Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng phổ biến, thường được xử trí đơn giản bằng việc bổ sung viên sắt qua đường uống hoặc tăng cường thực phẩm giàu vi chất. Tuy nhiên, không ít trường hợp người bệnh uống thuốc kéo dài nhiều tháng, thậm chí đổi nhiều loại thuốc bổ máu nhưng các chỉ số hồng cầu vẫn không tăng. Tình trạng thiếu máu trơ, kéo dài dai dẳng không rõ nguyên nhân này rất có thể là tín hiệu cảnh báo của một bệnh lý tự miễn tiềm ẩn tại đường tiêu hóa mang tên bệnh celiac.
Giải pháp căn cốt cho tình trạng này không nằm ở việc tăng thêm liều lượng sắt nạp vào cơ thể, mà bắt buộc phải loại bỏ hoàn toàn gluten khỏi khẩu phần ăn hằng ngày. Chế độ ăn không gluten giúp niêm mạc ruột non ngừng phản ứng viêm tự miễn, tạo điều kiện cho các cấu trúc nhung mao bị teo phục hồi trở lại, từ đó tái thiết lập khả năng hấp thu sắt và các dưỡng chất thiết yếu một cách tự nhiên.
Mối liên hệ giữa tổn thương nhung mao ruột và thiếu máu trơ
Celiac là một rối loạn tự miễn dịch ở đường tiêu hóa xảy ra ở những cá nhân có khuynh hướng di truyền [1]. Bệnh kích hoạt khi cơ thể tiếp xúc với gluten - một loại protein dự trữ có trong lúa mì, lúa mạch đen và lúa mạch [1]. Khi người mắc bệnh ăn các thực phẩm chứa gluten, hệ miễn dịch sẽ tấn công nhầm vào chính các mô khỏe mạnh, gây ra tình trạng viêm mãn tính ở niêm mạc ruột non [1]. Quá trình viêm kéo dài này dẫn đến hiện tượng teo các nhung mao ruột và suy giảm khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng [1].
Về mặt giải phẫu tiêu hóa, tá tràng và phần đầu hỗng tràng là những vị trí hấp thu sắt quan trọng bậc nhất của cơ thể. Bệnh celiac là rối loạn miễn dịch tập trung chủ yếu ở niêm mạc đoạn gần của ruột non, làm suy giảm diện tích bề mặt hấp thu của tá tràng [2]. Hậu quả là quá trình tiếp nhận sắt tại niêm mạc tá tràng bị suy giảm rõ rệt [2]. Bên cạnh đó, tình trạng giảm biểu hiện của các protein điều hòa then chốt trong hấp thu sắt cũng được ghi nhận ở bệnh nhân celiac [2].
Ngoài tổn thương niêm mạc ruột cản trở hấp thu, tình trạng mất máu tiềm ẩn cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân celiac do biến chứng viêm loét hoặc bệnh lý ác tính ở ruột non như u lympho, hoặc do các tổn thương phối hợp tại dạ dày và đại tràng [2]. Đôi khi, hiện tượng tan máu qua trung gian miễn dịch hiếm gặp gây thất thoát sắt qua nước tiểu, hoặc thiếu máu nguyên bào sắt cũng có thể góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu [2]. Vì diện tích hấp thu bị phá hủy, dù người bệnh có uống bao nhiêu vi chất bổ sung thì tá tràng cũng không thể đưa sắt vào tuần hoàn máu.
Nghiên cứu lâm sàng: Hiệu quả của chế độ ăn loại bỏ gluten
Nhiều nghiên cứu y khoa đã chứng minh việc kiêng triệt để gluten mang lại hiệu quả vượt trội trong việc hồi phục chỉ số máu ở nhóm bệnh nhân kháng điều trị với sắt uống thông thường.
Tại Ấn Độ, một nghiên cứu thực hiện từ tháng 4/1998 đến tháng 3/2000 trên 19 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt trơ đã phát hiện 11 người mắc bệnh celiac thông qua mô bệnh học và huyết thanh [3]. Đáng chú ý, trong 11 ca này có 4 người bất thường xét nghiệm D-xylose và 3 người kém hấp thu chất béo [3]. Sau khi được áp dụng chế độ ăn không chứa gluten, toàn bộ 11 bệnh nhân đều có đáp ứng tích cực với sự cải thiện rõ rệt của các chỉ số huyết học [3].
