Quan niệm "uống càng nhiều nước càng tốt" hay quy tắc uống đủ 2 đến 3 lít nước mỗi ngày đã ăn sâu vào nếp sống của nhiều người dân. Không ít người tin rằng việc uống thật nhiều nước là phương pháp tự nhiên tốt nhất để thanh lọc cơ thể, giải độc gan và làm sạch thận. Tuy nhiên, quy tắc này không đúng cho tất cả mọi người, đặc biệt là những người mang các bệnh lý chuyển hóa và tim mạch mạn tính.

Đối với người khỏe mạnh bình thường, lượng nước dư thừa sẽ nhanh chóng được bài tiết qua thận để duy trì trạng thái cân bằng nội môi. Nhưng đối với những người có tổn thương chức năng tim, suy giảm chức năng lọc của thận hoặc suy giảm chức năng gan, việc nạp quá nhiều chất lỏng có thể dẫn đến hiện tượng quá tải thể tích tuần hoàn, gây ứ trệ dịch, phù phổi, suy hô hấp cấp và đe dọa tính mạng.

Cơ chế giữ muối nước và vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm

Ở người bình thường, hệ thống tuần hoàn và hệ bài tiết hoạt động nhịp nhàng nhằm duy trì thể tích máu và áp lực thẩm thấu ổn định. Khi chức năng tim hoặc thận suy giảm, sự cân bằng này lập tức bị phá vỡ. Suy tim và bệnh thận mạn tính là hai tình trạng bệnh lý có sự liên kết chặt chẽ với nhau [1]. Khi tim suy yếu, phân suất tống máu giảm dẫn đến tình trạng giảm tưới máu đến thận [2], [3].

Trước tình trạng giảm tưới máu thận, cơ thể sẽ kích hoạt phản xạ bù trừ thông qua việc tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và giải phóng hormone arginine-vasopressin [3]. Toàn bộ các cơ chế thần kinh thể dịch này dẫn đến hậu quả trực tiếp là gây co mạch ngoại vi, giữ lại muối và nước trong cơ thể [3]. Điều này làm tăng gánh nặng tuần hoàn cho tim và khiến tình trạng sung huyết trở nên trầm trọng hơn [3].

Tình trạng ứ dịch tuần hoàn (sung huyết) là yếu tố trung tâm trong sinh lý bệnh của cả suy tim và bệnh thận mạn tính [1]. Quá trình ứ dịch này tiến triển dần từ những biến đổi huyết động âm thầm đến sung huyết phổi không triệu chứng kèm theo sự gia tăng nồng độ peptide lợi niệu não (BNP), trước khi bùng phát thành cơn phù phổi cấp đe dọa tính mạng [1].

Đặc biệt, nghiên cứu sinh lý bệnh gần đây chỉ ra rằng nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân suy tim nhập viện cấp cứu không phải do thiếu máu nuôi thận đơn thuần mà chính là do sung huyết tĩnh mạch thận và tăng áp lực tại thận [4]. Khi các mạch máu tại thận bị ứ máu và tăng áp lực, khả năng lọc của cầu thận bị tắc nghẽn, dẫn đến suy giảm chức năng thận nghiêm trọng [4]. Nếu người bệnh tiếp tục uống nhiều nước hoặc được truyền dịch không đúng chỉ định, tình trạng quá tải dịch sẽ làm chức năng thận suy sụp nhanh hơn [4].

Bằng chứng nghiên cứu về điều trị quá tải dịch và suy giảm chức năng cơ quan

Mối liên quan hai chiều giữa tim và thận đã tạo nên hội chứng tim - thận (cardio-renal syndrome), nơi suy tim gây tổn thương thận cấp và ngược lại, bệnh thận mạn làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch [3]. Tỷ lệ bệnh thận mạn tính đồng mắc ở bệnh nhân suy tim mạn tính ở mức rất cao do hai bệnh lý này cùng chia sẻ các yếu tố nguy cơ nền như tăng huyết áp động mạch, đái tháo đường và xơ vữa động mạch [2]. Sự tồn tại của bệnh thận mạn tính ở bệnh nhân suy tim làm giảm sút nghiêm trọng tiên lượng sống sót [5].

