Nhiều người bệnh Crohn thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, xanh xao, tê bì chân tay dù duy trì chế độ ăn uống bồi bổ rất đầy đủ. Khi đi khám, bác sĩ kết luận cơ thể thiếu máu nặng do thiếu vitamin B12 trầm trọng. Vấn đề không nằm ở lượng thức ăn nạp vào, mà nằm ở vị trí tổn thương đặc thù của căn bệnh này: đoạn cuối hồi tràng.
Câu trả lời ngắn gọn là: Đoạn cuối hồi tràng chính là "cánh cửa" duy nhất trong toàn bộ hệ tiêu hóa có các thụ thể tiếp nhận phức hợp vitamin B12 gắn với yếu tố nội tại. Khi bệnh Crohn tấn công gây viêm loét mạn tính hoặc người bệnh phải cắt bỏ đoạn ruột này qua phẫu thuật, cơ thể hoàn toàn mất đi cấu trúc giải phẫu để tự thu nạp vitamin B12 [1].
"Trạm thu phí" duy nhất của vitamin B12 tại ruột non
Để hiểu vì sao bệnh nhân Crohn không hấp thu được vitamin B12, cần nhìn vào đường đi đặc biệt của vi chất này trong ống tiêu hóa. Khi thức ăn chứa vitamin B12 đi vào dạ dày, vi chất được giải phóng và liên kết với một loại protein do tế bào thành dạ dày tiết ra, gọi là yếu tố nội tại (intrinsic factor).
Phức hợp B12 - yếu tố nội tại này di chuyển an toàn qua dạ dày, tá tràng và hỗng tràng mà không bị tiêu hóa hay hấp thu tại các cơ quan trên. Phức hợp chỉ được thu nhận duy nhất tại đoạn cuối của ruột non, tức hồi tràng xa [1, 8]. Tại đây, các tế bào biểu mô niêm mạc ruột mang thụ thể chuyên biệt sẽ nhận diện phức hợp này để đưa B12 qua màng tế bào vào máu [1]. Nếu thiếu đoạn ruột này, hoặc bề mặt tiếp nhận bị hỏng, vitamin B12 sẽ trôi qua đại tràng và bị đào thải ra ngoài.
Tổn thương giải phẫu làm tắc nghẽn hấp thu thế nào?
Bệnh Crohn là một dạng bệnh viêm ruột mạn tính (IBD), đặc trưng bởi tình trạng viêm xuyên thành ruột có thể xuất hiện rải rác nhưng thường gặp nhất là ở đoạn cuối hồi tràng [2]. Quá trình viêm mạn tính này trực tiếp phá hủy cấu trúc vi thể của niêm mạc ruột [1].
Các ổ loét sâu và tình trạng sưng phù làm xáo trộn lớp tế bào biểu mô, làm suy giảm chức năng hoặc phá hủy hoàn toàn các thụ thể cần thiết để bắt giữ phức hợp vitamin B12 - yếu tố nội tại [1]. Hơn nữa, việc tổn thương và loét bề mặt làm thu hẹp nghiêm trọng diện tích hấp thu hiệu dụng [1]. Do đó, ngay cả khi người bệnh chưa từng trải qua phẫu thuật cắt ruột, tình trạng viêm loét tại chỗ vẫn đủ sức làm triệt tiêu khả năng hấp thu vi chất dinh dưỡng này [1].
Bên cạnh đó, môi trường đường ruột bị biến đổi ở bệnh nhân Crohn thường kèm theo loạn khuẩn và sự phát triển quá mức của vi khuẩn [1]. Một số chủng vi khuẩn đường ruột có khả năng cạnh tranh hoặc làm cạn kiệt lượng cobalamin trong lòng ruột trước khi cơ thể kịp hấp thu [1]. Việc điều trị kéo dài bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticosteroid cũng có thể làm thay đổi tính thấm của ruột, gián tiếp cản trở việc hấp thu dinh dưỡng [1].
Bằng chứng khoa học: Mối liên hệ giữa tổn thương hồi tràng và thiếu hụt B12
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã phân tích rõ mức độ sụt giảm B12 ở bệnh nhân Crohn dựa trên mức độ hoạt động và phạm vi tổn thương của bệnh.
