2 lần mỗi ngày trong 4 tuần) vào phác đồ hydrochlorothiazide 50 mg/ngày [8]. Sau 2 tuần, indomethacin làm tăng nhẹ huyết áp, trong khi naproxen và sulindac có xu hướng tăng cường tác dụng hạ áp [8]. Tuy nhiên, sau 4 tuần can thiệp, tác dụng hạ áp của hydrochlorothiazide đều bị suy giảm trước cả 3 loại thuốc này [8]. Cân nặng của bệnh nhân tăng đáng kể khi dùng indomethacin nhưng không tăng ở nhóm dùng naproxen hay sulindac [8]. Nồng độ kali huyết tương cũng ghi nhận mức tăng trong thời gian điều trị bằng indomethacin [8]. Các quan sát này cho thấy sự tương tác của nhóm này mang tính tạm thời và ít ý nghĩa lâm sàng ở mức độ nhẹ đến trung bình [8].
Những hiểu lầm phổ biến khi dùng dược liệu cùng thuốc tây
Rất nhiều người bệnh lầm tưởng rằng các loại cây thảo dược như cây mặt quỷ có nguồn gốc tự nhiên nên an toàn và không gây xung đột với thuốc tân dược. Đây là nhận thức sai lầm vì các hoạt chất sinh học tự nhiên vẫn chuyển hóa qua gan và đào thải qua thận, hoàn toàn có khả năng tương tác dược động học hoặc dược lực học với thuốc hạ áp [5].
Một hiểu lầm khác là cho rằng cứ thấy đi tiểu nhiều hơn là bệnh huyết áp đang được kiểm soát tốt hơn. Trên thực tế, bài niệu quá mức không kiểm soát có thể gây mất dịch nhanh chóng, dẫn đến tụt huyết áp tư thế, suy giảm chức năng thận cấp và rối loạn nhịp tim do biến động kali máu đột ngột [4, 7, 8]. Việc tự ý kết hợp dược liệu có tính lợi tiểu cùng thuốc điều trị suy tim hoặc hạ áp mà không xét nghiệm ion đồ định kỳ là mối nguy hại lớn cho hệ thống tuần hoàn [1, 2].
Ai nên đặc biệt thận trọng?
Dựa trên các phân tích lâm sàng, nhóm người cao tuổi là đối tượng đầu tiên phải thận trọng tối đa khi sử dụng bất kỳ chất bài niệu hay hạ áp nào [7]. Người cao tuổi rất nhạy cảm với các biến đổi thể tích tuần hoàn và tưới máu mô [7]. Do đó, việc tự ý bổ sung dược liệu chưa rõ liều lượng rất dễ gây ra các biến cố bất lợi [7].
Người có tiền sử bệnh thận mạn tính, đặc biệt là người có mức lọc cầu thận từ 45 ml/phút trở xuống hoặc nồng độ kali huyết thanh nền trên 4,5 mEq/l, tuyệt đối không tự ý dùng thảo dược lợi niệu [7]. Nhóm đối tượng này có biên độ an toàn rất hẹp, cực kỳ dễ rơi vào tình trạng tăng kali máu đe dọa tính mạng khi có mặt các thuốc tác động lên hệ renin-angiotensin hoặc thuốc giữ kali [7]. Ngoài ra, những bệnh nhân đang điều trị suy tim sung huyết hoặc đang sử dụng thuốc glycoside trợ tim cũng cần tránh xa việc phối hợp bừa bãi do hạ kali máu có thể kích hoạt các rối loạn nhịp tim nguy hiểm [1, 4].
Khuyến cáo áp dụng an toàn trong thực tế
Vì các bằng chứng khoa học hiện tại chưa có thử nghiệm lâm sàng trực tiếp trên cây mặt quỷ phối hợp với thuốc tim mạch, người bệnh không được tự ý sắc thuốc Nam hoặc uống nước lá mặt quỷ khi đang trong phác đồ điều trị tăng huyết áp. Mọi ý định bổ sung dược liệu cần phải được trao đổi minh bạch với bác sĩ chuyên khoa hoặc chuyên gia dinh dưỡng.
Người bệnh đang dùng thuốc lợi tiểu cần tuân thủ chế độ ăn giảm muối vừa phải theo hướng dẫn để hỗ trợ hạn chế tình trạng mất kali [2]. Khi xuất hiện các dấu hiệu như mệt mỏi rũ rượi, chuột rút bắp chân liên tục, đánh trống ngực hoặc chóng mặt khi đứng dậy, cần đến ngay cơ sở y tế để kiểm tra điện giải đồ và chức năng thận. Việc kiểm soát huyết áp đòi hỏi tính ổn định lâu dài và bất kỳ sự can thiệp bổ sung nào cũng phải đặt yếu tố an toàn lên hàng đầu.