Việc kiểm soát tình trạng ứ nước bằng thuốc lợi tiểu thường gặp trở ngại lớn do hiện tượng kháng thuốc lợi tiểu và các tác dụng phụ đi kèm [1], [2]. Để giải quyết tình trạng quá tải thể tích khi thuốc lợi tiểu quai không còn hiệu quả, các phương pháp loại bỏ dịch ngoài cơ thể được áp dụng [5], [2].

Theo các hướng dẫn điều trị, siêu lọc tĩnh mạch cô lập (isolated Ultrafiltration) được chỉ định cho những bệnh nhân sung huyết kháng trị không đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường [2]. Một tổng quan hệ thống từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng cho thấy siêu lọc so với dùng furosemide đường tĩnh mạch mang lại lợi ích rõ rệt trong việc giảm trọng lượng cơ thể và giảm tỷ lệ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim mất bù có kèm bệnh thận mạn [2].

Bên cạnh đó, lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) cũng được chứng minh là phương pháp rút dịch và đào thải natri hiệu quả ở bệnh nhân ứ dịch [2]. Phương pháp này giúp rút ngắn số ngày nằm viện, giảm trọng lượng dư thừa do phù và cải thiện phân suất tống máu thất trái (LVEF) ở bệnh nhân suy tim kháng trị [2]. Việc rút dịch liên tục qua màng bụng giúp giảm nguy cơ tụt huyết áp đột ngột và bảo tồn chức năng thận còn lại tốt hơn so với siêu lọc ngắt quãng [2].

Có phải mọi bệnh nhân tim mạch đều phải siết chặt lượng nước uống?

Trước đây, hạn chế nạp dịch từng là nguyên tắc cốt lõi trong phác đồ quản lý suy tim mạn tính [6]. Bệnh nhân thường được khuyến cáo không nên uống quá 1,5 lít nước mỗi ngày để phòng tránh ứ dịch [7]. Tuy nhiên, các bằng chứng khoa học mới đây đang đặt ra những góc nhìn thận trọng hơn về việc áp dụng máy móc việc kiêng nước cho tất cả mọi đối tượng.

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhãn mở, đa trung tâm công bố năm 2025 đã so sánh hiệu quả giữa việc uống nước tự do theo nhu cầu và việc hạn chế dịch nạp (dưới 1.500 ml/ngày) trên 504 bệnh nhân suy tim mạn tính điều trị ngoại trú, trong đó có 67,3% là nam giới [7].

Sau 3 tháng theo dõi, chỉ số tình trạng sức khỏe theo thang điểm KCCQ-OSS ở nhóm uống nước tự do đạt 74,0 điểm so với 72,2 điểm ở nhóm hạn chế dịch, với mức chênh lệch trung bình sau hiệu chỉnh là 2,17 điểm (khoảng tin cậy 95%: -0,06 đến 4,39; P = 0,06) [7]. Kết quả này cho thấy việc hạn chế dịch không đem lại sự vượt trội về cải thiện sức khỏe chung [7]. Ngược lại, nhóm bị hạn chế uống nước phải trải qua mức độ căng thẳng do khát (thirst distress) cao hơn rõ rệt, trong khi tỷ lệ biến cố an toàn không có sự khác biệt giữa hai nhóm [7].

Kết quả thử nghiệm này cho thấy đối với những bệnh nhân suy tim ổn định, không có dấu hiệu ứ dịch cấp tính, việc siết chặt lượng nước một cách cực đoan có thể làm giảm chất lượng cuộc sống mà không mang lại thêm lợi ích rõ ràng [7]. Do đó, việc can thiệp lượng dịch đưa vào cơ thể đòi hỏi phải được cá nhân hóa chặt chẽ theo từng giai đoạn bệnh, thay vì áp dụng một công thức cứng nhắc cho toàn bộ người bệnh [1].