Một nghiên cứu công bố năm 2022 thực hiện so sánh 103 bệnh nhân Crohn với nhóm chứng gồm 114 người khỏe mạnh [2]. Kết quả cho thấy nồng độ vitamin B12 huyết thanh ở nhóm Crohn thấp hơn rõ rệt, chỉ đạt 161,9 ± 63,2 pg/mL so với 321,7 ± 126,3 pg/mL ở nhóm đối chứng khỏe mạnh [2]. Phân tích sâu hơn trong nội bộ nhóm bệnh nhân cho thấy nồng độ B12 giảm đặc biệt nghiêm trọng ở nhóm có mức độ hoạt động bệnh trung bình và nhóm L1 có tổn thương khu trú tại đoạn cuối hoặc vùng xa của hồi tràng [2].
Các trường hợp tổn thương lan tỏa cũng để lại hậu quả lâm sàng nghiêm trọng. Một báo cáo năm 1989 ghi nhận trường hợp bệnh nhân nam 40 tuổi từng phẫu thuật cắt hồi tràng (10 cm) và đại tràng lên do bệnh Crohn [3]. Sau 6 năm, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng mệt mỏi, dị cảm, run rẩy và thiếu máu hồng cầu to rõ rệt (huyết sắc tố chỉ còn 10,1 g/dl, MCV tăng vọt lên 131,4 fl) [3]. Nội soi và X-quang phát hiện hình ảnh "đá cuội" lan tỏa dọc ruột non từ miệng nối đến hành tá tràng; xét nghiệm Schilling xác nhận tình trạng kém hấp thu vitamin B12 [3]. Bệnh nhân chỉ hồi phục hoàn toàn sau khi được tiêm bổ sung vitamin B12 liều 1.000 microgam/ngày [3].
Chiều dài đoạn ruột bị cắt bỏ ảnh hưởng ra sao?
Đối với những bệnh nhân buộc phải can thiệp ngoại khoa để cắt bỏ đoạn ruột bị viêm xơ hóa, chiều dài đoạn hồi tràng bị mất là yếu tố quan trọng quyết định nguy cơ thiếu B12.
Nghiên cứu năm 2006 trên 56 bệnh nhân cắt hồi tràng do bệnh Crohn cho thấy: những người cắt dưới 20 cm hồi tràng (14 người) không có kết quả nghiệm pháp Schilling bất thường, nghĩa là không bị rối loạn hấp thu [4]. Ngược lại, ở nhóm cắt trên 20 cm (42 người), có 52% số ca cho kết quả Schilling bất thường, dẫn đến nguy cơ cao thiếu hụt B12 [4].
Nghiên cứu năm 1995 theo dõi 82 bệnh nhân Crohn trải qua phẫu thuật nối hồi tràng - trực tràng (tương đương 605 năm theo dõi tổng cộng) chỉ ra rằng việc cắt bỏ hơn 60 cm hồi tràng chắc chắn dẫn đến suy giảm hấp thu vitamin B12 vĩnh viễn [5]. Thậm chí ở nhóm cắt dưới 60 cm, có 53% bệnh nhân kém hấp thu, và ngay cả nhóm cắt từ 10 cm trở xuống cũng có 38% gặp tình trạng này [5]. Nghiên cứu năm 1978 trên 136 bệnh nhân Crohn cũng chỉ ra mối tương quan phi tuyến rất chặt chẽ giữa chiều dài đoạn hồi tràng bị cắt và kết quả nghiệm pháp Schilling, đồng thời khả năng hấp thu B12 không hề cải thiện theo thời gian sau mổ, chứng minh ruột non không có cơ chế bù trừ tự nhiên cho sự mất mát này [6].
Nghiên cứu năm 1996 về tạo hình bàng quang bằng ruột cũng củng cố rằng việc mất đi mốc 50 cm đoạn cuối hồi tràng là ngưỡng tới hạn dẫn đến suy giảm hấp thu vitamin B12 [7].