Năm 2001, một nghiên cứu theo dõi tiến cứu trên 190 bệnh nhân trưởng thành bị thiếu máu thiếu sắt đã tầm soát celiac bằng sinh thiết tá tràng [4]. Kết quả chẩn đoán 26 bệnh nhân mắc celiac (gồm 24 nữ và 2 nam) [4]. Những người mới được chẩn đoán này được yêu cầu tuân thủ chế độ ăn hoàn toàn không chứa gluten mà không dùng thêm bất kỳ viên sắt bổ sung nào [4]. Sau 6 tháng, 14 trên 18 bệnh nhân nữ (chiếm 77,8%) đã hồi phục khỏi tình trạng thiếu máu, dù mới có 27,8% (5/18 người) đảo ngược được tình trạng thiếu sắt [4]. Đến mốc 12 tháng, 94,4% số bệnh nhân đã khỏi thiếu máu và 50% phục hồi dự trữ sắt [4]. Sau 24 tháng theo dõi, chỉ còn đúng 1 bệnh nhân chưa khỏi thiếu máu, và có 55,5% đảo ngược tình trạng thiếu sắt [4]. Các nhà khoa học ghi nhận mối tương quan nghịch rõ rệt (r = -0,7141, p = 0,0003) giữa mức tăng nồng độ hemoglobin và mức giảm điểm tổn thương mô học của viêm tá tràng [4]. Điều này khẳng định việc hồi phục máu diễn ra song hành cùng tiến trình bình thường hóa niêm mạc ruột [4].
Một báo cáo năm 2011 theo dõi tiến cứu 98 bệnh nhân thiếu máu kháng trị (độ tuổi trung bình 54, 84% là nữ) tuân thủ chế độ ăn không gluten với thời gian trung bình 3,6 năm [5]. Khảo sát ghi nhận 5% dương tính kháng thể kháng tTG-2, 68% mang alen HLA-DQ2 hoặc DQ8 [5]. Về mô học, 13% có teo nhung mao (Marsh III), 13% có tổn thương viêm (Marsh I hoặc II), và 74% (72 bệnh nhân) không có biến đổi mô học tá tràng [5]. Đáng kinh ngạc là tỷ lệ đáp ứng tích cực, duy trì sự thuyên giảm thiếu máu đạt tới 92% đối tượng nghiên cứu [5]. Kết quả này chỉ ra rằng không dung nạp gluten kể cả khi chưa có tổn thương mô học ruột non vẫn đóng vai trò lớn gây thiếu máu trơ [5].
Đến năm 2012, một nghiên cứu khác trên 84 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân ghi nhận 6 trường hợp (chiếm 7,14%) có xét nghiệm huyết thanh và mô bệnh học tá tràng khẳng định mắc celiac [6]. Trong đó, 85,7% (6/7 ca tính cả một ca sinh thiết bình thường nhưng huyết thanh dương tính) là phụ nữ tiền mãn kinh với độ tuổi trung bình 37,5 [6]. Sau 6 tháng kiêng gluten hoàn toàn, nồng độ hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân này đã tăng ấn tượng từ 10,3 ± 0,64 g/dl lên 12,97 ± 1,48 g/dl (p = 0,002) [6].
Nghiên cứu ca bệnh công bố năm 2003 cũng ghi nhận một bệnh nhân nam thiếu niên mắc đái tháo đường phụ thuộc insulin bị thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với sắt uống [7]. Nhờ xét nghiệm kháng thể kháng nội mạc tử cung (anti-endomysial) và sinh thiết ruột non, bệnh nhân được chẩn đoán mắc celiac [7]. Ngay sau khi thiết lập chế độ ăn không gluten, tình trạng thiếu máu của bệnh nhân đã được điều chỉnh thành công [7].
Hiểu lầm thường gặp: Phải đau bụng tiêu chảy mới mắc celiac?
Nhiều người thường cho rằng bệnh về đường ruột thì bắt buộc phải có biểu hiện tiêu hóa dữ dội như tiêu chảy kéo dài, đau bụng quặn thắt hay sụt cân nghiêm trọng [1]. Trên thực tế lâm sàng, phần lớn các trường hợp mắc bệnh celiac lại được chẩn đoán khi bệnh nhân đi khám vì các biểu hiện ngoài ruột chứ không phải triệu chứng đường ruột điển hình [1].
Các biểu hiện ngoài đường ruột phổ biến của celiac bao gồm thiếu máu thiếu sắt, giảm mật độ khoáng xương và bệnh lý thần kinh [1]. Trong nhiều trường hợp, thiếu máu thiếu sắt chính là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên và duy nhất khiến người bệnh tìm đến bệnh viện, hoàn toàn không kèm theo tiêu chảy hay sụt cân [7, 8]. Thậm chí ở những phụ nữ còn trong độ tuổi hành kinh, các bác sĩ rất dễ quy kết thiếu máu là do kinh nguyệt mà bỏ sót nguyên nhân celiac tiềm ẩn bên dưới [6].