5 nhóm người cần cẩn trọng tối đa với lượng nước uống mỗi ngày

Dựa trên các nghiên cứu về huyết động và chuyển hóa dịch, các chuyên gia cảnh báo 5 nhóm người sau đây tuyệt đối không được tự ý uống quá nhiều nước:

  1. Bệnh nhân suy tim nặng (giai đoạn tiến triển hoặc mất bù): Ở những bệnh nhân suy tim độ III hoặc độ IV theo phân loại NYHA, cơ tim không đủ khả năng bơm máu hiệu quả [8]. Nạp lượng dịch lớn sẽ làm tăng tiền gánh, gây giãn buồng tim, thúc đẩy tăng áp tĩnh mạch và dịch thoát mạch vào phế nang gây phù phổi cấp [1], [4].

  2. Bệnh nhân suy thận mạn tiến triển và bệnh nhân chạy thận nhân tạo: Những người mắc bệnh thận mạn giai đoạn 5 hoặc đang lọc máu chu kỳ có mức lọc cầu thận giảm sút nghiêm trọng, hầu như không còn khả năng tự đào thải nước qua đường tiểu [8]. Lượng nước dư thừa nạp vào sẽ tích tụ trong mô kẽ, gây phù nề toàn thân, tăng huyết áp ác tính và quá tải thể tích tuần hoàn [1], [2].

  3. Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng: Xơ gan giai đoạn mất bù kèm theo tràn dịch màng bụng (cổ trướng) thường đi liền với sự rối loạn áp lực keo huyết tương và giãn mạch tạng [8]. Uống nhiều nước sẽ không giúp thải độc gan mà ngược lại làm tăng nhanh thể tích dịch cổ trướng, gây chèn ép ổ bụng và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu pha loãng.

  4. Bệnh nhân mắc hội chứng tim - thận hoặc bệnh thận do sung huyết: Ở những người vừa có bệnh tim vừa có bệnh thận, sự tương tác bệnh lý làm suy giảm nghiêm trọng khả năng tự điều hòa [1], [3]. Việc lầm tưởng người bệnh bị thiếu nước do niêm mạc khô rồi bổ sung dịch ồ ạt có thể gây ra suy thận cấp do tăng áp lực sung huyết tĩnh mạch thận [4].

  5. Người cao tuổi mắc bệnh mạn tính đang điều trị nhiều loại thuốc: Nhóm bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên có chức năng tim, thận suy giảm sinh lý theo tuổi tác và thường mắc phối hợp nhiều bệnh nền [8]. Những đối tượng này rất dễ rơi vào tình trạng quá tải dịch nhưng lại khó nhận biết qua các triệu chứng lâm sàng ban đầu [4].

Tình huống khó xử khi uống thuốc ở người cao tuổi và những hiểu lầm phổ biến

Một vấn đề lâm sàng nghiêm trọng nhưng ít được chú ý là sự xung đột giữa hướng dẫn uống thuốc và chế độ hạn chế dịch ở người cao tuổi. Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2023 thực hiện trên cơ sở dữ liệu bảo hiểm y tế lớn (JMDC) tại Nhật Bản đã khảo sát 5.968 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên (47,7% là nam giới) [8].

Nghiên cứu phát hiện có 320 bệnh nhân (chiếm 5,4%) mắc các bệnh lý cần hạn chế nước nghiêm ngặt – bao gồm suy tim NYHA III/IV (2,8%, n = 170), xơ gan cổ trướng (0,7%, n = 40), hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 5 bao gồm cả người chạy thận (1,9%, n = 113) – lại được kê đơn những loại thuốc có tờ hướng dẫn sử dụng ghi rõ "cần uống với thật nhiều nước", chẳng hạn như các thuốc phòng ngừa loét dạ dày [8]. Trong số 29 loại thuốc trên thị trường có khuyến cáo uống nhiều nước, có 15 loại thuốc đã được chỉ định cho những người cao tuổi đang thuộc diện phải hạn chế dịch này [8]. Tình trạng này khiến người bệnh rơi vào thế tiến thoái lưỡng nan: nếu uống nhiều nước theo tờ rơi thì nguy cơ bùng phát suy tim phù nề, còn nếu hạn chế nước thì lo ngại tác dụng phụ của thuốc tại đường tiêu hóa [8].