Giới hạn của bằng chứng và những hiểu lầm thường gặp
Mặc dù vai trò của hồi tràng đối với vitamin B12 đã được chứng minh rất rõ, các nghiên cứu cũng chỉ ra giới hạn trong việc dự đoán tình trạng bệnh chỉ dựa trên chiều dài giải phẫu [5]. Ở nhóm bệnh nhân cắt dưới 60 cm, chiều dài đoạn ruột bị cắt không tương quan tỷ lệ thuận với mức độ kém hấp thu [5]. Kết quả nghiệm pháp Schilling trên cùng một bệnh nhân có thể dao động giữa bình thường và bệnh lý theo thời gian, khiến việc tiên lượng dựa trên chiều dài ruột còn lại là chưa đủ [5].
Một hiểu lầm phổ biến là người bệnh nghĩ rằng vi khuẩn ở đại tràng có thể sản sinh vitamin B12 bù đắp, hoặc chỉ cần tăng cường ăn thịt đỏ, trứng, sữa là sẽ bù lại được. Nghiên cứu năm 1989 đã chỉ ra rằng vi khuẩn đại tràng và quá trình chuyển hóa nội sinh không đóng góp đáng kể vào nồng độ các chất tương tự B12 trong huyết thanh [8]. Nếu "cánh cửa" thụ thể ở hồi tràng đã bị hỏng hoặc bị cắt bỏ, thức ăn giàu dinh dưỡng đến mấy cũng không thể chuyển hóa thành vitamin B12 trong máu [1].
Nhóm đối tượng cần đặc biệt thận trọng
- Người bệnh Crohn có tổn thương xác định ở đoạn cuối hồi tràng (phân nhóm L1 theo giải phẫu), ngay cả khi chưa phẫu thuật [2].
- Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt đoạn cuối hồi tràng với chiều dài từ 20 cm trở lên [4], đặc biệt là nhóm cắt trên 50-60 cm [4, 5].
- Người đang điều trị kéo dài bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticosteroid [1].
- Người có các triệu chứng thần kinh không rõ nguyên nhân như tê bì đầu chi, run rẩy, rối loạn cảm giác kết hợp với mệt mỏi, xanh xao [3].
Tình trạng thiếu hụt vitamin B12 kéo dài không chỉ gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ mà còn là yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến huyết khối và các biến chứng mạch máu nguy hiểm [2].
Cách khắc phục và áp dụng trong thực tế
Vì cơ chế hấp thu chủ động qua thụ thể hồi tràng bị tê liệt, người bệnh Crohn tổn thương hồi tràng không thể trông chờ vào đường ăn uống thông thường:
- Theo dõi định kỳ: Bệnh nhân Crohn cần được theo dõi nồng độ vitamin B12, folate và chỉ số huyết học định kỳ để phát hiện sớm tình trạng thiếu hụt trước khi xảy ra biến chứng thần kinh hoặc thiếu máu nặng [2].
- Bổ sung ngoài đường tiêu hóa: Khi cơ chế hấp thu tại hồi tràng bị phá hủy hoàn toàn do cắt đoạn ruột dài hoặc viêm lan tỏa nặng, phương pháp bổ sung hiệu quả nhất là tiêm bắp vitamin B12 định kỳ dưới sự chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa [3].
- Xem xét điều trị thực nghiệm: Với các bệnh nhân đã cắt từ 20 cm đến 60 cm hồi tràng, bác sĩ có thể chỉ định làm nghiệm pháp Schilling hoặc điều trị thực nghiệm bổ sung ngay từ đầu nhằm ngăn chặn nguy cơ cạn kiệt dự trữ B12 của gan [4].
Bệnh Crohn đoạn cuối hồi tràng triệt tiêu khả năng tự hấp thu vitamin B12 do phá hủy thụ thể giải phẫu không thể thay thế. Người bệnh cần chủ động đi khám chuyên khoa tiêu hóa định kỳ, tuyệt đối không tự ý uống các loại bổ não hay thực phẩm chức năng khi chưa có phác đồ can thiệp phù hợp từ bác sĩ.