Bên cạnh đó, viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis) là một tổn thương da đặc trưng, mang tính chất chỉ điểm của bệnh celiac [1]. Sự hiện diện của các triệu chứng ngoài ruột cảnh báo chúng ta không nên loại trừ celiac chỉ vì đường tiêu hóa có vẻ "bình thường".
Những trường hợp cần đặc biệt thận trọng khi điều trị
Việc chẩn đoán bệnh celiac đòi hỏi quy trình xét nghiệm nghiêm ngặt gồm kiểm tra kháng thể huyết thanh (như anti-transglutaminase mô tTG, kháng thể kháng nội mạc tử cung) và xác nhận bằng sinh thiết ruột non cho thấy hình ảnh teo nhung mao đặc trưng [4, 5]. Sự hiện diện của các alen kháng nguyên bạch cầu người HLA-DQ2, DQ8 hoặc cả hai là điều kiện thiết yếu để bệnh celiac phát triển và là xét nghiệm di truyền hữu ích trong một số trường hợp nhất định [1].
Tuy nhiên, không phải mọi ca thiếu máu trơ không đáp ứng điều trị đều do celiac. Điển hình, một báo cáo y khoa năm 2023 về bệnh nhân nam vị thành niên bị mệt mỏi, sụt cân và thiếu máu thiếu sắt trơ với cả viên sắt bổ sung lẫn chế độ ăn không gluten [8]. Khi tiến hành nội soi, các bác sĩ phát hiện bệnh nhân mắc bệnh viêm dạ dày collagen (collagenous gastritis) [8]. Do đó, bệnh nhân thiếu máu kháng trị có tiền sử gia đình mắc các bệnh tự miễn cần được khám chuyên khoa tiêu hóa nhi hoặc tiêu hóa tổng quát để đánh giá phân biệt giữa bệnh celiac và viêm dạ dày collagen [8].
Ngoài ra, số liệu lâm sàng cho thấy có khoảng 5% bệnh nhân celiac trơ với chế độ ăn không chứa gluten [1]. Những người này cần được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để đánh giá lại chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị tích cực bằng thuốc ức chế miễn dịch và corticosteroid [1]. Bệnh nhân có bệnh nền như đái tháo đường phụ thuộc insulin cũng cần được theo dõi sát sao, bởi mối liên quan giữa celiac và dạng đái tháo đường này đã được khẳng định trong y văn [7].
Cách áp dụng chế độ ăn không gluten giúp tái tạo nhung mao
Loại bỏ gluten là biện pháp điều trị y khoa duy nhất và bắt buộc để kiểm soát bệnh celiac [1]. Khi áp dụng chế độ ăn này vào đời sống hàng ngày, người bệnh cần lưu ý:
Thứ nhất, loại bỏ hoàn toàn các loại ngũ cốc chứa gluten gồm lúa mì, lúa mạch đen và lúa mạch [1]. Cần thay thế bằng các nguồn tinh bột tự nhiên an toàn như gạo, ngô, khoai lang, sắn hoặc các loại hạt không chứa gluten.
Thứ hai, giáo dục về chế độ ăn phải tập trung vào việc đọc kỹ nhãn thực phẩm để phát hiện nguồn gluten ẩn nấp [1]. Gluten thường xuất hiện dưới dạng chất làm đặc, phụ gia, mạch nha hoặc chất ổn định trong các thực phẩm chế biến sẵn, nước sốt, đồ hộp và bánh kẹo.
Thứ ba, cẩn trọng khi đi mua sắm, chuẩn bị bữa ăn cân bằng, khi đi ăn ngoài hàng quán hoặc ăn uống trong các chuyến du lịch để tránh tình trạng nhiễm chéo gluten từ dụng cụ nấu nướng [1]. Bếp ăn gia đình cần có khu vực chế biến riêng cho người bệnh celiac.
Tình trạng thiếu máu thiếu sắt dai dẳng, không đáp ứng với thuốc uống là một bài toán lâm sàng cần tiếp cận đa chiều. Việc chủ động tầm soát celiac và kiên trì tuân thủ chế độ ăn loại bỏ hoàn toàn gluten chính là chìa khóa then chốt giúp tái tạo niêm mạc nhung mao tá tràng, mở đường cho cơ thể tự chữa lành và phục hồi nguồn vi chất bền vững. Người bệnh tuyệt đối không tự ý áp dụng chế độ ăn kiêng khắt khe mà cần thăm khám chuyên khoa tiêu hóa để có chẩn đoán chính xác trước khi can thiệp.