Một hiểu lầm phổ biến khác là cho rằng khi miệng khô, khát nước thì chắc chắn cơ thể đang thiếu nước. Thực tế lâm sàng ghi nhận trường hợp bệnh nhân nam 68 tuổi có tiền sử suy tim, tăng áp động mạch phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện vì huyết khối tĩnh mạch sâu và tổn thương thận cấp (creatinine tăng lên 1,3 mg/dL từ mức nền 0,9 mg/dL) [4]. Khi khám lúc nhập viện, huyết áp bệnh nhân là 135/85 mmHg, khám tim không thấy bất thường, phổi có ran rít do bệnh phổi nền, chi dưới một bên sưng đỏ do huyết khối nhưng chi còn lại không phù, niêm mạc miệng và lưng lưỡi đều khô [4]. Do dấu hiệu khám ban đầu không thấy thừa dịch rõ rệt và niêm mạc khô, các bác sĩ đã đánh giá nhầm là suy thận cấp trước thận do thiếu dịch và chỉ định bù dịch [4]. Kết quả là đến ngày thứ ba, chức năng thận suy sụp nặng hơn, bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu ứ dịch và triệu chứng suy tim ồ ạt, buộc phải chuyển sang tiêm tĩnh mạch furosemide để rút dịch khẩn cấp [4].

Hướng dẫn thực hành: Kiểm soát dịch vào - ra an toàn và hiệu quả

Đối với những người thuộc nhóm nguy cơ cao, kiểm soát thể tích dịch nạp vào mỗi ngày là chìa khóa then chốt để ngăn ngừa biến chứng:

  • Tính toán toàn bộ các nguồn dịch: Lượng chất lỏng nạp vào không chỉ là nước lọc uống trực tiếp mà bao gồm cả nước canh, súp, sữa, nước ép hoa quả và cả lượng nước dùng để uống thuốc mỗi ngày. Người bệnh cần đong lượng nước bằng bình có chia vạch để kiểm soát chính xác.
  • Hạn chế nghiêm ngặt lượng muối (natri): Lượng muối ăn vào quyết định mức độ giữ nước của cơ thể. Hạn chế natri kết hợp dùng thuốc lợi tiểu hợp lý là chiến lược cơ bản để giảm bớt gánh nặng sung huyết tuần hoàn [1]. Giảm ăn mặn cũng giúp làm giảm cảm giác khát nước tự nhiên.
  • Cân cân nặng mỗi ngày vào một thời điểm cố định: Bệnh nhân suy tim và suy thận nên bước lên cân vào mỗi buổi sáng, sau khi đi tiểu và trước khi ăn sáng. Nếu cân nặng tăng đột ngột từ 1,5 đến 2 kg chỉ trong vòng 2-3 ngày, đó là dấu hiệu sớm của ứ dịch trong cơ thể, chưa hẳn là tăng mỡ hay tăng cơ.
  • Trao đổi với bác sĩ khi uống thuốc: Người bệnh trên 75 tuổi có bệnh tim mạch, suy thận hoặc xơ gan cần thông báo cho bác sĩ điều trị về tất cả các loại thuốc đang dùng [8]. Không tự ý uống cả cốc nước đầy cho mỗi lần uống thuốc nếu đang trong giai đoạn bị chỉ định hạn chế dịch.
  • Không tự ý truyền dịch tại nhà: Cảm giác mệt mỏi, khô miệng ở người có bệnh tim hoặc thận có thể là hệ quả của sung huyết tĩnh mạch thận chứ không phải do thiếu nước [4]. Việc tự ý gọi dịch vụ truyền dịch bổ sung có thể dẫn đến quá tải thể tích và suy hô hấp cấp tính.

Nước là yếu tố thiết yếu duy trì sự sống, nhưng việc dung nạp nước cần phải phù hợp với khả năng xử lý của cơ thể. Uống nước một cách khoa học, lắng nghe tín hiệu cơ thể và tuân thủ chặt chẽ chỉ định điều trị của bác sĩ chuyên khoa là cách tốt nhất để bảo vệ sức khỏe tim mạch và thận.